1、颅内高压症1概述颅内占位病变或脑组织肿胀可使颅腔容积与内容物体积平衡失调引起的综合征。颅内高压症是神经外科常遇到的重要问题，病情发展快，危重，病理过程复杂，临床上不及时诊断和积极采取缓解颅内高压，病人往往因脑疝而死亡。2二 颅内压的调节1.1.正常颅内压正常颅内压:0.785-1.765kpa(80-180mmH:0.785-1.765kpa(80-180mmH2 2O)O)ICP ICP 1.95kpa(200mmH1.95kpa(200mmH2 2O)O)2.2.颅腔容积颅腔容积颅腔容积脑组织体积颅腔容积脑组织体积 脑血容量脑血容量 脑积液脑积液(1400mL)1250mL 75mL 75
2、mL(1400mL)1250mL 75mL 75mL 100%89%5.5%5.5%100%89%5.5%5.5%33.CSF3.CSF调节调节:ICP -CSFICP -CSF吸收吸收 -ICP-ICPICP -CSPICP -CSP吸收吸收 -ICP-ICP4.4.脑血流调节脑血流调节:脑血流量脑血流量=脑灌注压脑灌注压(CPP)/(CPP)/脑血管阻力脑血管阻力(CVR)(CVR)ICP-CPP-CBF ICP-CPP-CBF 血管扩张血管扩张 -血管阻力血管阻力 -保持保持CBFCBF衡定衡定ICP-CPP-CBFICP-CPP-CBF血管收缩血管收缩-血管阻力血管阻力 -保持保持CB
3、FCBF衡定衡定5.5.呼吸功能调节呼吸功能调节4三.病理生理(一)颅内容积代偿(8-10%)(二)颅内容积/压力曲线1.临界点2.顺应性/可塑性3.时间4.检测56(二)脑血流量调节代偿.脑血管自动调节反应(bayliss)(化学调节反应)ICP-CPP-CBF-脑缺氧-PCO2-脑血管扩张-CVR-CPP-CBF 维持脑血流量的衡定(1)PaCO2 40mmHg(5.3KPa)2mmHg(0.2KPa),CBF10%(2)P02 60mmHg(8KPa),CBF增加10%72.全身性血管加压反射(神经性调节反应)BP -全身周围血管收缩P -心搏出量R 深 -肺泡02-CO2充分交换 二慢
4、一高 于1902年Cushing作为观察颅内压的指标8四.病因1.脑体积增加(脑外伤.颅内炎症.脑缺血引起的的脑水肿)(1)血管源性脑水肿(2)细胞毒性水肿(3)间质性脑水肿(4)渗透压性脑水肿9、脑血容量增加(1)多种原因引起PCO2 或碳酸血症(2)颅内血管性疾病（AVM 动脉瘤）(3)下丘脑、鞍区和脑干手术(4)严重高血压10(1)交通性脑积水-CSF 吸收障碍或分泌过多 (2)阻塞性脑积水-CSF 循环受阻 、脑脊液增加114.颅内占位性病变(1)颅内血肿 (2)颅内肿瘤(3)脑脓肿(4)颅内寄生虫12五.分期(一)代偿期：1.病变初期 2.病变本身体积不超过8-10%代偿容积 3.临
5、床没有ICP 症状和体征 4.ICP正常1314（二）早期：.病变超过代偿容积，有脑血管自动调节和全身血管加压反应调节.ICP4.7KPa(35mmHg).CBF 维持正常2/3.逐渐出现ICP 症状 15(三)高峰期、病变发展较严重，脑血管自动调节丧失、ICP4.7-6.6KPa(35-50mmHg)、CBF5.33KPa、CBF为正常20%、深昏迷，瞳孔散大，生理反射消失17五.临床表现、头痛、头痛、呕吐、呕吐、视乳头水肿与视力障碍、视乳头水肿与视力障碍、意识障碍：谵妄、痴呆、朦胧、昏迷、意识障碍：谵妄、痴呆、朦胧、昏迷、生命体征改变：、生命体征改变：BP,P,RBP,P,R“二慢一高二慢
6、一高”、复视、复视、抽搐及去大脑强直、抽搐及去大脑强直18六.分型(一)急性颅内压增高1 1、发病急，、发病急，1-3 1-3 天多见脑外伤、脑出血天多见脑外伤、脑出血 2 2、症状和体征出现早、症状和体征出现早 3 3、生命体征改变明显、生命体征改变明显 4 4、无视乳头水肿、无视乳头水肿19(二)慢性颅内压增高、发病缓慢，脑瘤、脑脓肿、脑积水、发病缓慢，脑瘤、脑脓肿、脑积水 、症状和体征相对稳定、症状和体征相对稳定 、无明显生命体征改变、无明显生命体征改变、视乳头水肿、视乳头水肿20七.诊断对颅内压增高诊断，主要解决三个问题：（一）确定有无颅内压增高？（二）定位诊断主要根据体征和检查手段（
7、三）定性诊断主要根据检查手段综合分析21 检查手段、腰穿：、腰穿：1.1.KPaKPa、颅内压监护：、颅内压监护：ICP ICP 值范围：值范围：正正 常常 1.95KPa(15mmHg)1.95KPa(5.33KPa(40mmHg)5.33KPa(40mmHg)、X X片示骨缝分离，脑回压迹加深，蝶鞍扩大片示骨缝分离，脑回压迹加深，蝶鞍扩大22、脑电图：对颅内占位病变有一定价值、脑电图：对颅内占位病变有一定价值、脑血管造影：对诊断脑血管疾病有重要价值、脑血管造影：对诊断脑血管疾病有重要价值、脑室造影：诊断脑室内肿瘤、脑室造影：诊断脑室内肿瘤、CTCT、MRIMRI23八八.治疗原则治疗原则(
8、一一)病因治疗病因治疗l 脑外伤脑外伤 清除坏死脑组织、去骨瓣减压清除坏死脑组织、去骨瓣减压 清除颅内清除颅内 血肿血肿l 颅内肿瘤手术切除肿瘤颅内肿瘤手术切除肿瘤l 脑脓肿脓肿穿刺脑脓肿脓肿穿刺 l 脑积水脑室外引流或脑室内引流脑积水脑室外引流或脑室内引流l 脑寄生虫或肉芽肿病灶切除脑寄生虫或肉芽肿病灶切除24(二二)对症治疗对症治疗缩减脑体积缩减脑体积 (抗脑水肿抗脑水肿)(1)(1)限制液体入量：每日液体入量不超过限制液体入量：每日液体入量不超过1500-2000ml 1500-2000ml (2)(2)脱水剂：脱水剂：20%20%甘露醇、速尿、人体白旦白甘露醇、速尿、人体白旦白(3)(
9、3)地塞米松甲基强的松龙地塞米松甲基强的松龙25减少脑脊液量减少脑脊液量：（）（）CSF CSF 外引流：外引流：（）（）CSF CSF 分流术：分流术：阻塞性脑积水脑室脑池分流阻塞性脑积水脑室脑池分流 交通性脑积水脑室腹腔分流交通性脑积水脑室腹腔分流26、减少脑血流量：、减少脑血流量：（）冬眠低温疗法：减少脑耗氧量降低脑血（）冬眠低温疗法：减少脑耗氧量降低脑血流量和血压，以减轻脑体积流量和血压，以减轻脑体积（）过度换气：（）过度换气：PCO2 降低降低 血管收缩和脑血血管收缩和脑血容量减少容量减少（）巴比妥类药物：血管收缩，（）巴比妥类药物：血管收缩，Na-K 泵泵,抑抑制脑脊液生成制脑脊液
10、生成27第二节 脑 水 肿28一.概述脑水肿是脑组织对各种致病因素的一种反应,既过多的液体积聚在脑组织的细胞外间隙中和/或细胞内,引起脑容积的增大29二分类(一)血管源性水肿多见：脑肿瘤、脑外伤、炎性病变特点：1、病灶区毛细血管内皮细胞和星形细胞肿胀 2、血脑屏障破坏，紧密连接处开放，通透性增加 3、水肿区K、Na、Cl、蛋白含量接近血浆303132（二）细胞毒性水肿多见：脑缺血、脑缺氧、代谢紊乱特点：1、BBB完整，无血管损伤 2、细胞内水肿，细胞外间隙缩小 3、血肿液不含蛋白质，Na、Cl含量增高33（三）渗透压性水肿多见：水中毒、糖尿病酸中毒特点：1、BBB完整，细胞外间隙不扩大 2、水
11、肿液渗透压低，Na、K离子浓度低34（四）间质性水肿各型多混合存在，24-72h为高峰，持续3-4周多见：交通性脑积水、非交通性脑积水特点：1、脑室周围、白质水肿 2、室管膜上皮严重损伤 3、水肿液为CSF渗出3536三发病机理（一）能量代谢学说（二）氧自由基学说（三）钙离子学说（四）脑微循环学说37四诊断1 1、病史、病史2 2、临床表现：颅内高压症、临床表现：颅内高压症3 3、辅助检查：、辅助检查：CTCT和和MRIMRI38五治疗1、纠正引起脑水肿的全身因素、纠正引起脑水肿的全身因素2、限制液体入量、限制液体入量3、脱水、利尿、脱水、利尿4、糖皮质激素、糖皮质激素5、能量合剂、能量合剂6
12、、冬眠降温、冬眠降温7、自由基拮抗剂、自由基拮抗剂39第三节脑 疝40由于脑水肿、颅内压增高，使一部分脑组织从压力高处，经过颅内裂隙向压力低处推移，压迫脑干，发生一系列临床表现。是一种危及伤病员生命的综合症一、概述41脑疝是神经外科疾病发展过程最紧急脑疝是神经外科疾病发展过程最紧急的严重情况，因疝入的脑组织可直接压迫的严重情况，因疝入的脑组织可直接压迫脑的重要结构或生命中枢，如发现不及时脑的重要结构或生命中枢，如发现不及时或抢救不及时，可引起严重后果或死亡。或抢救不及时，可引起严重后果或死亡。因此，临床上一旦发现有脑疝体征，应急因此，临床上一旦发现有脑疝体征，应急诊处理。诊处理。42二病因、颅
13、内血肿、颅内血肿、颅内肿瘤、颅内肿瘤、脑脓肿、脑脓肿 ICP ICP 脑疝脑疝、脑积水、脑积水、各种原因脑水肿、各种原因脑水肿43三脑疝类型及表现、小脑幕裂孔疝（颞叶沟回疝）、小脑幕裂孔疝（颞叶沟回疝）、枕骨大孔疝（小脑扁桃体疝）、枕骨大孔疝（小脑扁桃体疝）、大脑镰下疝（扣带回疝）、大脑镰下疝（扣带回疝）、小脑幕裂孔上疝（小脑蚓部疝）、小脑幕裂孔上疝（小脑蚓部疝）、蝶骨嵴疝、蝶骨嵴疝4445（一）小脑幕裂孔疝（颞叶沟回疝）通常小脑天幕上病变如颞叶、顶叶和枕叶的占位性病变，压力增高，使颞叶沟回突入小脑幕游离缘内，压迫脑干结构。46临床表现（）剧烈头痛，呕吐频繁，躁动不安（）意识障碍：清醒嗜睡昏迷
14、（）ICP：头痛，呕吐，视乳头肿（）患侧瞳孔散大（早期瞳孔缩小）（）生命体征改变：典型“二慢一高”（）锥体束征：对侧肢体偏瘫、病理征阳性47 晚期症状 深昏迷双瞳孔散大，眼球固定去大脑强直 脑干功能衰竭48（二）枕骨大孔疝 多由于后颅窝占位病变，使小脑扁桃体经枕骨大孔，疝入颈椎椎管内，压迫延髓中枢49临床表现（）枕下部疼痛：疝入脑组织压迫上颈部神经根。（）颈部强直：颈部肌肉发生保护性或反射性颈 肌痉挛。（）生命体征改变：主要呼吸和循环障碍。（）ICP：由于第四脑室中孔受压，CSF 循环障碍，ICP50四 脑疝诊断头痛、呕吐，视乳头水肿，突然昏迷。昏迷后一侧瞳孔散大，偏瘫，为小脑幕切迹疝。突然呼
15、吸不规则或停止，为枕骨大孔疝。51五 两种脑疝的鉴别诊断 病 因：幕上病变 幕上或幕下病变病 程：较长，进展较慢 较短，进程较快意识障碍：有 急性发作有，慢性发作无瞳 孔：先病侧散大，后双侧散大 双侧先缩小，晚期散大 光反射消失 光反射消失呼 吸：慢而深，晚期不规律至停止 常突然停止52六 脑疝急救、快速静脉或动脉推注20%甘露醇和速尿、已确定病变和部位，应立即手术、后颅窝占位病变，可紧急行脑室穿刺引流、脑疝晚期时，不易放弃抢救机会，应积极抢救53颅内压增高的护理颅内压增高的护理1.体位体位平卧平卧15-30度度2.保持呼吸道通畅保持呼吸道通畅3.防止坠床防止坠床4.癫痫病人的管理癫痫病人的管
16、理5.呃逆的管理呃逆的管理6.精神症状病人的管理精神症状病人的管理54第四十章颅 脑 损 伤55第一节概述 颅脑损伤在平时或战时都是常见的损伤，约占全身部位的10-20%，其发生率仅次于四肢伤。颅脑损伤伤势严重，病情变化迅速，常给诊断和治疗带来一定困难，但仔细分析受伤机理，掌握颅内继发性损害的发展规律，严密观察病情变化，仔细周密的治疗护理可明显降低死亡率和伤残率，提高生存质量。561.发生率高10-20%2.死亡率高30-50%本院为32.5%3.残废率高34%4.病情发展快“三高一快”（一）颅脑损伤有三大特点：（一）颅脑损伤有三大特点：57（二）战时颅脑损伤发生率和死亡率（二）战时颅脑损伤发
17、生率和死亡率 国外：死亡率 第一次世界大战 40-50%第二次世界大战 10-30%美侵朝战争 10%美侵越战争 10-12%58国内：死亡率抗美援朝 15-20%中越反击战 7.5%59（三）平时颅脑损伤：（急诊室）（三）平时颅脑损伤：（急诊室）发生率 死亡率 脑外伤 38.2%41.7%颈部伤 3.5%3.3%胸部伤 11.8%8.3%腹部伤 10.4%1.7%多发伤 26.4%4.5%本院脑外伤死亡率 32.5%60第二节头皮损伤 一分类：一分类：（一）挫伤：1.由钝性物体打击 2.受伤部位皮肤完整 3.表皮擦伤，皮下淤血，局部疼痛。（二）头皮裂伤 1.锐性物体，伤口整齐 2.钝性物体，
18、伤口不整齐 3.污染率高,休克 治疗：清创缝合，分帽状腱膜和皮肤缝合。61（三）头皮血肿.皮下血肿：皮下血肿：(1)(1)血肿范围局限，位于皮下组织层血肿范围局限，位于皮下组织层 (2)(2)周围软组织水肿明显周围软组织水肿明显 (3)(3)血肿中心柔软血肿中心柔软 治疗：一般不需特殊处理，数天后可自行吸收。治疗：一般不需特殊处理，数天后可自行吸收。62632.2.帽状腱膜下血肿：帽状腱膜下血肿：(1)(1)位于帽状腱膜和骨膜之间位于帽状腱膜和骨膜之间(2)(2)血肿波动明显血肿波动明显(3)(3)血肿范围广泛血肿范围广泛 治疗：血肿小治疗：血肿小-可加压包扎，可加压包扎，血肿大血肿大-作血肿
19、穿刺或作小切口引流作血肿穿刺或作小切口引流 常规应用抗生素常规应用抗生素643.3.骨膜下血肿：骨膜下血肿：(1)(1)位于骨膜与颅骨之间，不超过骨缝位于骨膜与颅骨之间，不超过骨缝 (2)(2)张力高，压痛张力高，压痛 (3)(3)常伴颅骨骨折常伴颅骨骨折65头皮血肿诊断要点类型 部位 质感 范围皮下血肿 皮下组织层 较硬，无波动 局限帽状腱膜下血肿 帽状腱膜与骨膜间 较软，有波动 广泛骨膜下血肿 骨膜与颅骨之间 张力高 不超过颅缝66（四）头皮撕脱伤1、头皮受强烈牵拉2、可部分或全部撕脱3、出血多，易发生休克 治疗：(1)部分撕脱，清创后皮瓣 复位缝合 (2)完全撕脱,无污染，用显微外科吻和
20、动脉 (3)有污染，取大腿中厚皮片移植67第三节颅骨骨折颅骨骨折占颅脑损伤30-40%68一、颅盖部骨折：一、颅盖部骨折：（一）线性骨折：（一）线性骨折：1.1.颅骨全层断裂颅骨全层断裂2.2.骨线长短不一，单发或多发骨线长短不一，单发或多发3.3.骨折无移位骨折无移位处理处理 A A 不需特殊处理不需特殊处理 B B 骨折线通过血管骨折线通过血管,需严密观察病情需严密观察病情69(二)凹陷性骨折1.颅骨内板或全颅骨陷入2.局部触及凹陷骨折缘手术指征：1.位于运动区 2.骨折陷入深度1CM 以上 3.骨折片刺入脑内 4.骨折片引起偏瘫、失语、癫痫70717273(三)粉碎性骨折：1.骨折片分散
21、快陷入颅内 2.常见为凹陷性粉碎性骨折处理：（）手术骨折片复位 （）清除碎骨片74(四)洞形骨折A、多见火器穿透伤 B、洞形大小不一 C、出口要比入口大75 骨折类型于致伤物大小及速度有关骨折类型于致伤物大小及速度有关:打击物体大，速度慢线性骨折打击物体大，速度慢线性骨折 打击物体大，速度快凹陷性粉碎性骨折打击物体大，速度快凹陷性粉碎性骨折 打击物体小，速度快洞形骨折打击物体小，速度快洞形骨折 圆锥性凹陷性骨折圆锥性凹陷性骨折76诊断要点：、线性骨折：A、根据头皮血肿部位 B、摄头颅平片、CT 、凹陷性或粉碎性骨折：A、头皮伤严重 B、头部触诊确定 C、摄头颅平片、CT77二.颅底骨折：(一)
22、颅前窝骨折：A、鼻出血或脑脊液漏 B、嗅觉丧失 C、眼睑皮下及球结膜淤血 D、视神经管受累，视力障碍 E、颅内积气7879（二）颅中窝骨折：A、脑脊液耳漏及耳出血 B、面神经麻痹及听力下C、颞部皮下淤血肿胀8081（三）颅后窝骨折：A、枕部皮下淤血B、吞咽、迷走神经损伤C、吞咽发呛及发音异常（四）鞍区骨折：A、常可损伤颈内动脉B、口鼻腔剧烈出血82治疗原则：、早期应用抗生素，预防和控制颅内感染、禁止用棉球堵塞鼻腔或外耳道，预防逆行颅内感染 、禁止用生理盐水冲洗鼻腔或外耳道、禁止用力咳嗽，擤鼻，“一早三禁”83l 颅顶部骨折的诊断主要依靠头顶X线平片 l 颅骨骨折的严重性,在于是否并发颅内的原发性或继发性脑损伤l 颅底骨折的诊断主要根据临床症状和体征，治疗原则主要预防颅内感染。84
