1、颅脑损伤及颅脑损伤及院前急救院前急救颅脑损伤很常见。车祸、钝器、锐器、枪伤均可造颅脑损伤很常见。车祸、钝器、锐器、枪伤均可造成颅脑损伤。损伤轻时仅出现头皮血肿、头皮裂伤。成颅脑损伤。损伤轻时仅出现头皮血肿、头皮裂伤。重时出现颅骨重时出现颅骨骨折、颅内血肿、脑挫裂伤。脑组织、颅内血肿、脑挫裂伤。脑组织受损出现意识障碍。颅内血肿及脑组织损伤均可继受损出现意识障碍。颅内血肿及脑组织损伤均可继发脑水肿，颅内压增高，严重时形成脑疝，出现瞳发脑水肿，颅内压增高，严重时形成脑疝，出现瞳孔改变，影响呼吸、循环功能，死亡率较高孔改变，影响呼吸、循环功能，死亡率较高。1/110分类分类颅脑颅脑损伤损伤头皮血肿头皮
2、血肿头皮裂伤头皮裂伤头皮撕脱伤头皮撕脱伤颅盖骨折颅盖骨折颅底骨折颅底骨折原发性原发性继发性继发性头皮损伤头皮损伤颅骨损伤颅骨损伤脑损伤脑损伤 2/110头皮损伤头皮损伤头皮解剖示意图头皮解剖示意图又叫腱又叫腱膜下层，膜下层，疏松，疏松，出血与出血与感染易感染易扩散扩散3/110头皮血肿头皮血肿多因钝器伤所致。多因钝器伤所致。血肿类型血肿类型皮下血肿皮下血肿帽状腱膜下血肿帽状腱膜下血肿骨膜下血肿骨膜下血肿4/1105/110头皮血肿的处理头皮血肿的处理小血肿小血肿1-2周自行吸收。周自行吸收。较大的血肿较大的血肿穿刺抽血加压包扎。穿刺抽血加压包扎。儿童巨大头皮血肿贫血，可输血。儿童巨大头皮血肿贫
3、血，可输血。6/110院前急救院前急救 一般不需包扎，但应护送到医院进一步检查，一般不需包扎，但应护送到医院进一步检查，以排除颅骨骨折和颅脑损伤。以排除颅骨骨折和颅脑损伤。7/110头皮裂伤头皮裂伤多由锐器伤所致。多由锐器伤所致。头皮血供丰富，出血较多，容易休克。头皮血供丰富，出血较多，容易休克。处理处理：全层缝合。：全层缝合。8/110院前急救院前急救 止血止血 头皮血运丰富，伤口出血量较大。直接压迫多可控头皮血运丰富，伤口出血量较大。直接压迫多可控制出血。制出血。值得提醒的是头部绷带并没有直接压迫控制出血的值得提醒的是头部绷带并没有直接压迫控制出血的作用。作用。伤口迅速包扎。包扎后用手压迫
4、伤口以促进止血。伤口迅速包扎。包扎后用手压迫伤口以促进止血。但如有骨折或异物，应避免施予重压。护送伤员到但如有骨折或异物，应避免施予重压。护送伤员到医院行清创缝合。医院行清创缝合。9/110头皮撕脱伤头皮撕脱伤多因发辨卷入转动的机器中，使头皮部分或整块自多因发辨卷入转动的机器中，使头皮部分或整块自帽状腱膜下层或骨膜下撕脱，剧烈疼痛及大量出血，帽状腱膜下层或骨膜下撕脱，剧烈疼痛及大量出血，易发生休克。易发生休克。处理处理:急救急救:无菌敷料覆盖创面，加压包扎止血、抗休无菌敷料覆盖创面，加压包扎止血、抗休克、保留撕脱头皮。克、保留撕脱头皮。争取争取6-86-8小时内清创缝合。整块撕脱可行头皮再小时
5、内清创缝合。整块撕脱可行头皮再植。小块撕脱可转移皮瓣或自体植皮。植。小块撕脱可转移皮瓣或自体植皮。骨膜撕脱不能再植，可外板钻孔达板障，待肉骨膜撕脱不能再植，可外板钻孔达板障，待肉芽生长后再植皮。芽生长后再植皮。10/110颅骨骨折及脑损伤颅骨骨折及脑损伤颅骨骨折颅骨骨折 颅骨骨折常由较大暴力所致，常伴颅内血肿或脑裂颅骨骨折常由较大暴力所致，常伴颅内血肿或脑裂伤，并出现意识障碍。颅底骨折时耳、鼻常有血液伤，并出现意识障碍。颅底骨折时耳、鼻常有血液或脑脊液流出。或脑脊液流出。分类分类:颅盖骨折和颅底骨折。颅盖骨折和颅底骨折。线型骨折与凹陷性骨折。线型骨折与凹陷性骨折。开放性与闭合性骨折。开放性与闭
6、合性骨折。11/110颅骨骨折形成机制颅骨骨折形成机制12/110颅盖骨折颅盖骨折线性骨折线性骨折:无须特别治疗，仅需卧床休息，对症止痛、镇静。无须特别治疗，仅需卧床休息，对症止痛、镇静。应警惕脑损伤或颅内血肿，特别是颅顶骨折易形应警惕脑损伤或颅内血肿，特别是颅顶骨折易形成硬脑膜外血肿。成硬脑膜外血肿。凹陷骨折凹陷骨折:压迫脑功能区，可出现偏瘫、失语、癫痫等定位压迫脑功能区，可出现偏瘫、失语、癫痫等定位体征。体征。13/110凹陷骨折的整复凹陷骨折的整复 骨片重叠处钻孔骨片重叠处钻孔 咬除重叠处的骨缘咬除重叠处的骨缘用骨膜起子整复用骨膜起子整复 复位后复位后 骨瓣取骨瓣取下整复下整复14/11
7、0颅底骨折颅底骨折多间接暴力所致，常为线形骨折。多间接暴力所致，常为线形骨折。硬脑膜与颅骨贴附紧密，易撕裂产生脑脊液硬脑膜与颅骨贴附紧密，易撕裂产生脑脊液漏。漏。15/110颅前窝骨折颅前窝骨折骨折累及眶顶及筛骨。骨折累及眶顶及筛骨。脑脊液鼻漏脑脊液鼻漏(颅底脑膜骨膜均破裂颅底脑膜骨膜均破裂-额窦或筛额窦或筛窦窦)。眶周皮下及球结膜下淤血引起眶周皮下及球结膜下淤血引起“熊猫眼熊猫眼”征。征。颅神经损伤颅神经损伤(嗅神经、视神经嗅神经、视神经)。16/110颅中窝骨折颅中窝骨折(fracture of middle fossa)脑脊液耳漏脑脊液耳漏(累及颞骨岩部累及颞骨岩部)。鼻出血或脑脊夜鼻漏
8、鼻出血或脑脊夜鼻漏(骨折累及蝶骨，经蝶窦骨折累及蝶骨，经蝶窦)颈内动脉海锦窦漏颈内动脉海锦窦漏:颈内动脉破裂发生致命鼻颈内动脉破裂发生致命鼻出血或耳出血。出血或耳出血。乳突区乳突区(Battle征征)淤血。淤血。颅神经损伤颅神经损伤(-):面、面、听。听。17/110颅后窝骨折颅后窝骨折颞骨岩部骨折出现颞骨岩部骨折出现Battle征或咽后壁、枕部皮征或咽后壁、枕部皮下瘀血下瘀血枕骨大孔骨折可出现颅神经损伤枕骨大孔骨折可出现颅神经损伤(少见，少见，、)18/110诊断、治疗诊断、治疗治疗治疗:颅底骨折本身无须特殊治疗，着重处理合并的脑颅底骨折本身无须特殊治疗，着重处理合并的脑损伤、损伤、CSF
9、漏。漏。CSF漏漏1-2周自行愈合，周自行愈合，4周应手术修补硬脑膜。周应手术修补硬脑膜。耳鼻出血及耳鼻出血及CSF漏禁填塞、冲洗，以免逆行感染。漏禁填塞、冲洗，以免逆行感染。19/110脑损伤脑损伤几个概念几个概念:原发性脑损伤原发性脑损伤-继发性脑损伤继发性脑损伤开放性脑损伤开放性脑损伤-闭合性脑损伤闭合性脑损伤冲击伤冲击伤-对冲伤对冲伤20/110原发性脑损伤原发性脑损伤原发性脑损伤指暴力作用于头部时立即原发性脑损伤指暴力作用于头部时立即发生的脑损伤。发生的脑损伤。主要有主要有:脑震荡脑震荡脑挫裂伤脑挫裂伤弥散性轴索损伤弥散性轴索损伤原发性脑干损伤原发性脑干损伤 21/110继发性脑损伤
10、继发性脑损伤继发性脑损伤是指伤后在原发伤的基础继发性脑损伤是指伤后在原发伤的基础上出现的脑受损病变。上出现的脑受损病变。主要有主要有:脑水肿脑水肿颅内血肿颅内血肿 22/110受伤机制受伤机制 直接暴力直接暴力:加速性损伤加速性损伤减速性损伤减速性损伤挤压性损伤挤压性损伤 间接暴力间接暴力:挥鞭样损伤挥鞭样损伤颅颈连接处损伤颅颈连接处损伤胸部挤压伤胸部挤压伤23/110加速性损伤加速性损伤 运动着的物体撞击于运动着的物体撞击于静止状态的头部所发静止状态的头部所发生的脑损伤。生的脑损伤。如棍棒或石块击伤。如棍棒或石块击伤。24/110减速性损伤减速性损伤 运动着的头部碰到运动着的头部碰到静止的物
11、体而致伤。静止的物体而致伤。除着力部位产生冲除着力部位产生冲击伤外，常在着力击伤外，常在着力的对侧形成对冲伤，的对侧形成对冲伤，如坠落和跌伤。如坠落和跌伤。25/11026/110挤压性损伤挤压性损伤 两个不同方向的外两个不同方向的外力同时作用于头部，力同时作用于头部，使颅骨变形致伤。使颅骨变形致伤。27/110挥鞭性损伤挥鞭性损伤 当外力作用于躯干某当外力作用于躯干某部使之急骤加速运动部使之急骤加速运动而头部尚处于相对静而头部尚处于相对静止状态。如甩鞭样动止状态。如甩鞭样动作发生脑损伤。这种作发生脑损伤。这种损伤常发生在颅颈交损伤常发生在颅颈交界处。界处。28/110胸内压增加所致的脑损伤胸
12、内压增加所致的脑损伤 因胸部受到猛烈的因胸部受到猛烈的挤压时，骤然升高挤压时，骤然升高的胸内压沿颈静脉的胸内压沿颈静脉传递到脑部致伤。传递到脑部致伤。29/110脑震荡脑震荡脑震荡为外伤引起的短暂的脑功能障碍。脑震荡为外伤引起的短暂的脑功能障碍。无肉眼可见的病理改变。无肉眼可见的病理改变。短暂意识障碍，伤后立即昏迷短暂意识障碍，伤后立即昏迷30min。醒后伴有醒后伴有逆行性遗忘逆行性遗忘。可出现头痛，恶心、呕吐等症状。可出现头痛，恶心、呕吐等症状。神经系统无阳性体征。神经系统无阳性体征。30/110脑挫裂伤脑挫裂伤软脑膜保持完整为软脑膜保持完整为脑挫伤脑挫伤。软脑膜、血管、脑组织。软脑膜、血管
13、、脑组织同时破裂为同时破裂为脑裂伤脑裂伤。同时存在为脑挫裂伤。同时存在为脑挫裂伤。肉眼可见点片状出血，伴肉眼可见点片状出血，伴外伤性蛛网膜下腔出血外伤性蛛网膜下腔出血。31/110临床表现临床表现意识障碍意识障碍30分钟，严重者持续长期昏迷。分钟，严重者持续长期昏迷。颅高压症状颅高压症状:如头痛、喷射性呕吐。如头痛、喷射性呕吐。蛛网膜下腔出血蛛网膜下腔出血引起脑膜刺激征。引起脑膜刺激征。局灶症状体征局灶症状体征:如失语、偏瘫、肢体抽搐等。如失语、偏瘫、肢体抽搐等。脑疝脑疝:意识障碍、偏瘫、瞳孔散大、病理征阳性。意识障碍、偏瘫、瞳孔散大、病理征阳性。脑干损伤脑干损伤:持久昏迷、生命体征极度紊乱。
14、两侧瞳孔持久昏迷、生命体征极度紊乱。两侧瞳孔时大时小，眼球歪斜、凝视，两侧病理征阳性，四时大时小，眼球歪斜、凝视，两侧病理征阳性，四肢肌张力增高呈去大脑强直。肢肌张力增高呈去大脑强直。延髓损伤延髓损伤:严重的呼吸，循环障碍。严重的呼吸，循环障碍。下丘脑损伤下丘脑损伤:昏迷、高热或低温，可出现消化道出血昏迷、高热或低温，可出现消化道出血或穿孔、尿崩及电解质紊乱。或穿孔、尿崩及电解质紊乱。32/110弥散性轴索损伤弥散性轴索损伤外力使脑扭曲变形，脑内产生剪刀力或牵引外力使脑扭曲变形，脑内产生剪刀力或牵引作用，造成脑白质广泛性轴索损伤，病变分作用，造成脑白质广泛性轴索损伤，病变分布于大脑半球、胼胝体
15、、小脑和脑干。布于大脑半球、胼胝体、小脑和脑干。显微镜下所见为轴突断裂的结构改变。显微镜下所见为轴突断裂的结构改变。主要表现为伤后立即出现长时间昏迷，可与主要表现为伤后立即出现长时间昏迷，可与脑挫裂伤，颅内血肿合并存在，脑挫裂伤，颅内血肿合并存在，CT扫描可见扫描可见大脑皮质与髓质交界处、胼胝体、脑干、三大脑皮质与髓质交界处、胼胝体、脑干、三脑室周围多个点状小片状出血。脑室周围多个点状小片状出血。MRI能提高小出血灶的检查率。能提高小出血灶的检查率。常合并原发性脑干损伤。常合并原发性脑干损伤。33/110脑挫裂伤治疗脑挫裂伤治疗非手术为主非手术为主。一般治疗一般治疗:静卧、休息，头高静卧、休息
16、，头高15-30侧卧。侧卧。保持呼吸道通畅，必要时气管切开。营养支保持呼吸道通畅，必要时气管切开。营养支持。抗感染。对症。严密观察病情持。抗感染。对症。严密观察病情:意识、瞳意识、瞳孔、生命体征。孔、生命体征。防治脑水肿防治脑水肿:脱水、激素、过度换气。吸氧、脱水、激素、过度换气。吸氧、限制入量、冬眠低温。限制入量、冬眠低温。促进脑功能恢复促进脑功能恢复。手术治疗手术治疗:脑挫裂伤灶清除、内外减压术。脑挫裂伤灶清除、内外减压术。34/110颅内血肿颅内血肿最多见、最危险、又可逆的继发性损伤最多见、最危险、又可逆的继发性损伤分类分类:硬膜外血肿、硬膜下血肿、脑内血肿硬膜外血肿、硬膜下血肿、脑内血
17、肿35/110颅内血肿分类颅内血肿分类 36/110颅内血肿颅内血肿处理处理颅脑损伤的发生率、致残率、死亡率都很高颅脑损伤的发生率、致残率、死亡率都很高早期发现及时手术早期发现及时手术37/110院前急救院前急救（1）通过查体和询问在场人员对伤情进行初步分析及判断。）通过查体和询问在场人员对伤情进行初步分析及判断。抢救危重患者生命的基本措施可概括为抢救危重患者生命的基本措施可概括为“A、B、C”的支持的支持airway（气道）、（气道）、breathing（呼吸）和（呼吸）和circulation（循环）的（循环）的支持。支持。A：清除口鼻异物，口咽通气管或气管插管；：清除口鼻异物，口咽通气管
18、或气管插管；B：简易呼吸器进行人工呼吸；：简易呼吸器进行人工呼吸；C：纠正休克，防治低血压，因颅脑损伤患者多为交通事故伤：纠正休克，防治低血压，因颅脑损伤患者多为交通事故伤及坠落伤，患者多为复合伤，急救首先消除休克原因。有活动及坠落伤，患者多为复合伤，急救首先消除休克原因。有活动性出血及四肢骨折者应控制出血，支架外固定。性出血及四肢骨折者应控制出血，支架外固定。（2）密切观察病情变化。）密切观察病情变化。38/110病情观察病情观察意识意识 清醒、模糊、浅昏迷、昏迷、深昏迷清醒、模糊、浅昏迷、昏迷、深昏迷瞳孔瞳孔生命体征生命体征脉搏、呼吸、血压、体温；脉搏、呼吸、血压、体温；如发现血压进行性升
19、高，呼吸变慢而深，脉搏变慢而有力，如发现血压进行性升高，呼吸变慢而深，脉搏变慢而有力，“两慢一高两慢一高”，常提示颅内压增高，常提示颅内压增高;当血压下降，脉搏细速，呼吸不规则，濒危表现；当血压下降，脉搏细速，呼吸不规则，濒危表现；脑干脑干中枢高热；中枢高热；枕骨大孔疝突发呼吸停止。枕骨大孔疝突发呼吸停止。头痛、呕吐情况和肢体活动情况头痛、呕吐情况和肢体活动情况 肢体瘫痪迅速加重表示病情恶化。肢体瘫痪迅速加重表示病情恶化。病人头痛剧烈，喷射状呕吐频繁时，表示颅内压增高。病人头痛剧烈，喷射状呕吐频繁时，表示颅内压增高。39/110格拉斯哥昏迷分级格拉斯哥昏迷分级(GCS评分评分)睁眼反应睁眼反应
20、评分评分 言语反应言语反应评分评分 运动反应运动反应评分评分正常睁眼正常睁眼4 4回答正确回答正确5 5从嘱活动从嘱活动6 6呼唤睁眼呼唤睁眼3 3回答错误回答错误4 4刺痛定位刺痛定位5 5刺痛睁眼刺痛睁眼2 2含混不清含混不清3 3肢体回缩肢体回缩4 4无反应无反应1 1仅能发音仅能发音2 2肢体屈曲肢体屈曲3 3 不能发音不能发音1 1肢体过伸肢体过伸2 2 无反应无反应1 140/110格拉斯哥昏迷评分格拉斯哥昏迷评分GCSGCS系对伤者的睁眼、言语和运动三方面的反应进系对伤者的睁眼、言语和运动三方面的反应进行记分，最高分为行记分，最高分为1515分，最低分为分，最低分为3 3分。分。
21、分数越低表明意识障碍程度越重，分数越低表明意识障碍程度越重，8 8分以下为昏迷。分以下为昏迷。轻型轻型:13-1513-15分，伤后意识障碍在分，伤后意识障碍在2020分钟以内；分钟以内；中型中型:8-128-12分，伤后意识障碍在分，伤后意识障碍在2020分钟至分钟至6 6小时；小时；重型重型:3-73-7分，伤后昏迷或再昏迷在分，伤后昏迷或再昏迷在6 6小时以上。小时以上。41/110瞳孔变化瞳孔变化观察两侧睑裂大小是否相等、有无上睑下垂，对比两侧瞳孔观察两侧睑裂大小是否相等、有无上睑下垂，对比两侧瞳孔形状、大小、对光反应。正常瞳孔等大等圆，自然光下直径形状、大小、对光反应。正常瞳孔等大等
22、圆，自然光下直径3-4mm。直接、间接对光反应灵敏。药物、剧痛、惊骇直接、间接对光反应灵敏。药物、剧痛、惊骇:吗吗啡、氯丙嗪啡、氯丙嗪缩瞳。阿托品缩瞳。阿托品散瞳。散瞳。患侧瞳孔散大，对侧肢体瘫痪、意识障碍患侧瞳孔散大，对侧肢体瘫痪、意识障碍脑疝；脑疝；双侧瞳孔散大、光反应消失、眼球固定伴深昏迷或去大脑强双侧瞳孔散大、光反应消失、眼球固定伴深昏迷或去大脑强直直脑干损伤或临终表现；脑干损伤或临终表现；双侧瞳孔大小多变、光反应消失伴眼球分离或异位双侧瞳孔大小多变、光反应消失伴眼球分离或异位中脑损中脑损伤；伤；有无间接对光反射有无间接对光反射鉴别视神经、动眼神经损伤；眼球不能鉴别视神经、动眼神经损伤
23、；眼球不能外展且复视外展且复视外展神经受损；双眼同向凝视外展神经受损；双眼同向凝视额中回后份损额中回后份损伤；眼球震颤伤；眼球震颤小脑或脑干损伤。小脑或脑干损伤。42/110小结小结（一）（一）头皮血肿头皮血肿 一般不需包扎，但应护送到医院进一步检查，以排除颅骨一般不需包扎，但应护送到医院进一步检查，以排除颅骨骨折和颅脑损伤。骨折和颅脑损伤。（二）（二）头皮裂伤头皮裂伤 伤口迅速包扎。包扎后用手压迫伤口以促进止血。应护送伤口迅速包扎。包扎后用手压迫伤口以促进止血。应护送伤员到医院行清创缝合，并进一步检查。伤员到医院行清创缝合，并进一步检查。（三）（三）颅骨骨折及脑挫裂伤颅骨骨折及脑挫裂伤 1、
24、病人平卧。、病人平卧。2、迅速包扎伤口，、迅速包扎伤口，减少出血。减少出血。3、昏迷伤员颈部后仰，头偏向一侧。如病人有呼吸困难，、昏迷伤员颈部后仰，头偏向一侧。如病人有呼吸困难，双手放在病人两侧下颌角处将下颌托起，使呼吸道通畅；或双手放在病人两侧下颌角处将下颌托起，使呼吸道通畅；或将病人侧卧位。必要时放置口咽通气道或行气管插管；将病人侧卧位。必要时放置口咽通气道或行气管插管；4、耳鼻有流血、溢液时，患侧卧，不要堵塞，以防颅内感、耳鼻有流血、溢液时，患侧卧，不要堵塞，以防颅内感染。染。5、颅外合并伤处理：多发骨折、内脏破裂等。、颅外合并伤处理：多发骨折、内脏破裂等。6、迅速转运。、迅速转运。43/110
