1、第十一章第十一章 骨关节炎的康复骨关节炎的康复(osteoarthritis rehabilitation)学习要点学习要点掌握骨关节炎的定义、临床特点和诊断标准掌握骨关节炎的定义、临床特点和诊断标准 掌握骨关节炎康复评定的内容和方法掌握骨关节炎康复评定的内容和方法掌握骨关节炎康复治疗的目标、措施和方法掌握骨关节炎康复治疗的目标、措施和方法熟悉骨关节炎的分类和流行病学概况熟悉骨关节炎的分类和流行病学概况了解骨关节炎的病因、病理和发病机制了解骨关节炎的病因、病理和发病机制第一节 概 述一、定一、定 义义 骨关节炎骨关节炎(osteoarthritis OA)(osteoarthritis OA)
2、是一种常见是一种常见的、发病率随年龄增加的以关节软骨退变、的、发病率随年龄增加的以关节软骨退变、破坏及伴有相邻软骨下骨板、关节边缘骨质破坏及伴有相邻软骨下骨板、关节边缘骨质增生、骨赘形成为特点，主要影响膝关节、增生、骨赘形成为特点，主要影响膝关节、髋关节、远端指间关节及脊柱关节，使其功髋关节、远端指间关节及脊柱关节，使其功能受损的慢性、进行性关节疾病。能受损的慢性、进行性关节疾病。骨关节炎(osteoarthritis OA)相关概念 骨关节病骨关节病(osteoarthrosis)(osteoarthrosis)退行性关节炎退行性关节炎(degenerative arthritis)(deg
3、enerative arthritis)增生性骨关节炎增生性骨关节炎(hypertrophic(hypertrophic osteoarthritis)osteoarthritis)肥大性关节炎肥大性关节炎(hypertrophic arthritis)(hypertrophic arthritis)老年性骨关节炎老年性骨关节炎(senile osteoarthritis)(senile osteoarthritis)膝关节OA:患者女、75岁，双膝关节疼痛、僵硬、肿胀20余年。膝关节膝关节OAOA：X X线平片线平片二、分二、分 类类原发性原发性OAOA：指用目前已有的检查方法尚：指用目前已
4、有的检查方法尚不能查出发病原因的不能查出发病原因的OAOA。继发性继发性OAOA：指有明确的发病原因的：指有明确的发病原因的OAOA。表11-1A 原发性(特发性)骨关节炎的分类表11-1B 继发性骨关节炎的分类三、流行病学概况(一一)患病率患病率OAOA的总患病率为的总患病率为15%15%，4040岁人群的患病率岁人群的患病率为为10%10%17%17%，6060岁以上则达岁以上则达50%50%。而在。而在7575岁以上人群中，岁以上人群中，80%80%患有患有OAOA。最终致残率。最终致残率为为53%53%。(二二)分布分布 1.1.性别性别膝膝OAOA和髋和髋OAOA的女性的发病率高于男
5、性。的女性的发病率高于男性。膝膝OAOA男、女峰值患病率分别为男、女峰值患病率分别为24247 7和和54546 6，髋，髋OAOA为为11111 1和和26260 0。2.2.年龄年龄OAOA随着增龄而发病率显著增高。随着增龄而发病率显著增高。（ButterButter等报告：等报告：4444岁以下、岁以下、45455959岁、岁、6060岁以上三组人群的影像学患病率分别岁以上三组人群的影像学患病率分别 为为6 62 2、21216 6和和4242。）。）表11-2 OA在中老年人中的分布(患病率)3.3.部位部位 骨关节炎好发于手、膝、髋和骨关节炎好发于手、膝、髋和 脊柱关节。脊柱关节。4
6、.4.种族种族 无显著种族及地域的差异。无显著种族及地域的差异。(有研究表明，髋关节有研究表明，髋关节OAOA较多见于白种人，较多见于白种人，而较少见于黑种人和黄种人；膝关节而较少见于黑种人和黄种人；膝关节OAOA则较则较多见于东方人，而较少见于西方人。多见于东方人，而较少见于西方人。)四、病因和发病机制(一一)病因病因 1.1.一般性因素一般性因素 (1)(1)年龄年龄 (2)(2)性别性别 (3)(3)肥胖肥胖 (4)(4)营养营养 2.2.遗传性因素遗传性因素 (1)(1)研究表明：遗传因素与远端指间关研究表明：遗传因素与远端指间关 节节OAOA（HeberdenHeberden结节）的
7、发生有关。结节）的发生有关。其遗传机制涉及常染色体单基因异其遗传机制涉及常染色体单基因异 常，该基因女性占优势，故该型常，该基因女性占优势，故该型OAOA 在女性中的发生率比男性高在女性中的发生率比男性高1010倍。倍。(2)(2)有有OAOA家族史者，其本人发生家族史者，其本人发生OAOA的危的危 险性增高。险性增高。手关节OA（Heberden结节、bouchard结节）3.3.机械损伤性因素机械损伤性因素 (1)(1)关节损伤关节损伤 (2)(2)机械应力因素机械应力因素 4.4.免疫学因素免疫学因素 (1)(1)研究表明：研究表明：OAOA患者的关节软骨存在抗患者的关节软骨存在抗 型胶
8、原免疫球蛋白型胶原免疫球蛋白IgGIgG、IgAIgA和补体和补体 C3C3。(2)(2)动物实验证实：抗原抗体在补体介导动物实验证实：抗原抗体在补体介导 下对软骨具有损伤作用。下对软骨具有损伤作用。(3)(3)免疫病理研究：显示在免疫病理研究：显示在OAOA的滑膜组织的滑膜组织 有淋巴细胞聚集及单核细胞的浸润。有淋巴细胞聚集及单核细胞的浸润。(4)(4)细胞因子在细胞因子在OAOA中的作用中的作用 OAOA发生时发生时IL-1IL-1和和TNF-TNF-在软骨细胞中在软骨细胞中的表达增多并促进软骨基质降解和关节的表达增多并促进软骨基质降解和关节软骨破坏。软骨破坏。OAOA发生的基本原因可能与
9、胰岛素样生长发生的基本原因可能与胰岛素样生长因子因子-1(IGF-1)-1(IGF-1)水平的升高和紊乱有关。水平的升高和紊乱有关。5.5.其它因素其它因素 肌力低下肌力低下 内分泌紊乱内分泌紊乱 骨质疏松骨质疏松 关节软骨代谢异常关节软骨代谢异常(二)发病机制1.1.机械损伤学说机械损伤学说 2.2.软骨免疫机制学说软骨免疫机制学说 3.3.细胞因子失衡学说细胞因子失衡学说 五、病 理(一一)关节软骨关节软骨(二二)软骨下骨软骨下骨(三三)滑膜滑膜(四四)关节囊及周围肌肉关节囊及周围肌肉第二节 临床特点一、症一、症 状状 (一一)关节疼痛关节疼痛 (二二)关节僵硬关节僵硬 (三三)关节膨大关
10、节膨大 (四四)关节活动响声关节活动响声 (五五)关节无力、活动障碍关节无力、活动障碍二、体二、体 征征 (一一)压痛压痛 (二二)关节膨大关节膨大 (三三)关节摩擦感关节摩擦感 (四四)关节活动受限关节活动受限 (五五)关节畸形关节畸形 (六六)其它：肌肉萎缩和肌无力亦较常见其它：肌肉萎缩和肌无力亦较常见三、实验室检查与影像学检查三、实验室检查与影像学检查 (一一)实验室检查实验室检查 血常规、血沉多正常，血常规、血沉多正常，C C反应蛋白不高。反应蛋白不高。类风湿因子和自身抗体：阴性。类风湿因子和自身抗体：阴性。伴有滑膜炎者：可出现伴有滑膜炎者：可出现C C反应蛋白和血反应蛋白和血沉轻度升
11、高。沉轻度升高。(二二)影像学检查影像学检查X X线片表现：受累关节间隙狭窄、软骨下线片表现：受累关节间隙狭窄、软骨下骨质硬化及囊性变、关节边缘骨赘形成、骨质硬化及囊性变、关节边缘骨赘形成、关节内游离体。（严重者关节面萎陷、关节内游离体。（严重者关节面萎陷、变形和半脱位）变形和半脱位）CTCT：可显示：可显示X X线检查不能显示的一些关节线检查不能显示的一些关节重叠结构。重叠结构。MRIMRI：可显示早期软骨病变及半月板、韧带：可显示早期软骨病变及半月板、韧带等关节结构的异常，有利于等关节结构的异常，有利于OAOA的早期诊断。的早期诊断。膝关节OA：X线平片髋关节OA:X线平片手关节OA退变指
12、间关节冠退变指间关节冠状面照片：状面照片：紧密排列的波状紧密排列的波状骨性轮廓，近侧骨性轮廓，近侧指骨骨赘（箭示）指骨骨赘（箭示）恰好与相邻指骨恰好与相邻指骨的凹陷相匹配，的凹陷相匹配，产生关节面的指产生关节面的指状突起。状突起。手关节OA远、近端指间关远、近端指间关节受累：可见并节受累：可见并行指状突起的骨行指状突起的骨表面、关节囊骨表面、关节囊骨赘、软骨下硬化赘、软骨下硬化及指骨内外侧半及指骨内外侧半脱位导致的折线脱位导致的折线样外观。样外观。手关节OA近端指间关节、近端指间关节、远端指间关节、远端指间关节、掌指关节、掌指关节、拇指指间关节拇指指间关节均受累。均受累。四、诊 断 多采用美国
13、风湿病学会多采用美国风湿病学会19951995年修订的诊断年修订的诊断标准。标准。一般只把具有临床症状的病人才诊断为一般只把具有临床症状的病人才诊断为OAOA，仅有影像学改变而无症状者，通常称为影仅有影像学改变而无症状者，通常称为影像学像学OAOA。不同关节的不同关节的OAOA有不同的诊断标准。有不同的诊断标准。表11-3 手关节OA诊断标准（临床标准）1.1.近近1 1个月大多数时间有手关节疼痛、发酸、个月大多数时间有手关节疼痛、发酸、发僵发僵2.102.10个指间关节中，骨性膨大关节个指间关节中，骨性膨大关节2 2个；个；3.3.掌指关节肿胀掌指关节肿胀2 2个；个；4.4.远端指间关节骨
14、性膨大远端指间关节骨性膨大11个；个；5.105.10个指定关节中有个指定关节中有1 1个或个或1 1个以上畸形。个以上畸形。满足满足1+2+3+41+2+3+4条或条或1+2+3+51+2+3+5条，可诊断为手关节条，可诊断为手关节OAOA。注：注：1010个指间关节含双侧第个指间关节含双侧第2 2、3 3指远端指远端 指间关节及近端指间指间关节及近端指间关节，和双关节，和双 侧第侧第1 1腕掌关节。腕掌关节。表11-4 膝关节OA诊断标准临床标准临床标准 1.1.近近1 1个月大多数时间有膝痛；个月大多数时间有膝痛；2.2.关节活动时有骨响声；关节活动时有骨响声；3.3.晨僵晨僵3030分
15、钟；分钟；4.4.年龄年龄3838岁；岁；5.5.膝检查有骨性肥大。膝检查有骨性肥大。满足满足1+2+3+41+2+3+4条或条或1+2+51+2+5条或条或1+4+51+4+5者，可诊断为膝关节者，可诊断为膝关节OAOA。临床及放射学标准临床及放射学标准 1.1.近近1 1个月大多数时间有膝痛；个月大多数时间有膝痛；2.X2.X线片示关节边缘骨赘；线片示关节边缘骨赘；3.3.关节液检查符合骨关节炎；关节液检查符合骨关节炎；4.4.年龄年龄4040岁；岁；5.5.晨僵晨僵3030分钟；分钟；6.6.有骨摩擦声。有骨摩擦声。满足满足1+21+2条或条或1+31+35 56 6条或条或1+4+5+
16、61+4+5+6条者，可诊断膝关节条者，可诊断膝关节OAOA。表11-5 髋关节OA的诊断标准临床及放射学标准临床及放射学标准 1.1.近近1 1个月大多数时间有髋痛；个月大多数时间有髋痛；2.2.血沉血沉2020毫米毫米/小时；小时；3.X3.X线片股骨和线片股骨和/或髋臼有骨赘；或髋臼有骨赘；4.X4.X线片髋关节间隙狭窄。线片髋关节间隙狭窄。满足满足1+2+31+2+3条或条或1+2+41+2+4条或条或1+3+41+3+4条者，可诊断髋关节条者，可诊断髋关节OAOA。第三节 康复评定一、疼痛评定：一、疼痛评定：采用视觉模拟评分指数（采用视觉模拟评分指数（visual visual an
17、alogous score or scale,VASanalogous score or scale,VAS）结果判断：结果判断：0-3 0-3 轻度疼痛轻度疼痛 4-7 4-7 中度疼痛中度疼痛 8-10 8-10 重度疼痛重度疼痛 二、肢体围度和关节周径的测量二、肢体围度和关节周径的测量 三、肌力评定三、肌力评定 (一一)膝关节膝关节OAOA股四头肌、腘绳肌肌力股四头肌、腘绳肌肌力 (二二)髋关节髋关节OAOA髋屈、伸肌群肌力髋屈、伸肌群肌力髋内收、外展肌群肌力髋内收、外展肌群肌力髋内外旋肌群肌力髋内外旋肌群肌力(三三)手关节手关节OAOA掌指关节、近端指间关节、远端指间关掌指关节、近端指
18、间关节、远端指间关节屈伸有关肌肉的肌力节屈伸有关肌肉的肌力手指内收外展肌肉肌力手指内收外展肌肉肌力握力测定握力测定(四四)脊柱关节脊柱关节OAOA主要检测颈椎和腰椎屈伸活动有关肌群主要检测颈椎和腰椎屈伸活动有关肌群肌力肌力 四、关节活动度测量四、关节活动度测量:评定目的评定目的:在于了解受累关节的关节活在于了解受累关节的关节活动受限程度，进而判断是否对日常生活动受限程度，进而判断是否对日常生活活动产生影响。活动产生影响。表11-6 各关节活动度不严重影响日常生活活动最低范围 五、手功能评定五、手功能评定六、下肢功能评定六、下肢功能评定HarrisHarris髋关节功能评定标准髋关节功能评定标准
19、 HSSHSS膝关节评定系统膝关节评定系统 MarylandMaryland足功能评分标准足功能评分标准七、日常生活活动（七、日常生活活动（activity of activity of daily living,ADL daily living,ADL）能力评定）能力评定关节功能障碍对关节功能障碍对ADLADL影响的评定影响的评定StewartStewart躯体活动能力评定躯体活动能力评定 表11-7 关节功能障碍对日常生活影响的评定 表11-8 躯体活动能力评定 n躯体活动能力评定方法 1.1.按项目编号从按项目编号从1 1开始评定。开始评定。2.2.如如l l、2 2等项能完成，以上各项
20、理应能完等项能完成，以上各项理应能完 成，则不必再逐项进行。成，则不必再逐项进行。3.3.评定时对每项均应用评定时对每项均应用“能能”，“能、但能、但慢慢”和和“不能不能”三种回答。三种回答。4.4.根据患者用根据患者用“能能”回答的项目，判定其回答的项目，判定其躯躯 体活动能力处于何种水平。体活动能力处于何种水平。八、生活质量评定八、生活质量评定可用可用MeenanMeenan关节影响测定量表关节影响测定量表(the(the arthritis impact measurementarthritis impact measurement scale,AIMS)scale,AIMS)来评定。来
21、评定。表11-9 关节炎影响测定量表续表 续表续表 续表续表续表续表nAIMS评定方法1.1.将每大项中的小问题由下向上逐题让患者将每大项中的小问题由下向上逐题让患者回答，在用回答，在用“否否”回答的问题中，分数最回答的问题中，分数最高的一题即为该项评分。高的一题即为该项评分。2.2.将将项分数相加得总分，总分越高，项分数相加得总分，总分越高，表示关节炎对患者的影响越重，患者的生表示关节炎对患者的影响越重，患者的生活质量越差。活质量越差。第四节 康复治疗一、康复治疗的目标一、康复治疗的目标减轻或消除关节疼痛减轻或消除关节疼痛保护关节，减轻受累关节的负荷保护关节，减轻受累关节的负荷恢复关节功能，
22、改善关节活动范围、增恢复关节功能，改善关节活动范围、增强肌力强肌力改善步态和步行能力改善步态和步行能力改善日常生活活动能力，提高生活质量改善日常生活活动能力，提高生活质量二、康复治疗措施和方法(一一)减轻关节负荷，调整和限制活动量减轻关节负荷，调整和限制活动量适当卧床休息适当卧床休息 减少每日活动量减少每日活动量 避免跑、跳等剧烈活动形式避免跑、跳等剧烈活动形式 避免持续屈膝作业避免持续屈膝作业 减少每次步行的距离和时间减少每次步行的距离和时间 (二二)物理因子治疗物理因子治疗温热疗法温热疗法 高频电疗法高频电疗法 中、低频电疗法中、低频电疗法 超声波疗法超声波疗法 经皮电神经刺激经皮电神经刺
23、激(TENS)(TENS)电磁疗法电磁疗法 体外震波技术体外震波技术 (三三)运动疗法运动疗法(通常在关节疼痛经药物、物理因子等治疗减通常在关节疼痛经药物、物理因子等治疗减轻或缓解后进行轻或缓解后进行)1.1.常见的运动疗法的形式常见的运动疗法的形式主动运动主动运动助力运动助力运动抗阻运动抗阻运动伸展运动伸展运动全身性耐力运动全身性耐力运动被动运动被动运动2.采用运动疗法应遵循的原则因人而异因人而异 主动运动为主、被动运动为辅主动运动为主、被动运动为辅 循序渐进循序渐进 持之以恒持之以恒 舒适、无痛舒适、无痛 局部运动与全身运动相结合局部运动与全身运动相结合 避免过度运动避免过度运动 (四四)
24、关节松动技术关节松动技术急性期关节肿胀、疼痛明显时：采急性期关节肿胀、疼痛明显时：采用用、级手法。级手法。慢性期伴有关节僵硬和关节周围组慢性期伴有关节僵硬和关节周围组织粘连、挛缩时：采用织粘连、挛缩时：采用、级手法。级手法。(五五)按摩、针灸按摩、针灸具有活血通络，消炎止痛的作用。其中具有活血通络，消炎止痛的作用。其中针灸缓解针灸缓解OAOA疼痛的效果较为明显。疼痛的效果较为明显。(六六)辅助具的使用辅助具的使用 矫形器：软式膝矫形器、软式脊柱矫形器：软式膝矫形器、软式脊柱矫形器、踝矫形器、踝-足矫形器。足矫形器。助行器：手杖助行器：手杖/拐杖拐杖/步行器、轮椅。步行器、轮椅。生活自助具。生活
25、自助具。生活自助具生活自助具 长长 柄柄 取取 物物 器器 升降和转移病人的装置（向浴缸转移）小的可推起小的可推起座位有助于座位有助于髋关节髋关节OAOA和和膝关节膝关节OAOA病人病人从椅子上从椅子上站起。站起。(七七)药物治疗药物治疗 1.1.非特异性药物非特异性药物 镇痛药：对乙酰氨基酚镇痛药：对乙酰氨基酚 、曲马多、曲马多 非甾体类消炎药非甾体类消炎药(NSAIDs)(NSAIDs)：布洛芬、萘普：布洛芬、萘普生、双氯芬酸钠、奥沙普嗪、萘丁美酮、生、双氯芬酸钠、奥沙普嗪、萘丁美酮、美洛昔康、昔布类（塞来昔布、罗非昔布美洛昔康、昔布类（塞来昔布、罗非昔布等）等等）等 甾体类消炎药甾体类消
26、炎药 ：仅用于关节腔内注射治疗：仅用于关节腔内注射治疗2.2.特异性药物特异性药物 硫酸氨基葡萄糖硫酸氨基葡萄糖透明质酸透明质酸 ：主要用于关节腔内注射：主要用于关节腔内注射硫酸软骨素硫酸软骨素 3.3.中药中药 强调辩证论治强调辩证论治 葛根汤葛根汤独活寄生汤独活寄生汤左归丸左归丸右归丸右归丸身痛逐瘀汤身痛逐瘀汤(八八)手术治疗手术治疗关节清理术关节清理术 截骨矫形术截骨矫形术关节切除术关节切除术关节融合术关节融合术关节成形术关节成形术 软组织移植软组织移植软骨移植软骨移植 (九九)心理治疗心理治疗 有助于预防和控制疼痛及关节活动有助于预防和控制疼痛及关节活动 障碍障碍(十十)健康教育健康教
27、育 目标：减轻焦虑、加强治疗方面的合作及增强目标：减轻焦虑、加强治疗方面的合作及增强关节功能和自我形象的行为转变。关节功能和自我形象的行为转变。主题：骨关节炎自然病程及其对运动、心理、主题：骨关节炎自然病程及其对运动、心理、工作和休闲活动方面影响的讨论。工作和休闲活动方面影响的讨论。后面内容直接删除就行资料可以编辑修改使用资料可以编辑修改使用主要经营：网络软件设计、图文设计制作、发布广告等公司秉着以优质的服务对待每一位客户，做到让客户满意！致力于数据挖掘，合同简历、论文写作、PPT设计、计划书、策划案、学习课件、各类模板等方方面面，打造全网一站式需求The user can demonstrate on a projector or computer,or print the presentation and make it into a film to be used in a wider field
