1、深静脉血栓形成深静脉血栓形成 肺栓塞肺栓塞静脉血栓栓塞症(Venous thromboembolism，VTE)深静脉血栓形成(Deep venous thrombosis，DVT)肺血栓栓塞症(Pulmonary thromboembolism，PTE)u VTE=DVT+PTEu DVT与PTE 同一疾病在不同阶段 不同部位的表现一个需要整体理解的概念一个需要整体理解的概念骨科大手术后骨科大手术后VTE发生率较高发生率较高术式DVT(%)PE(%)总发生率近端发生率总发生率致命性%THR42-5718-360.9-280.1-2.0TKR41-855-221.5-100.1-1.7髋骨骨折
2、46-6023-303-110.3-7.5参考文献:静脉血栓栓塞（VTE，venous thromboembolism）的预防，第8版ACCP指南.Chest 2008;133:381-453该人群处于该人群处于VTE极高危状态极高危状态 国外常规血栓预防国外常规血栓预防20余年余年亚洲骨科大手术后亚洲骨科大手术后DVT发病率发病率u 02-0703-03 亚洲亚洲19个中心个中心407例患者例患者THR175例（例（43.0%）TKR136例（例（33.4%）髋部骨折手术髋部骨折手术96例（例（23.6%）其中其中278例（例（77.6%）静脉造影）静脉造影u 入选中心入选中心 中国：北京协
3、和中国：北京协和 北大人民北大人民 上海六院上海六院 中国台湾中国台湾 韩国韩国 马来西亚马来西亚 菲律宾菲律宾 印尼印尼 泰国泰国u 结果结果 120例患者例患者（43.2%）发生发生DVTAIDA研究研究国内国内u 邱贵兴等报道 THA及TKA术后DVT发生率 LMWH预防组 11.8%(8/68)未预防组 30.8%(16/52)两组发生率的差异有统计学意义(P0.05)u 余楠生等报道 髋关节置换术后DVT发生率 20.6%(83/402)膝关节置换术后DVT发生率 58.2%(109/187)骨科大手术患者（包括髋、膝置换，髋部骨折骨科大手术患者（包括髋、膝置换，髋部骨折手术）均为手
4、术）均为VTE极高危极高危人群人群流行病学调查证实亚洲骨科大手术患者具有流行病学调查证实亚洲骨科大手术患者具有很高很高的的DVT 发生率发生率骨科大手术患者必需骨科大手术患者必需常规预防常规预防DVT骨科大手术患者骨科大手术患者VTE的危险分度的危险分度危险度危险度 判断指标判断指标低度危险手术时间45 40岁 无危险因素中度危险手术时间45 4060岁 无危险因素手术时间45 40岁 无危险因素高度危险手术时间45 60岁 有危险因素手术时间45 4060岁 有危险因素 极 高 危骨科大手术 重度创伤 脊髓损伤手术时间45 40岁 有多项危险因素预防骨科大手术预防骨科大手术DVT形成的措施形
5、成的措施 u 基本预防u 物理预防 u 药物预防 风险下降后建议与药物联用中国亚组人群结果显示：拜瑞妥预防髋/膝关节置换术后VTE的疗效优于依诺肝素，而出血事件发生率相当，结果与总体研究人群一致骨科大手术患者VTE的危险分度较依诺肝素效好 安全性相似结果 120例患者（43.药物预防术后624hr（硬膜外管拔除后2-4h）开始L M W H 末次给药18hr后拔管区域阻滞麻醉/镇痛的注意事项骨科大手术患者必需常规预防DVT高出血风险者 慎用药物预防髋关节置换术后DVT发生率 20.下肢局部情况异常 血管病变 下肢严重畸形较依诺肝素效好 安全性相似注意药物使用说明、注意事项和副作用术中和术后补液
6、 多饮水 避免脱水髋部骨折手术96例（23.THR及TKR后的药物预防或术后46hr给予常规剂量一半 次日恢复常规剂量利伐沙班RECORD研究小结基本预防措施基本预防措施u 手术操作轻巧 避免静脉内膜损伤u 规范下肢止血带的应用u 术后抬高患肢u 鼓励患者主动活动 尽早下床u 术中和术后补液 多饮水 避免脱水u 改善生活方式 戒烟戒酒 控制血糖血脂物理预防方法物理预防方法梯度压力弹力袜梯度压力弹力袜（GCS）间歇充气加压装置间歇充气加压装置（IPC）足底静脉泵足底静脉泵（VFP）物理预防方法物理预防方法u充血性心衰 肺水肿 下肢严重水肿u下肢深静脉血栓症 血栓性静脉炎或肺栓塞u下肢局部情况异常
7、 血管病变 下肢严重畸形 物理预防方法物理预防方法u与药物预防联合应用u应用前宜筛查禁忌u单独预防仅适用于高危出血风险患者 风险下降后建议与药物联用 药物预防方法药物预防方法u 普通肝素普通肝素u 低分子肝素（低分子肝素（LMWH）u 维生素维生素 K K 拮抗剂拮抗剂 华法林华法林u Xa Xa因子抑制剂因子抑制剂 间接间接 磺达肝癸钠磺达肝癸钠 直接直接 利伐沙班利伐沙班普通肝素普通肝素治疗窗窄u 需监测APTT并调整剂量u 需监测血小板计数 可能会造成(HIT)u 长期应用可能会导致骨质疏松低分子肝素（LMWH）u 根据体重调整剂量 皮下注射使用方便u 严重出血并发症少 较安全u 一般无
8、需常规监测Xa因子抑制剂因子抑制剂治疗窗宽治疗窗宽 固定剂量固定剂量 无需常规监测无需常规监测 可用于可用于HITu间接抑制剂 磺达肝癸钠 皮下注射 较依诺肝素效好 安全性相似u直接抑制剂 利伐沙班 应用方便 口服 较LMWH效好 不增加出血风险新型口服抗凝药物利伐沙班新型口服抗凝药物利伐沙班磺达肝癸钠磺达肝癸钠（间接间接Xa因子抑制剂）因子抑制剂）利伐沙班利伐沙班口服口服注射注射XaIIaTF/VIIaXIXIXaVIIIaII纤维蛋白纤维蛋白纤维蛋白原纤维蛋白原ATIII Adapted from Weitz&Bates,J Thromb Haemost 2005u通过直接抑制Xa因子，抑
9、制 凝血酶的产生和血栓形成u口服，一天一次u无需监测u固定剂量NNONHOSClOOORivaroxabanNNONHOSClOOORivaroxabanNNONHOSClOOORivaroxaban血栓形成血栓形成（凝血酶原）（凝血酶）依诺肝素依诺肝素利伐沙班利伐沙班 10 mg odRECORD III期临床研究期临床研究:研究设计研究设计必须行双侧静脉造影RSURGERYFOLLOWUP术后术后6 68 8小时小时 第一天第一天双盲双盲静脉造影前一天最后一次给药30 bid;240 od;240 od;2 40 od;5 依诺肝素治疗依诺肝素治疗 (mg););疗程疗程 (周周)3148
10、2531(中国:161）2509(中国:325）4541随机化的患者随机化的患者 利伐沙班治疗利伐沙班治疗疗程疗程 (周周)THR5 THR5TKR2TKR2*RECORD1,2 and 3,#RECORD4 术后12-24 h;随后口服安慰剂3周手术前晚手术前晚RECORD1,2,and 3术后术后12122424小时小时RECORD4RECORD2&3中国亚组结论中国亚组结论总总VTE重大重大 VTE大出血事件大出血事件*RECORD2(N=325)94(p3.0增加出血风险 易受药物及食物影响药物预防注意事项药物预防注意事项u 注意药物使用说明、注意事项和副作用u 肝肾功能损害者 LMW
11、H和磺达肝癸钠不适于严重肾损害者 椎管内操作的前后短时间内 避免用抗凝药物u 区域阻滞麻醉/镇痛（腰丛）注意用药 停药及拔管时间人工全髋关节置换术（THR）充血性心衰 肺水肿 下肢严重水肿间接抑制剂 磺达肝癸钠 皮下注射血小板低于100109/LRECORD1,2,and 3若术前已用药物抗凝 尽量避免硬膜外麻醉基本预防+物理预防+药物预防Xa因子抑制剂 间接 磺达肝癸钠 禁用肝素和LMWH新型口服抗凝药物利伐沙班中国亚组人群结果显示：拜瑞妥预防髋/膝关节置换术后VTE的疗效优于依诺肝素，而出血事件发生率相当，结果与总体研究人群一致人工全膝关节置换术（TKR）严重出血并发症少 较安全亚洲骨科大
12、手术后DVT发病率单独预防仅适用于高危出血风险患者THR175例（43.5mg 术后624hr 皮下注射低分子肝素（LMWH）RECORD1,2,and 3参考文献:静脉血栓栓塞（VTE，venous thromboembolism）的预防，第8版ACCP指南.中国亚组人群结果显示：拜瑞妥预防髋/膝关节置换术后VTE的疗效优于依诺肝素，而出血事件发生率相当，结果与总体研究人群一致区域阻滞麻醉区域阻滞麻醉/镇痛的注意事项镇痛的注意事项u阿司匹林 术前5天停用u华 法 林 避免硬膜外麻醉 或末次给药48hr后拔管uL M W H 末次给药18hr后拔管u肝 素 末次给药812hr后拔管u磺达肝癸钠
13、 硬膜外麻醉/镇痛前不建议用药物预防禁忌证药物预防禁忌证u 近期活动性出血及凝血障碍u 骨筋膜室综合征u 严重头颅外伤或急性脊髓损伤u 血小板低于20109/Lu 肝素诱发血小板减少症（HIT）禁用肝素和LMWHu孕妇禁用华法林药物预防禁忌证药物预防禁忌证u 既往颅内出血u 既往胃肠道出血u 急性颅内损害/肿物u 血小板低于100109/Lu 类风湿视网膜病患者抗凝可能眼内出血骨科大手术骨科大手术DVT具体预防方案具体预防方案u 人工全髋关节置换术人工全髋关节置换术（THR）人工全膝关节置换术人工全膝关节置换术（TKR）u 髋部周围骨折手术髋部周围骨折手术 基本基本预防预防 +物理物理预防预防
14、 +药物药物预防预防THR及及TKR后的药物预防后的药物预防u LMWH 术前12hr内不再使用 术后1224hr（硬膜外管拔除后24hr）常规剂量 或术后46hr给予常规剂量一半 次日恢复常规剂量u 华法林 术前或术后当晚开始应用 监测INR(2.02.5)45 40岁 无危险因素近期活动性出血及凝血障碍5mg 术后624hr 皮下注射依诺肝素 RRR(%)总结骨科大手术后VTE发生率较高10mg 口服 1次/日可持续 3个月2531(中国:161）0%）TKR136例（33.中国亚组人群结果显示：拜瑞妥预防髋/膝关节置换术后VTE的疗效优于依诺肝素，而出血事件发生率相当，结果与总体研究人群
15、一致高发期 术后24hr内髋部周围骨折术后的药物预防髋部周围骨折术后的药物预防伤后伤后12小时内手术者小时内手术者u术后1224hr（硬膜外腔导管拔除后24hr）皮下 常规剂量LMWH 或术后46hr给予常规剂量一半 次日常规剂量u磺达肝癸钠 2.5mg 术后624hr 皮下注射u术前或术后当晚用华法林者 需监测INR(2.02.5)调整药物剂量髋部周围骨折术后的药物预防髋部周围骨折术后的药物预防延迟手术者延迟手术者u 入院即开始综合预防u 术前12小时停用LMWHu 术前不建议用磺达肝癸钠（半衰期长）u 若术前已用药物抗凝 尽量避免硬膜外麻醉u 术后用法同12小时内手术者u 利伐沙班暂无适应
16、证髋部周围骨折术后的药物预防髋部周围骨折术后的药物预防高出血风险患者 推荐单独采取物理预防风险下降后 建议药物联合预防注意事项注意事项预防预防VTE的开始时间和时限的开始时间和时限u 骨科大手术围手术期VTE 高发期 术后24hr内 可持续 3个月u 权衡预防和出血的利弊决定开始用药时间u THR比TKR所需的抗凝时限更长u 推荐药物预防最少10天 可延长至1135天关于指南的几点说明关于指南的几点说明u 各种预防前 参阅药物及医疗器械生产商提供的产品说明书u VTE高危患者 综合预防 高出血风险者 慎用药物预防关于指南的几点说明关于指南的几点说明u 不建议单独采用阿司匹林预防VTEu 严密观
17、察药物副作用，如出现严重出血倾向及时检查、会诊及处理u 药物联用会增加出血的可能性 故不推荐联合用药中国亚组人群结果显示：拜瑞妥预防髋/膝关节置换术后VTE的疗效优于依诺肝素，而出血事件发生率相当，结果与总体研究人群一致低分子肝素（LMWH）骨科大手术后VTE发生率较高单独预防仅适用于高危出血风险患者Xa因子抑制剂 间接 磺达肝癸钠LMWH预防组 11.较依诺肝素效好 安全性相似肺血栓栓塞症(Pulmonary thromboembolism，PTE)0%）TKR136例（33.髋部骨折手术96例（23.长期应用可能会导致骨质疏松类风湿视网膜病患者抗凝可能眼内出血髋关节置换术后DVT发生率 2
18、0.术后624hr（硬膜外管拔除后2-4h）开始手术时间45 40岁 无危险因素THR及TKR后的药物预防风险下降后建议与药物联用低分子肝素（LMWH）较依诺肝素效好 安全性相似VTE高危患者 综合预防深静脉血栓形成深静脉血栓形成 肺栓塞肺栓塞静脉血栓栓塞症(Venous thromboembolism，VTE)深静脉血栓形成(Deep venous thrombosis，DVT)肺血栓栓塞症(Pulmonary thromboembolism，PTE)u VTE=DVT+PTEu DVT与PTE 同一疾病在不同阶段 不同部位的表现一个需要整体理解的概念一个需要整体理解的概念 药物预防方法药物
19、预防方法u 普通肝素普通肝素u 低分子肝素（低分子肝素（LMWH）u 维生素维生素 K K 拮抗剂拮抗剂 华法林华法林u Xa Xa因子抑制剂因子抑制剂 间接间接 磺达肝癸钠磺达肝癸钠 直接直接 利伐沙班利伐沙班低分子肝素（LMWH）u 根据体重调整剂量 皮下注射使用方便u 严重出血并发症少 较安全u 一般无需常规监测新型口服抗凝药物利伐沙班新型口服抗凝药物利伐沙班磺达肝癸钠磺达肝癸钠（间接间接Xa因子抑制剂）因子抑制剂）利伐沙班利伐沙班口服口服注射注射XaIIaTF/VIIaXIXIXaVIIIaII纤维蛋白纤维蛋白纤维蛋白原纤维蛋白原ATIII Adapted from Weitz&Bat
20、es,J Thromb Haemost 2005u通过直接抑制Xa因子，抑制 凝血酶的产生和血栓形成u口服，一天一次u无需监测u固定剂量NNONHOSClOOORivaroxabanNNONHOSClOOORivaroxabanNNONHOSClOOORivaroxaban血栓形成血栓形成（凝血酶原）（凝血酶）THR及及TKR后的药物预防后的药物预防u LMWH 术前12hr内不再使用 术后1224hr（硬膜外管拔除后24hr）常规剂量 或术后46hr给予常规剂量一半 次日恢复常规剂量u 华法林 术前或术后当晚开始应用 监测INR(2.02.5)3.0术后用法同12小时内手术者不建议单独应用低
21、剂量普通肝素 阿司匹林 右旋糖酐骨科大手术 重度创伤 脊髓损伤2531(中国:161）通过直接抑制Xa因子，抑制5mg 术后624hr 皮下注射一个需要整体理解的概念依诺肝素 RRR(%)总结术后624hr（硬膜外管拔除后2-4h）开始不建议常规预防性置入下腔静脉过滤器预防PTERRR：相对危险度下降亚洲骨科大手术后DVT发病率治疗窗宽 固定剂量 无需常规监测 可用于HIT较依诺肝素效好 安全性相似深静脉血栓形成 肺栓塞RECORD1,2,and 3Xa因子抑制剂 间接 磺达肝癸钠膝关节置换术后DVT发生率 58.人工全髋关节置换术（THR）DVT与PTE 同一疾病在不同阶段 不同部位的表现1
22、0mg 口服 1次/日需常规监测INR(2.骨科大手术患者必需常规预防DVT低分子肝素（LMWH）直接抑制剂 利伐沙班 应用方便 口服若术前已用药物抗凝 尽量避免硬膜外麻醉近期活动性出血及凝血障碍风险下降后建议与药物联用骨科大手术DVT具体预防方案严重出血并发症少 较安全髋部周围骨折术后的药物预防高出血风险者 慎用药物预防通过直接抑制Xa因子，抑制10mg 口服 1次/日较依诺肝素效好 安全性相似间接抑制剂 磺达肝癸钠 皮下注射严重出血并发症少 较安全术前或术后当晚开始应用 监测INR(2.肺血栓栓塞症(Pulmonary thromboembolism，PTE)人工全髋关节置换术（THR）维生素 K 拮抗剂 华法林u磺达肝癸钠l2.5mg 皮下注射 l术后624hr（硬膜外管拔除后2-4h）开始u利伐沙班l10mg 口服 1次/日 l术后610h开始（硬膜外管拔除后610开始）Xa因子抑制剂因子抑制剂
