1、高危妊娠及管理高危妊娠的定义 高危妊娠是指在妊娠期和分娩期，由于某种致病因素和并发症，对孕妇、胎儿、新生儿可能构成危险，增加孕产妇和围产儿的发病率、死亡率。高危妊娠并不是一个单一的疾病，而是几乎包括所有的病理妊娠和异常分娩的一组综合疾病。高危妊娠管理的必要性 孕产妇和围生儿死亡率是衡量一个国家经济、文化和卫生发展状况的重要指标 孕产妇系统管理是降低孕产妇和围生儿死亡率的重要措施，其核心是高危妊娠的管理 高危孕产妇的筛选、孕期管理的质量如何，直接关系到围生儿死亡率、孕产妇并发症及孕产妇死亡率的高低妊娠期危险因素的分类社会经济因素及个人条件 孕妇及其丈夫职业及稳定状况 收入低下 居住条件差 未婚或
2、独居 营养低下 预产期年龄35周岁或18周岁 妊娠前体重过轻（40kg）或超重（80kg）身高低于140cm 孕妇受教育时间少于6年 家族中有明确的遗传性疾病妊娠期危险因素的分类疾病因素:产科病史 早产史 难产史（剖宫产及中位产钳）低体重儿史 新生儿产伤或窒息史 胎儿畸形史 死胎史 异位妊娠或自然流产史 葡萄胎或绒癌史妊娠期危险因素的分类疾病因素:孕妇内科疾病 心脏病 恶性肿瘤 慢性高血压 妊娠时曾行外科手术 肝脏疾病（包括病毒性肝炎）贫血 糖尿病 明显的生殖器发育异常 甲状腺疾病 智力低下，明显的精神异常 胃肠道疾病 其他内科疾病 性病及其他感染性疾病妊娠期危险因素的分类疾病因素:目前产科情
3、况 胎儿发育过大 过期妊娠 胎儿宫内生长迟缓 胎膜早破 早产 产前出血 妊高症 胎盘早剥 妊娠期肝内胆汁淤积症 前置胎盘 多胎 母儿血型不合 羊水过多 胎位异常 羊水过少 骨盆狭窄妊娠期危险因素的分类不良生活习惯吸烟：孕妇吸烟可以增加几乎所有的胎盘并发症的发生。包括胎盘早剥、胎盘功能不 足、前置胎盘和低出生体重。新生儿死亡率和婴儿猝死综合征的发生率较高。饮酒：妊娠期间，只要完全戒酒才是安全的。妊娠任何一个阶段饮酒都和异常相关。酒精的最低安全剂量还不清楚。不过，明显的异常面部特征只在大剂量的接触时才发生。（摘录于高危妊娠第三版）高危妊娠增多的原因 高龄孕妇的增多：单独二胎到全面二胎政策的放开 剖
4、宫产率的增高：1-2%（五十年代）到 22%（80年代）到 4080%（近年）营养过剩，不良饮食结构，生活不规律，体重超标 不孕不育夫妇增多，生殖医学的发展助孕技术的提高，使得珍贵儿数量增多 生活节奏快，工作压力大，心理疾病增多，多表现为焦虑、抑郁 环境污染：空气、水源、饮食固定的：孕前已有的高危因素动态的：妊娠期间逐渐出现的高危因素可控？不可控？从发生时间看分为可控？不可控？从危险程度上划分 绝对高危（不可控）基本情况：年龄（18岁或35岁）身高（145cm）体重（40kg或85kg）步态、胎产次、家族史等 既往病史 异常妊娠分娩史 相对高危（可控）本次妊娠有异常情况 产程中异常情况国家对高
5、危妊娠管理的政策 山东省出台了山东省高危妊娠管理办法 济南市卫生和计划生育委员会下发了济南市高危孕产妇分级管理实施方案的通知 其他各地市也有相关的高危管理方案济南市高危孕产妇分级管理实施方案 根据十八届五中全会全面二孩政策放开的会议精神，为积极应对高龄孕产妇、疤痕子宫孕产妇等高危孕产妇明显增加等情况，进一步加强高危孕产妇管理，确保母婴安全，济南市卫计委研究制定了济南市高危孕产妇分级管理实施方案济南市高危孕产妇分级管理实施方案 各级医疗保健机构要按照山东省孕产期保健工作规范（试行）要求为所有孕妇提供产前检查，在孕12周前对孕产妇进行健康状况评估，同时严格按照济南市高危孕产妇评分表进行孕早期高危筛
6、查，在孕中、晚期进行复评，对筛查出的高危孕妇实行分类、分级管理组织架构 市成立高危孕产妇管理领导小组；同时成立市级危急重症高危孕产妇抢救专家组。各县（市）区须成立高危孕产妇管理领导小组，并设立“高危孕产妇管理办公室”，负责高危孕产管理工作。设立高危信息直报电话，并确保通讯畅通。危急重症孕产妇定点救治医疗机构应成立由有关领导、多科室专家组成的医疗抢救小组，制定相应的急救管理制度和工作流程，以保证危急重症孕产妇抢救绿色通道畅通。各级医疗保健机构应确定专职妇幼保健人员，负责本单位高危孕产妇（包括已转诊的高危孕产妇）的管理；各医疗机构高危孕产妇管理专职妇幼保健人员的职责 及时掌握本单位（辖区）的高危孕
7、产妇情况，做好高危筛查管理，督促孕妇定期产前检查，对在管理中未按约定时间复诊的，应采取适当方式进行追踪复查。做好高危孕妇初诊专案登记，及时与市县高危孕产妇管理办公室核对高危孕产妇信息，全面掌握本单位（辖区）高危孕产妇情况。远程电子胎心监护的优势胎动：是胎儿在宫内的健康状况的一种标志。营养过剩，不良饮食结构，生活不规律，体重超标中度：26cpm5、化验指标：孕妇血糖、血HPL+E3、胎儿头皮血宫内缺氧：20次/12h济南市高危孕产妇分级管理实施方案短变异：是心搏间隔时间的变化，即跳与跳之间的变化胎心率突然的减慢指从开始到胎心率最低点的时间15bpm，持续时间15s，但不超过2min；孕32周以下
8、的胎心加速标准：胎心加速10bpm，持续时间10s，但不超过2min；延长加速：胎心加速持续2-10min。胎心加速10min则考虑胎心率基线变化。减速 早期减速（ED）晚期减速（LD）可变减速（VD）减速产生的基础是宫缩，没有宫缩就不存在减速。宫缩评估的一部分，其他因素包括宫缩持续时间、强度以及收缩间歇时间在临床实践中同等重要。判读指标如下：超过30min的监测中，每10 min平均宫缩5次为正常；超过30min的监测中，每10 min平均宫缩5次为宫缩过频。宫缩过频应当确定有无关联出现FHR减速短变异：是心搏间隔时间的变化，即跳与跳之间的变化宫内缺氧：20次/12h动态的：妊娠期间逐渐出现
9、的高危因素宫内缺氧：20次/12h无脑儿由于缺氧程度不同，有细变异消失或残存等不同表现。甲状腺疾病 智力低下，明显的精神异常济南市高危孕产妇分级管理实施方案5、化验指标：孕妇血糖、血HPL+E3、胎儿头皮血甲状腺疾病 智力低下，明显的精神异常正常的胎心监护标志着胎儿的健康，胎儿的神经系统和心血管系统是完整的。5、化验指标：孕妇血糖、血HPL+E3、胎儿头皮血胎儿宫内生长迟缓 胎膜早破营养过剩，不良饮食结构，生活不规律，体重超标基本情况：年龄（18岁或35岁）羊水过少 骨盆狭窄自我血糖监测：采用微量血糖仪自行测定毛细血管全血血糖水平。胎动规律：正常情况下，胎动次数每天约30-40次。各医疗机构高
10、危孕产妇管理专职妇幼保健人员的职责济南市高危孕产妇分级管理实施方案孕产妇死亡率：21.早期减速 指伴随宫缩胎心率的对称性的渐进的减慢及恢复。胎心率渐进性的减慢指从开始到胎心率最低点的时间30s，早期减速的最低点与宫缩高峰一致；大部分早期减速的开始、最低值及恢复与宫缩的开始、峰值及结束相一致。若最低点落后于定点，间隔多15s 一般认为在第一产程后期，宫缩时胎头受压引起，无特别意义。晚期减速 伴随宫缩胎心率的对称性的渐进的减慢及恢复。胎心率渐进性的减慢指从开始到胎心率最低点的时间30s，晚期减速的发生延后于宫缩，胎心率最低点晚于宫缩高峰 一般认为是宫缩时脐带受压所致 在产程早期频发的晚减，或伴有胎
11、心过缓，或基线变异消失，多提示胎儿宫内严重缺氧可变减速 指胎心率的突然的显著的减慢。胎心率突然的减慢指从开始到胎心率最低点的时间 30s 胎心率的减慢程度是从开始下降到胎心率最低点。变异减速程度应15bpm，持续时间15s，但不超过2min。变异减速与宫缩无固定关系。一般认为是胎盘功能不良、胎儿缺氧的表现其他类型减速延长减速：FHR减速显著15bpm，持续2-10min当减速持续时间超过10min时视为基线改变胎心过缓反复性减速：若 FHR减速发生的频率超过子宫收缩次数50%（例如6次减速/10次宫缩）间歇性减速：FHR减速发生率小于宫缩的50%（3次减速/10次宫缩）胎心监护的适宜人群 低危
12、孕妇：如果出现胎动异常、羊水量异常、脐血流异常等情况时，应及时进行EFM，以便进一步评估胎儿情况。高危孕妇：可从妊娠32周开始，但具体开始时间和频率应根据孕妇情况及病情进行个体化应用：如患者病情需要，EFM最早可从进入围产期（妊娠28周）开始。胎心监护的频率 目前国内对胎心监护的频率没有要求 Neural network prediction of nonstress test result：how often should we perform nonstress test？Devoe 提出，间隔超过2天的胎儿监护容易漏过某些胎心异常，对胎儿预后的预测价值不大。建议每天定时或连续监护。远程电
13、子胎心监测远程胎心监护，是将胎心监护与远程技术结合起来，将原本必须要在医院进行的胎心监护放在院外实现。孕妇下载一个手机APP，用胎心检测设备把胎心通过蓝牙连接到手机，再传输到医院的终端。描记成胎心曲线。远程电子胎心监护的优势远程胎儿监护网络用于高危妊娠监测的临床价值（2002年中华妇产科杂志 漆洪波）提出：胎儿电子监护已成为最为实用的胎儿监护方法，NST是监测胎儿缺氧的简单易行、便于重复的手段。3,4多次连续监护可提高对胎儿的不良预后的预测值。传统的胎儿监护仍存在不足，如只能局限在医院内使用，不宜作为孕妇的自我监护的手段，达不到时时监护和按需监护的要求。3 程志厚，宋树良.主编.胎儿电子监护学
14、.第一版.北京：人民卫生出版社.2001.105-1234 刘卫红.李笑天.胎心监护存在的问题及解决方法.国外医学妇产科分册.2001.28:231-233远程电子胎心监护的优势 方便:有专门的医生给予指导，或选择尽快医院就诊，或观察后复查，减少往返 安全：能增强孕妇的自我监护，更多的捕捉到常规检查遗漏的问题 及时：能够实现孕妇按需监护，时时监护我们能做什么？我们能做的是根据国家的法律法规，根据各地市制定的高危妊娠管理办法、高危孕产妇分级管理实施方案，为各级医院铺设垂直的管理网络，搭建孕产妇管理平台，真正的实现对高危妊娠的分级管理。在孕妇第一次就诊时，依据表格填写，对高危妊娠进行量化评分、确定
15、高危人群，按照高危级别确定孕期就诊医院，在孕中、晚期进行复评，对筛查出的高危孕妇实行分类、分级管理 对高危孕妇进行远程监护：重点检查血压、血糖、胎心监护，实现对高危妊娠的远程监管。通过网络平台，对高危孕妇进行知识宣教，指导孕妇的自我监护中度：26cpm妊娠任何一个阶段饮酒都和异常相关。胎儿健康的主要标志是伴随胎动有胎心率加速，以及胎心率基线保持一定的细变异固定的：孕前已有的高危因素中度：26cpm正常：30次/12h孕产妇死亡率控制在15/10万以下各医疗机构高危孕产妇管理专职妇幼保健人员的职责（此数据来自段涛微信）重度高危孕产妇应立即电话直报。5、化验指标：孕妇血糖、血HPL+E3、胎儿头皮
16、血做好高危孕妇初诊专案登记，及时与市县高危孕产妇管理办公室核对高危孕产妇信息，全面掌握本单位（辖区）高危孕产妇情况。宫缩评估的一部分，其他因素包括宫缩持续时间、强度以及收缩间歇时间在临床实践中同等重要。基本情况：年龄（18岁或35岁）传统的胎儿监护仍存在不足，如只能局限在医院内使用，不宜作为孕妇的自我监护的手段，达不到时时监护和按需监护的要求。在没有宫缩,也没有其它外界负荷刺激的情况下，对胎儿进行的胎心率宫缩图观察、记录，就是无应激试验。饮酒：妊娠期间，只要完全戒酒才是安全的。营养过剩，不良饮食结构，生活不规律，体重超标5、化验指标：孕妇血糖、血HPL+E3、胎儿头皮血妊娠期危险因素的分类疾病
17、因素:产科病史也许一个人的力量是微小的，但是我们团结在一起就是强大的也许我只能帮助一个两个孕妇，但是我们在一起就能帮助到千万家让她们的家庭完整，母亲健康，胎儿安全借母婴健康管理平台，借大家之力让我们为更多的人营造幸福吧！THANK YOU!预产期年龄35周岁或18周岁可控？不可控？从危险程度上划分5、化验指标：孕妇血糖、血HPL+E3、胎儿头皮血在 济南市危重急症 孕产妇定点救治中心进行管理5、化验指标：孕妇血糖、血HPL+E3、胎儿头皮血胎儿宫内生长迟缓 胎膜早破各级医疗保健机构应确定专职妇幼保健人员，负责本单位高危孕产妇（包括已转诊的高危孕产妇）的管理；一般认为是宫缩时脐带受压所致无脑儿由
18、于缺氧程度不同，有细变异消失或残存等不同表现。12小时无胎动，即使胎心可闻及，也应高度警惕宫缩评估的一部分，其他因素包括宫缩持续时间、强度以及收缩间歇时间在临床实践中同等重要。5、化验指标：孕妇血糖、血HPL+E3、胎儿头皮血孕妇受教育时间少于6年各医疗机构高危孕产妇管理专职妇幼保健人员的职责重度高危孕产妇应立即电话直报。生活节奏快，工作压力大，心理疾病增多，多表现为焦虑、抑郁某些中枢抑制药也能胎心率基线细变异消失。孕28周以后：全面评估，注意高危因素的发展及胎儿发育营养过剩，不良饮食结构，生活不规律，体重超标高危孕产妇的筛选、孕期管理的质量如何，直接关系到围生儿死亡率、孕产妇并发症及孕产妇死亡率的高低谢谢观看！
