1、高处坠落多发伤护理高处坠落多发伤护理Company Logo?病情介绍病情介绍?病情观察与治疗病情观察与治疗?管道护理管道护理?相关护理相关护理?并发症预防与护理并发症预防与护理2Company Logo 病情介绍?因“高处坠落致全身多处疼痛、流血伴活动障碍 8小时”入院。2016-08-02 06时从四楼坠落，全身多处疼痛、流血伴活动障碍，随即昏迷，清醒后感胸部、头部、腰部、双侧跟部疼痛明显，活动后加重；头顶部及双足跟破皮、流血，胸腰椎及双下肢活动受限，皮肤感觉减弱。感头晕，短暂性意识障碍，胸闷、气促。双下肢肌力 2级，皮肤感觉减弱。查体：血压：128/68mmHg，神志清楚，痛苦面容。前胸
2、部挤压痛，可触及胸骨骨擦感，双肺叩诊清音；双肺呼吸音减弱。腹腔穿刺抽出少许不凝血。右侧会阴部可见瘀斑，骨盆骨折。既往史：既往外院明确诊断“慢性咽喉炎、胃溃疡”，未行特殊治疗。3Company Logo 辅助检查CT示：1、右侧微量气胸；两肺挫伤，双侧胸腔少量积液；心包积液，纵隔挫伤；?2、腹腔游离气体、腹水?3、腰1、2、4、5椎体及附件多发骨折，?腰3左侧横突骨折，左侧骶骨骨折，?椎旁软组织挫伤。?X线示：双侧跟骨骨折4Company Logo 病情观察病情观察?密切观察血压、脉搏、呼吸、血氧饱和度、体温密切观察血压、脉搏、呼吸、血氧饱和度、体温，观察患者意识、表情、皮肤和黏膜色泽，尿量，有
3、无泌尿系损伤以及了解休克程度。，有无泌尿系损伤以及了解休克程度。观察患者的语言、行为、意识等，特别注意呼吸、观察患者的语言、行为、意识等，特别注意呼吸、循环功能的变化。便于及时发现各种细微的临床征兆和变化，为抢救患者生命赢得宝贵的时间。征兆和变化，为抢救患者生命赢得宝贵的时间。5Company Logo 治疗治疗?入院后给予禁食、营养支持、营养神经、入院后给予禁食、营养支持、营养神经、激素冲击治疗、预防感染、化痰、止血、抗休克治疗，双侧血胸给予行双侧胸腔闭式引流术，引出血性胸液，完善术前检查式引流术，引出血性胸液，完善术前检查，于2016-8-5全麻下行“胸骨骨折复位内固定术+腰椎后路减压内固
4、定术”，8-10行双侧跟骨骨折切开复位钢板内固定术，术后生命体征平稳。6Company Logo 管道护理管道护理?胸腔闭式引流管护理胸腔闭式引流管护理?导尿管导尿管?腰椎、双足伤口引流管腰椎、双足伤口引流管7Company Logo 胸腔闭式引流管胸腔闭式引流管?保持管道在位通畅，翻身时注意保护好引流管，严防管道脱落、扭曲、受压和阻塞；水封瓶应每日在无菌、密闭操作下更换 1次，引流管应插入液面以下34cm，防止气胸的发生，并记录 24 小时引流液颜色和性质、量。?如有下列情况，应预防是否为内出血：?a、术后任何1 h引流量超过400500 ml。?b、术后前6 h引流量超过1 200 ml。
5、?c、每小时引流量超过 200 ml，连续3h；?d、24 h后引流液颜色较深者。8Company Logo 导尿管导尿管?严格执行无菌操作，给予会阴擦洗 2/日。尿袋请勿高于膀胱水平，防止尿液逆流引起泌尿系感染。患者能进食时鼓励其多饮水，饮水 2 000 3 000 ml/日，以保证足够的尿量，增加内冲洗作用。如尿液混浊或长时间留置导尿管应根据医嘱给予膀胱冲洗。9Company Logo 腰椎、双足伤口引流管腰椎、双足伤口引流管?术后引流管应妥善固定，翻身时防止牵拉术后引流管应妥善固定，翻身时防止牵拉，避免扭曲、受压、反折脱落或堵塞；记录24小时引流液，严格无菌操作，更换时应夹紧引流管。正常
6、引流液为暗红色血性应夹紧引流管。正常引流液为暗红色血性液体，一般引流量24 h 不超过300 mL，如引流液突然增多或变为絮状，应及时通知医生。10Company Logo 相关护理?呼吸道护理?疼痛护理?饮食护理?心理护理心理护理11Company Logo 呼吸道护理呼吸道护理?给予患者去枕平卧,保持呼吸道通畅，及时清理呼吸道血液、痰液、呕吐物、异物等，遵医嘱氧气吸入，必要时可给予口咽通气或建立人工气道，如患者呼吸衰竭给予气管插管并呼吸机辅助呼吸，确保呼吸道通畅。并注意保护脑部，减少脑组织缺氧。12Company Logo 疼痛护理疼痛护理?由于创伤大，在病人疼痛难忍时，正确评由于创伤大，
7、在病人疼痛难忍时，正确评估患者疼痛程度，及时报告医生，取舒适体位，听音乐或看书籍等转移其注意力，必要时遵医嘱给予应用镇痛剂。必要时遵医嘱给予应用镇痛剂。13Company Logo 饮食护理饮食护理患者早期遵医嘱给予禁食，术后机体又处于高代谢状态，营养支持至关重要。我们通过静脉高营养24小时给予输液，并输注白蛋白以及适当补充浓氯化钠，可进食时给予高蛋白、高热量、高维生素饮食，以增强抵抗力。14Company Logo 心理护理心理护理?该患者表现极其害怕恐惧，同时由于骨折该患者表现极其害怕恐惧，同时由于骨折等引起的疼痛，在身体及心理上都有创伤，因此，护士应用恰当的交流技巧，讲解疾病相关知识，帮
8、助病人熟悉病房环境及疾病相关知识，帮助病人熟悉病房环境及同病室病人，耐心解释护理问题，给予患者信任与安全感，使患者意志坚定，同时做好患者家属的心理护理，以更好的配合治疗护理工作的顺利进行。15Company Logo 并发症预防与护理并发症预防与护理?生命体征改变的可能生命体征改变的可能?肺部感染的可能?管道脱落的危险管道脱落的危险?泌尿系感染的可能?下肢静脉血栓的可能?自理能力下降?皮肤完整性受损?关节畸形的可能关节畸形的可能16Company Logo 生命体征改变的可能生命体征改变的可能?密切观察血压、脉搏、呼吸、血氧饱和度密切观察血压、脉搏、呼吸、血氧饱和度情况，发现异常及时汇报，并给
9、予对症处情况，发现异常及时汇报，并给予对症处理。理。17Company Logo 肺部感染的可能肺部感染的可能?鼓励并指导病人进行深呼吸及有效咳嗽1/2小时。定时改变体位1/2小时，叩背以利排痰。指导病人正确进行雾化吸入治疗。注意保暖，预防感冒，口腔护理2/日。尽量减少探视人员，开窗通风，病房每日用消毒液拖地二次。18Company Logo 管道脱落的危险管道脱落的危险?患者术后留置胸腔闭式引流管、伤口引流患者术后留置胸腔闭式引流管、伤口引流管、导尿管，应及时检查各管道是否畅通，防止滑脱并准确地记录24小时引流量，注意观察病情变化，发现异常立即报告医注意观察病情变化，发现异常立即报告医生并协
10、助处理。19Company Logo 泌尿系感染的可能泌尿系感染的可能?指导患者家属引流袋勿高于膀胱水平，以指导患者家属引流袋勿高于膀胱水平，以免尿液逆流引起感染，做好基础护理，保持尿道口清洁。定时更换引流袋（一次性尿袋每日更换，抗返流尿袋一周更换一次尿袋每日更换，抗返流尿袋一周更换一次）。20Company Logo 下肢静脉血栓的可能下肢静脉血栓的可能?注意保护血管，密切观察静脉穿刺区的皮注意保护血管，密切观察静脉穿刺区的皮肤变化，指导并协助患者活动四肢、给予肌肉按摩等功能锻炼，促进下肢静脉回流。21Company Logo 自理能力下降自理能力下降?经常巡视病房，满足患者日常生活所需，经
11、常巡视病房，满足患者日常生活所需，给予协助擦浴、进食等，制定并实施切实可行的康复计划，指导患者循序渐进增加活动量，逐步增强自理能力。活动量，逐步增强自理能力。22Company Logo 皮肤完整性受损皮肤完整性受损?应保持床单位清洁、整齐，经常按摩受压应保持床单位清洁、整齐，经常按摩受压处皮肤，可给予垫水垫，经常给予温水擦浴，保持皮肤清洁干燥，并及时更换衣服、床单，严格床旁交接班，注意查看受压、床单，严格床旁交接班，注意查看受压部位的皮肤情况。23Company Logo 关节畸形的可能关节畸形的可能正确指导患者并协助其进行有效的功能正确指导患者并协助其进行有效的功能锻炼。功能锻炼的原则是早期、渐进、持续进行，手术完病情允许时可从肢体的远端到近端开始进行，由小关节到大关节，逐步进行腰背肌的功能锻炼，要持之以恒逐步进行腰背肌的功能锻炼，要持之以恒，勿因患者恐惧疼痛半途而废。，勿因患者恐惧疼痛半途而废。24祝同事们工作愉快！祝同事们工作愉快！
