1、主讲人：孙利伟主讲人：孙利伟指导老师：方英立指导老师：方英立主要内容主要内容患者唐某，男，患者唐某，男，54岁，体表面积岁，体表面积1.87m2，KPS评分评分90；于于2011年年5月月9日在淄博市中心医日在淄博市中心医院行胃癌根治术，术后病理示：胃院行胃癌根治术，术后病理示：胃幽门管后壁溃疡型中幽门管后壁溃疡型中-低分化腺癌，低分化腺癌，后经多次治疗；后经多次治疗；基本情况基本情况2012年年5月月19日入我院行多西他赛日入我院行多西他赛+顺铂方案化疗，顺铂方案化疗，化疗期间胃肠道反应化疗期间胃肠道反应度，化疗后淋巴结缩小不度，化疗后淋巴结缩小不明显；明显；6月月10日化疗方案调整为伊立替
2、康日化疗方案调整为伊立替康200mgd1、120mgd9+顺铂顺铂40mgd2-d4方案，化疗期间方案，化疗期间6月月18日日度腹泻（大便度腹泻（大便3次次/日），口服洛哌丁胺首日），口服洛哌丁胺首次次4mg，后治愈；，后治愈；2012年年7月月4日患者第日患者第3次入我院行伊立替康次入我院行伊立替康200mgd1、120mgd7+顺铂顺铂40mgd1-d4方案化疗，方案化疗，腹泻腹泻度，对症处理后好转。度，对症处理后好转。WHOWHO关于关于腹泻的分级腹泻的分级 度度 暂时性（小于暂时性（小于2 2天）天）度度 能耐受（大于能耐受（大于2 2天）天）度度 不能耐受，需治疗不能耐受，需治疗 度
3、度 血性腹泻血性腹泻（参考（参考NCINCI（美国国立癌症协会）常（美国国立癌症协会）常见毒性分级标准，进行修改）见毒性分级标准，进行修改）伊立替康导致腹泻的机理伊立替康导致腹泻的机理 急性腹泻，用药后第一个急性腹泻，用药后第一个24小时内发生，小时内发生，由于由于CPT-11及其代谢物及其代谢物SN-38抑制了胆碱酯酶，使体抑制了胆碱酯酶，使体内乙酰胆碱积聚内乙酰胆碱积聚；迟发严重腹泻，发生在治疗后数日，与血液中迟发严重腹泻，发生在治疗后数日，与血液中SN-38有关，其对胃肠道细胞的损害导致肠腔液体有关，其对胃肠道细胞的损害导致肠腔液体净增加从而引发腹泻。净增加从而引发腹泻。伊立替康导致急性
4、腹泻的处理伊立替康导致急性腹泻的处理 皮下注射阿托品皮下注射阿托品0.25mg，可，可缓解症状缓解症状；若化疗第一个若化疗第一个24h内发生急性腹泻，下次治内发生急性腹泻，下次治疗可提前预防。疗可提前预防。伊立替康导致迟发性腹泻的处理伊立替康导致迟发性腹泻的处理 目前目前，推荐高剂量洛哌丁胺推荐高剂量洛哌丁胺(首次服药首次服药4mg4mg，然后每然后每2 2小时小时服药服药2mg)2mg)。持续到最后。持续到最后1 1次稀便结束后次稀便结束后1212小时，中途不必小时，中途不必更改剂量更改剂量；如果腹泻持续如果腹泻持续2424小时小时，继续每继续每2 2小时服小时服2mg2mg洛哌丁胺洛哌丁胺
5、抗菌抗菌药物治疗药物治疗（根据一般状况、血象）（根据一般状况、血象），若在服洛哌丁胺，若在服洛哌丁胺+抗抗菌药物治疗时，菌药物治疗时，仍仍腹泻持续超过腹泻持续超过2 2天，天，可以应用奥曲肽可以应用奥曲肽50100微克，皮下注射，微克，皮下注射，812小时一次；小时一次；洛哌丁胺不可预防用于伊立替康可能引发的迟发性腹泻。洛哌丁胺不可预防用于伊立替康可能引发的迟发性腹泻。有文献报道：有文献报道：CPT-11CPT-11、PDDPDD合用腹泻发生率增加，合用腹泻发生率增加，第一疗程有第一疗程有16.7%16.7%的患者出现严重的患者出现严重腹泻。腹泻。值得注意的是第一次出现腹泻常表值得注意的是第一
6、次出现腹泻常表示药物显示效果的预兆。示药物显示效果的预兆。该患者腹泻状况该患者腹泻状况6月10日化疗方案调整为伊立替康+顺铂方案，6月18日度腹泻（大便3次/日），口服洛哌丁胺首次4mg，以后2mg/2h，后治愈。7月4日患者第3次入院，伊立替康+顺铂化疗，7月13日患者大便3次/日，临床药师嘱患者及家属密切观察患者大便情况，若患者大便仍三次或三次以上，口服洛哌丁胺，首次4mg（2粒），以后2mg（1粒）/2h，若连续12h无腹泻可停药，7月16日患者诉昨日患者大便5-6次/日，经与患者沟通，患者7月15日服用洛哌丁胺2粒（4mg）一次，7月16日服用洛哌丁胺2粒（4mg）一次，临床药师发现患
7、者服用洛哌丁胺方法有误，再次告知患者洛哌丁胺正确的服用方法，7月17、18日患者腹泻2-3次/日，临床药师提醒患者按时服用洛哌丁胺，7月19日加用吡哌酸0.5g，po，tid（8a，12n，4p）治疗，19日夜腹泻4次，20日患者腹泻未见好转，但亦未见加重，吡哌酸改为左氧氟沙星0.3g，ivdrip，一日一次，至7月22患者未出现腹泻，停用抗菌药物及洛哌丁胺。不合理用药不合理用药-1 1 用药方法不合理 2 用药剂量不合理 3 给药时间不合理 4 选药不合理 5 重复用药 6 不合理联合或配伍不合理用药不合理用药-2 1 医务人员方面原因引起的不合理用药 2 患者方面原因 3 社会方面原因引起的不合理用药该患者腹泻原因该患者腹泻原因 不合理用药-1：用药剂量不合理、给药时间不合理 不合理用药-2：医务人员方面原因、患者方面原因讨论讨论 吡哌酸、左氧氟沙星能否用于癌症患者血象低时，预防有可能发生的细菌感染？以患者为中心以患者为中心 合理用药合理用药谢谢！
