1、一例肝门部占位病变并发胆道梗阻的药学监护一例肝门部占位病变并发胆道梗阻的药学监护临床药学室临床药学室 侯冠昕侯冠昕病情简介病情简介p 患者，男，患者，男，5757岁，岁，身高身高175cm175cm，体重，体重60Kg60Kg。主诉：主诉：因因“反复身目黄染反复身目黄染1 1年余，再发年余，再发5 5天天”入院。入院。现病史：现病史：患者于患者于20122012年年4 4月月份无明显诱因出现身目黄染及尿黄，伴有恶心，就份无明显诱因出现身目黄染及尿黄，伴有恶心，就诊于诊于“沈阳市益民医院沈阳市益民医院”，查腹部超声见：，查腹部超声见：肝实质占位性病变，肝外梗阻，肝实质占位性病变，肝外梗阻，肝囊肿
2、，胆囊壁增厚。肝囊肿，胆囊壁增厚。后就诊于我院，行后就诊于我院，行ERCPERCP、ENBDENBD、胆管塑料内支架置入、胆管塑料内支架置入术，术后身目黄染症状明显减轻。此后因身目黄染加重、发热、寒战，反复术，术后身目黄染症状明显减轻。此后因身目黄染加重、发热、寒战，反复于我院行于我院行ERCPERCP术及支架更换术术及支架更换术（20122012年年6 6月、月、8 8月、月、20132013年年3 3月、月、7 7月、月、9 9月）。月）。20132013年年8 8月月5 5日查超声提示胆囊周围多发网格状脓肿，日查超声提示胆囊周围多发网格状脓肿，8 8月月1919日再次复查超声日再次复查超
3、声提示胆囊周围脓肿提示胆囊周围脓肿，遂在超声引导下行穿刺引流，术后病情平稳。，遂在超声引导下行穿刺引流，术后病情平稳。20132013年年9 9月月3 3日行日行ERCPERCP术，术中发现十二指肠球、降部狭窄术，术中发现十二指肠球、降部狭窄，内镜可勉强通过。此次患者，内镜可勉强通过。此次患者再次出现身目黄染加重，尿黄，畏寒，恶心、未吐，进食明显减少，为求进再次出现身目黄染加重，尿黄，畏寒，恶心、未吐，进食明显减少，为求进一步诊治收入我院。一步诊治收入我院。既往病史：既往病史：平素健康，否认高血压、糖尿病、冠心病等疾病史，否认肝炎、平素健康，否认高血压、糖尿病、冠心病等疾病史，否认肝炎、结核、
4、疟疾等传染病史，否认其他手术史，否认外伤史，否认输血史，否认结核、疟疾等传染病史，否认其他手术史，否认外伤史，否认输血史，否认药物、食物过敏史药物、食物过敏史 诊断：诊断：1.1.胆系感染胆系感染 2.2.梗阻性黄疸梗阻性黄疸 3.3.淤胆型肝炎淤胆型肝炎 4.4.肝门部实质性占位病变肝门部实质性占位病变并胆道梗阻并胆道梗阻 5.5.胆管内塑料支架置入术后胆管内塑料支架置入术后初始治疗方案初始治疗方案药物作用药物作用药物名称药物名称剂量及间隔剂量及间隔给药途径给药途径抗感染治疗抗感染治疗头孢哌酮钠舒巴坦钠粉针头孢哌酮钠舒巴坦钠粉针+NS100ml+NS100ml3g q12hivggt辅助抗感
5、染辅助抗感染血必净注射液血必净注射液+NS100ml+NS100ml50ml（临）（临）ivggt保肝治疗保肝治疗复方二氯醋酸二异丙胺粉针复方二氯醋酸二异丙胺粉针+NS250ml+NS250ml160mg 160mg qdqdivggt丁二磺腺苷蛋氨酸粉针丁二磺腺苷蛋氨酸粉针+NS100ML+NS100ML1g qdivggt辅助抗肿瘤辅助抗肿瘤核糖核酸核糖核酸粉针粉针+NS100ml+NS100ml200mg 200mg qdqdivggt营养支持营养支持10%GS 500ml复方氨基酸注射液（复方氨基酸注射液（15-HBC）250ml丙氨酰谷氨酰胺注射液丙氨酰谷氨酰胺注射液10g组合维生素
6、粉针组合维生素粉针1盒盒氯化钾注射液氯化钾注射液10mlivggt初始用药分析初始用药分析该患者的抗感染治疗该患者的抗感染治疗方案是否合理呢？方案是否合理呢？胆系感染常见病原菌及用药选择胆系感染常见病原菌及用药选择初始用药分析初始用药分析该患者的保肝药物选该患者的保肝药物选用是否合理呢？用是否合理呢？常见保肝药主要分为常见保肝药主要分为8 8大类大类1.1.基础代谢类药物：主要包括维生素及辅酶类基础代谢类药物：主要包括维生素及辅酶类2.2.肝细胞膜保护剂：多烯磷脂酰胆碱肝细胞膜保护剂：多烯磷脂酰胆碱3.3.解毒保肝药物：葡萄糖醛酸内酯、谷胱甘肽、硫普罗宁等解毒保肝药物：葡萄糖醛酸内酯、谷胱甘肽
7、、硫普罗宁等4.4.抗炎护肝药物：甘草甜素制剂抗炎护肝药物：甘草甜素制剂5.5.利胆护肝药物：腺甘蛋氨酸、熊去氧胆酸利胆护肝药物：腺甘蛋氨酸、熊去氧胆酸 6.6.生物制剂：促肝细胞生长素生物制剂：促肝细胞生长素7.7.降酶药物：五味子（联苯双酯，停药后可能出现转氨酶反跳）降酶药物：五味子（联苯双酯，停药后可能出现转氨酶反跳）8.8.中药制剂：水飞蓟素、齐墩果酸、茵栀黄制剂中药制剂：水飞蓟素、齐墩果酸、茵栀黄制剂该患者的保肝方案选择该患者的保肝方案选择 肝功检查：肝功检查：TBIL 183.4umol/LTBIL 183.4umol/L、DBIL 116.9umol/LDBIL 116.9umo
8、l/L、GGT 900U/LGGT 900U/L、AKP 568.3U/LAKP 568.3U/L、ALT 328.8U/LALT 328.8U/L、AST 218U/LAST 218U/L。诊断为诊断为淤胆型肝炎淤胆型肝炎。淤胆型肝炎淤胆型肝炎是指各种因素引起的以是指各种因素引起的以肝内淤胆为主要表现肝内淤胆为主要表现的一个特殊临的一个特殊临床类型。床类型。在针对病因进行护肝治疗的同时选用利胆护肝药物，如在针对病因进行护肝治疗的同时选用利胆护肝药物，如腺甘蛋氨酸腺甘蛋氨酸、熊去氧胆酸。熊去氧胆酸。病情变化病情变化D2D2D2D2该患者出现发热，无寒战，精神恍惚，烦躁，胸闷、气短，右上腹疼痛，
9、该患者出现发热，无寒战，精神恍惚，烦躁，胸闷、气短，右上腹疼痛，体温体温39.539.5，脉搏：，脉搏：140140次次/分，呼吸：分，呼吸：3030次次/分，血压分，血压60/30mmHg60/30mmHg，瞳孔直径，瞳孔直径3.0mm3.0mm，对光反射灵敏，对光反射灵敏 ，患者出现感染性休克症状。，患者出现感染性休克症状。处置：处置：0.9%0.9%氯化钠注射液氯化钠注射液100ml+100ml+美罗培南粉针美罗培南粉针 1g 1g，q8hq8h，抗感染，抗感染 0.9%0.9%氯化钠注射液氯化钠注射液100ml+100ml+间羟胺注射液间羟胺注射液 40MG 40MG 静脉续滴；静脉续
10、滴；0.9%0.9%氯化钠注氯化钠注射液射液50ml+50ml+去甲肾上腺素注射液去甲肾上腺素注射液 2MG 2MG 泵内注入，升压泵内注入，升压 复方氨林巴比妥注射液复方氨林巴比妥注射液2ml 2ml 肌肉注射，退热肌肉注射，退热上腹部彩超提示：肝右叶混合性病变，不排除肝脓肿。上腹部彩超提示：肝右叶混合性病变，不排除肝脓肿。病情变化病情变化D5D5D5D5患者意识清楚，食欲极差，不欲进食，身目黄染较前稍有加重，周身仍患者意识清楚，食欲极差，不欲进食，身目黄染较前稍有加重，周身仍明显乏力，在升压药的维持下，血压在明显乏力，在升压药的维持下，血压在110/60mmHg110/60mmHg左右。患
11、者血小板呈进行性左右。患者血小板呈进行性下降，报危急值下降，报危急值 9 9109/L109/L，血培养：以革兰阴性杆菌为优势、血培养：以革兰阴性杆菌为优势、3 3种菌种菌 污染？污染？结合患者有发热、血象升高等症状，提示仍存在严重的感染。进一步查彩超：结合患者有发热、血象升高等症状，提示仍存在严重的感染。进一步查彩超：肝内胆管轻度扩张，不排除与肝脓肿或胆道引流不畅引起感染，血小板呈进行肝内胆管轻度扩张，不排除与肝脓肿或胆道引流不畅引起感染，血小板呈进行性下降，提示感染极重性下降，提示感染极重 。病情变化病情变化D7D7D7D7患者再次出现寒战，发热，体温患者再次出现寒战，发热，体温38.23
12、8.2，血血培养回报革兰氏阳性球菌及阴性杆菌，培养回报革兰氏阳性球菌及阴性杆菌，加用加用5%5%葡葡萄糖注射液萄糖注射液100ml+100ml+万古霉素粉针万古霉素粉针 1g1g，q12hq12h，同时，同时将美罗培南减量至将美罗培南减量至0.5g0.5g，q8hq8h。病情变化病情变化D11D11D11患者目前仍有发热，体温最高可达患者目前仍有发热，体温最高可达39.539.5，血象异常，肝功，血象异常，肝功检查各项指标均较前升高，目前患者已经使用美罗培南检查各项指标均较前升高，目前患者已经使用美罗培南0.5g0.5g，q8hq8h联合万古霉素粉针联合万古霉素粉针1g1g，q12hq12h，
13、基本上已经覆盖了肝胆系统感染的大，基本上已经覆盖了肝胆系统感染的大部分革兰氏阴性杆菌、阳性球菌及部分厌氧菌，但患者仍有发热，部分革兰氏阴性杆菌、阳性球菌及部分厌氧菌，但患者仍有发热，建议查建议查1-3-D1-3-D葡聚糖，必要时考虑覆盖抗真菌治疗。葡聚糖，必要时考虑覆盖抗真菌治疗。病情变化病情变化D11D11D11夜间寒战、高热，体温最高夜间寒战、高热，体温最高39.639.6，血象检查（，血象检查（2013-11-2013-11-1111）：）：WBC 9.1WBC 9.1109/L109/L；GR%92.5%GR%92.5%；LY%3.7%LY%3.7%；PLT PLT 3030109/L
14、109/L，给予氟康唑注射液（首剂，给予氟康唑注射液（首剂400mg400mg）200mg200mg，1/1/日。日。D12D12早血培养回报再次提示为革兰氏阴性杆菌。早血培养回报再次提示为革兰氏阴性杆菌。治疗的疑惑？治疗的疑惑？抗杆菌治疗抗杆菌治疗抗真菌治疗抗真菌治疗重症患者侵袭性真菌感染的发病率高重症患者侵袭性真菌感染的发病率高重症患者侵袭性真菌感染死亡率高重症患者侵袭性真菌感染死亡率高侵袭性真菌感染的高危因素侵袭性真菌感染的高危因素 使用广谱抗生素使用广谱抗生素 肿瘤肿瘤及化疗或免疫抑制药物及化疗或免疫抑制药物 PMNPMN减少症减少症 机械通气机械通气 胃肠外营养胃肠外营养 胃肠手术、
15、胃肠手术、再发性再发性/持持久久性胃肠道穿孔性胃肠道穿孔 中心静脉插管中心静脉插管 移植移植 多部位念珠菌定植多部位念珠菌定植 肾衰竭、血液透析肾衰竭、血液透析 糖尿病糖尿病 住院时间长住院时间长 高龄高龄 重症急性胰腺炎重症急性胰腺炎p目前侵袭性念珠菌病目前侵袭性念珠菌病诊断诊断金标准金标准是是无菌部位培养阳无菌部位培养阳性或特征性组织病理学检性或特征性组织病理学检查阳性查阳性；但其敏感性非常；但其敏感性非常有限，从而使确诊困难。有限，从而使确诊困难。p临床医生往往根据患者的临床医生往往根据患者的临床表现临床表现及及高危因素高危因素经验经验选用治疗方案选用治疗方案药师建议药师建议 可以考虑覆
16、盖真菌，但患者加用氟康唑注射液，可能会加可以考虑覆盖真菌，但患者加用氟康唑注射液，可能会加重肝功损害，建议密切关注患者的肝功变化。重肝功损害，建议密切关注患者的肝功变化。血培养反复回报革兰氏阴性杆菌，提示其主要致病菌可能血培养反复回报革兰氏阴性杆菌，提示其主要致病菌可能为耐药的阴性杆菌可能性大，加大美罗培南剂量，加强抗为耐药的阴性杆菌可能性大，加大美罗培南剂量，加强抗杆菌力度，必要时联合用药。杆菌力度，必要时联合用药。患者使用塞来昔布胶囊止痛治疗，塞来昔布对于患者的肝患者使用塞来昔布胶囊止痛治疗，塞来昔布对于患者的肝功能也会有一定的影响，同时肝功异常的患者应减量使用，功能也会有一定的影响，同时
17、肝功异常的患者应减量使用，该类药物对于关节疼痛效果较好，但对于腹部疼痛效果一该类药物对于关节疼痛效果较好，但对于腹部疼痛效果一般，该患者目前肝功异常，建议慎重使用该类药物，如果般，该患者目前肝功异常，建议慎重使用该类药物，如果患者仍有腹痛症状或占位疼痛，建议请疼痛科会诊，调整患者仍有腹痛症状或占位疼痛，建议请疼痛科会诊，调整止痛药物。止痛药物。病情变化病情变化D13D13D13患者仍有发热、畏寒，体温最高患者仍有发热、畏寒，体温最高3939左右，身目黄染较前似有左右，身目黄染较前似有所加重，食欲极差。血培养结果：铜绿假单胞菌所加重，食欲极差。血培养结果：铜绿假单胞菌 、大肠埃希氏菌。、大肠埃希
18、氏菌。药敏结果药敏结果病情变化病情变化D18D18D18患者仍间断发热，夜间明显，有畏寒，体温多在患者仍间断发热，夜间明显，有畏寒，体温多在3939左右，身左右，身目黄染明显，呼吸明显急促，周身乏力无改善，全身浮肿。建议可考目黄染明显，呼吸明显急促，周身乏力无改善，全身浮肿。建议可考虑美罗培南联合阿米卡星或加用哌拉西林钠他唑巴坦钠治疗。虑美罗培南联合阿米卡星或加用哌拉西林钠他唑巴坦钠治疗。病情变化病情变化D23D23D23患者状态持续变差，全身黄染，周身浮肿明显，双下肢重度浮肿，皮肤患者状态持续变差，全身黄染，周身浮肿明显，双下肢重度浮肿，皮肤见渗液，渗液呈黄色，予加大利尿，尿量仅见渗液，渗液呈黄色，予加大利尿，尿量仅100ml100ml。患者出现呕吐，呕吐。患者出现呕吐，呕吐物隐血阳性。血培养再次见革兰氏阴性杆菌物隐血阳性。血培养再次见革兰氏阴性杆菌 。建议：患者凝血功能较差，头孢哌酮钠舒巴坦钠可能会影响患者维生素建议：患者凝血功能较差，头孢哌酮钠舒巴坦钠可能会影响患者维生素K K的水的水平，影响凝血，必要时可考虑适量补充维生素平，影响凝血，必要时可考虑适量补充维生素K K。患者的肝功变化趋势患者的肝功变化趋势血象变化血象变化病情变化病情变化D25D25Thank You!
