1、一例急性ST段抬高心梗患者的药学监护指导药师：李泽 侯冠昕汇报人：杜家宝病情简介现病史现病史既往史既往史诊断诊断检查检查患者，李某，男性，52岁患者近期劳累后于患者近期劳累后于2014-02-242014-02-24早早7:407:40左右突发心前区疼痛，伴微汗，左右突发心前区疼痛，伴微汗，疼痛持续不缓解，就诊于当地医院，根据心电图及心肌酶学诊断疼痛持续不缓解，就诊于当地医院，根据心电图及心肌酶学诊断“急急性广泛前壁心肌梗死性广泛前壁心肌梗死”，收入院给予抗血小板、抗凝、扩冠、调脂等，收入院给予抗血小板、抗凝、扩冠、调脂等对症治疗，对症治疗，7 7天来，患者上述症状再发天来，患者上述症状再发2
2、 2次，次，2014-03-032014-03-03为求进一步诊为求进一步诊治来我院，急诊以治来我院，急诊以 冠心病冠心病 急性广泛前壁心肌梗死急性广泛前壁心肌梗死 收入院。收入院。糖尿病糖尿病1313年，目前应用诺和灵年，目前应用诺和灵50r50r早早26u26u、晚、晚25u25u；否认高血压等疾病史，；否认高血压等疾病史，否认药物、食物过敏史。否认药物、食物过敏史。入院心电图示：窦性心律，入院心电图示：窦性心律，V1-V4V1-V4呈呈QrQr型，型，V1-V6 V1-V6 STST段抬高段抬高0.1mv0.1mv，T T波双波双向或倒置；向或倒置；IIIIII、aVFaVF呈呈QrQr
3、型，型，T T波低平。波低平。急诊血清磷酸肌酸激酶同工酶急诊血清磷酸肌酸激酶同工酶12.0U/L、血清磷酸肌酸激酶、血清磷酸肌酸激酶79.0U/L、超敏超敏TNT 0.245ng/mL B型钠尿型钠尿肽肽ProBNP975.0pg/mL1.1.冠状动脉粥样硬化型心脏病；冠状动脉粥样硬化型心脏病；1.11.1急性广泛前壁心肌梗死；急性广泛前壁心肌梗死；1.2Killip I1.2Killip I级；级；2.22.2型糖尿病型糖尿病ST段抬高急性心肌梗死（STEMI）急性急性ST段抬高心肌梗死的诊断：段抬高心肌梗死的诊断：1.持续剧烈胸痛持续剧烈胸痛30分，含服硝酸甘油分，含服硝酸甘油(NTG)不
4、缓解不缓解;2.相邻两个或两个以上导联心电图相邻两个或两个以上导联心电图ST段抬高段抬高0.1mv;3.心肌损伤标记物心肌损伤标记物(肌酸激酶肌酸激酶CK、同功酶、同功酶CKMB、心肌特异的肌钙蛋白、心肌特异的肌钙蛋白cTNT和和cTNI、肌红蛋白、肌红蛋白)异常升高。异常升高。(注：符合前两项条件时，即确定诊断为注：符合前两项条件时，即确定诊断为STEMI，不能因为等待心肌标志物检，不能因为等待心肌标志物检测的结果而延误再灌注治疗的开始测的结果而延误再灌注治疗的开始)。冠冠心心病病急性冠状动脉综合症急性冠状动脉综合症慢性冠状动脉综合症慢性冠状动脉综合症不稳定型心绞痛不稳定型心绞痛急性心肌梗死
5、急性心肌梗死猝死型冠心病猝死型冠心病ST段抬高段抬高非非ST段抬高段抬高稳定型心绞痛稳定型心绞痛无症状心肌缺血无症状心肌缺血X综合症综合症缺血性心肌病缺血性心肌病STMEI的防治措施解决血管腔问题解决血管腔问题 恢复正常管腔恢复正常管腔 防止再狭窄防止再狭窄改善心肌供血改善心肌供血提高生活质量提高生活质量解决血管壁问题解决血管壁问题 延缓斑块形成延缓斑块形成 稳定易损斑块稳定易损斑块 减少血栓形成减少血栓形成减少急性心脏事件减少急性心脏事件外 膜lipid core脂肪核血栓延缓斑块发展延缓斑块发展稳定斑块稳定斑块抗炎作用抗炎作用减少减少血栓形血栓形成成改善改善内皮功能内皮功能 抗血小板治疗抗
6、血小板治疗 抗凝治疗抗凝治疗 抗缺血治疗抗缺血治疗 调脂治疗调脂治疗 介入治疗介入治疗 冠脉搭桥冠脉搭桥初始用药方案 药物作用药物作用 药物药物用法用量用法用量抗血小板抗血小板阿司匹林肠溶片阿司匹林肠溶片300mg po qd氯吡格雷片氯吡格雷片75mg po qd抗凝抗凝依诺肝素钠依诺肝素钠40mg 皮注皮注 bid降压、抑制心室重构降压、抑制心室重构咪达普利咪达普利5mg po qd降低心肌耗氧量降低心肌耗氧量美托美托洛尔洛尔缓释缓释片片12.5mg po bid调脂、稳定斑块调脂、稳定斑块阿托阿托伐他汀钙片伐他汀钙片20mg po qn保护胃黏膜保护胃黏膜瑞巴派特片瑞巴派特片100mg
7、po tid奥美拉唑奥美拉唑肠溶片肠溶片40mg po qd扩冠扩冠硝酸异山梨酯硝酸异山梨酯片片5mg po tid改善循环改善循环0.9%氯化钠注射液氯化钠注射液250ml+棓棓丙酯注射液丙酯注射液180mg iv qd监护要点一：抗血小板治疗方案氯吡格雷，商品名波立维，作为一种新型的血小板聚集抑制剂，由于其较好的安全性和有效性广泛应用于心血管疾病的防治，但是氯吡格雷是一种前体药物，只有通过机体的代谢才会产生抗凝血的生物活性，在被肝酶CYP2C19代谢转化为其活性形式之前，该药品不具有抗血小板凝集的作用。氯吡格雷氯吡格雷 替格瑞洛替格瑞洛 “氯吡格雷在慢代谢型患者体内不能产生有效的抗血小板作
8、用，从而使这类患者无法从该药中获益。”替格瑞洛 阿司匹林的维持剂量为每日1次，每次75100mg。替格瑞洛每次1片（90 mg），每日两次。由于替格瑞洛为非前体药物，直接作用于P2Y12受体，无须经肝脏代谢激活，可快速生成其主要循环代谢产物。药物本身及其代谢产物均有活性，因此不但可快速且强效地抑制ADP介导的血小板聚集，且有效性不受肝脏CYP2C19基因多态性影响。在急性冠脉综合症（ACS）患者中，对替格瑞洛与阿司匹林联合用药进行了研究。结果发现，阿司匹林维持剂量大于100 mg会降低替格瑞洛减少复合终点事件的临床疗效，因此，阿司匹林的维持剂量不能超过每日100 mg。监护要点二：STEMI伴
9、糖尿病“STEMI急性期，血糖常应激性增高，无论有无并发症，均建议应用胰岛素为基础的治疗方案，使血糖达到并维持在10.0mmol/L以下，同时避免低血糖，低血糖可诱发心肌缺血，影响急性冠状动脉综合征患者的预后，因此血糖不应低于4.4-5.0mmol/L。”2012年急性ST段抬高心肌梗死诊断和治疗指南该类药物可能影响该类药物可能影响糖脂代谢糖脂代谢，同降糖药合用时，可造成，同降糖药合用时，可造成低血糖低血糖，并，并掩盖低血糖症状，掩盖低血糖症状，引起心动过速，加重心梗引起心动过速，加重心梗患者的心脏负荷，故虽需要合理地降低血糖，但仍应使患者的心脏负荷，故虽需要合理地降低血糖，但仍应使血糖保持在
10、相对正常值较高的水平。血糖保持在相对正常值较高的水平。监护要点三：伴有糖尿病的冠心病患者的治疗临床证据显示，严格的血糖控制对降低2型糖尿病大血管病变和死亡风险作用有限，特别是那些病程长、年龄大和已罹患心血管疾病或伴有多个心血管危险因素的患者。2010年中国2型糖尿病防治指南更强调了综合治疗的重要性，提出了“糖尿病心血管疾病标准药物治疗”即ABC策略 冠心病常规用药冠心病常规用药降压目标为降压目标为130/80 mm Hg（老年（老年140/90 mmHg）。）。ACEI或或ARB糖尿病合并高血压糖尿病合并高血压首选首选药物，药物，具有预防和延缓糖尿病肾病进展的作用，且有改具有预防和延缓糖尿病肾
11、病进展的作用，且有改善糖脂代谢的益处，抑制心室重构。善糖脂代谢的益处，抑制心室重构。B受体阻滞剂受体阻滞剂糖尿病合并高血压常用药物，糖尿病合并高血压常用药物，此类药物能够降低心率、血压、心肌耗氧量，明此类药物能够降低心率、血压、心肌耗氧量，明显改善患者的症状和预后。显改善患者的症状和预后。根据临床研究证据，应将降低根据临床研究证据，应将降低LDL-C作为首要目作为首要目标以降低心血管事件风险，标以降低心血管事件风险，首选他汀类药物首选他汀类药物。已罹患心血管疾病的糖尿病患者，不论目前血脂已罹患心血管疾病的糖尿病患者，不论目前血脂水平如何均应使用他汀类调脂药，以使水平如何均应使用他汀类调脂药，以
12、使LDL-C降降至至2.07 mmol/L以下或较基线状态降低以下或较基线状态降低30%40%。初始用药方案 药物作用药物作用 药物药物用法用量用法用量抗血小板抗血小板阿司匹林肠溶片阿司匹林肠溶片300mg po qd氯吡格雷片氯吡格雷片75mg po qd抗凝抗凝依诺肝素钠依诺肝素钠40mg 皮注皮注 bid降压、抑制心室重构降压、抑制心室重构咪达普利咪达普利5mg po qd降低心肌耗氧量降低心肌耗氧量美托美托洛尔片洛尔片12.5mg po bid调脂、稳定斑块调脂、稳定斑块阿托阿托伐他汀钙片伐他汀钙片20mg po qn保护胃黏膜保护胃黏膜瑞巴派特片瑞巴派特片100mg po tid奥美
13、拉唑奥美拉唑肠溶片肠溶片40mg po qd扩冠扩冠硝酸异山梨酯硝酸异山梨酯片片5mg po tid改善循环改善循环0.9%氯化钠注射液氯化钠注射液250ml+棓棓丙酯注射液丙酯注射液180mg iv qdABC入院D2：行PCI手术SCA示：LAD近段50%狭窄，淡染，中段95%狭窄，D1口部60-70%狭窄，LCX近段30%狭窄，远段95%狭窄，血流TIMI 2-3级，RCA近段30%狭窄，中远段30%狭窄。PCI示：分别于LAD中段病变处、LCX远段病变处各植入支架一枚。入院D3患者为PCI术后次日，无胸痛发作，无胸闷、气短，全身无皮疹，饮食睡眠好。查体：血压138/80mmHg，双肺呼
14、吸音清，未闻及干湿啰音，心率68次/分，律齐，未闻及杂音，右桡动脉术区无渗血、血肿。PCI术后化验：血常规：血红蛋白138g/L，血小板222109/L，白细胞8.0 109/L；心肌酶：肌钙蛋白0.160ng/ml，CK-MB 14U/L；肾功：血清肌酐74.2umol/L；TNT升高考虑与PCI手术时间长等有关，心电图未见ST段抬高，无胸痛，不考虑急性支架内血栓，继续抗凝、抗血小板等治疗，注意观察病情变化。v出现了牙龈出血的现象，提示需要暂停术后抗凝药出现了牙龈出血的现象，提示需要暂停术后抗凝药的输注，待出血现象缓解再给予剩余的抗凝药。的输注，待出血现象缓解再给予剩余的抗凝药。出院用药调整：抗血小板凝集：阿司匹林肠溶片抗血小板凝集：阿司匹林肠溶片100mg100mg，口服，口服，1/1/日，长期；日，长期；替格瑞洛替格瑞洛9090mgmg，口服，口服，2 2/日，日，1 1年；年；CYP2C19基因型为慢代谢型的药物选择2STEMI伴糖尿病的治疗3伴糖尿病的冠心病患者的治疗1Thank youThank You
