1、女性睡眠障碍安徽医科大学附属合肥医院合肥市第二人民医院 神经内科徐文安概述 从果蝇到人类的大量研究都证实大脑结构、功能及调节方面均存在性别差异。性别偏倚已成为医学研究及医疗服务中公认的现实问题。睡眠障碍中的性别偏倚特别明显，从月经初潮起，睡眠模式及睡眠疾病谱就发生显著的性别差异，女性睡眠障碍的发生率是男性的2倍。概述 女性成年后的整个生命周期中失眠、嗜睡和不宁腿综合征的患病率都高于男性。尽管睡眠呼吸暂停的总患病率女性低于男性，但多囊卵巢综合征病人OSA的患病危险性显著增加。流行病学 失眠是最常见的睡眠障碍，多个国家的研究表明失眠在女性中高发。一项针对洛杉矶1006名城区居民进行的失眠患病率调查
2、，结果发现，人群失眠患病率为42.5%，入睡困难者占14.4%，夜间频繁醒来影响睡眠者占22.9%。女性比男性更易受累，特别是绝经后妇女。流行病学来自巴西的研究发现，失眠患病率38.9%，其中女性为45.3%，而男性仅为28.8%。流行病学在欧洲的瑞典，随机抽取30岁-65岁的人群进行研究，结果发现女性中7.1%主诉夜间入睡困难，而男性仅有5.1%；女性有8.9%夜间频繁觉醒，而男性仅有7.7%。流行病学日本一项针对555名护士有关失眠的研究显示，轮班护士中失眠患病率为29.2%，比普通人群高3-4倍。流行病学从1995年开始，国际睡眠基金会坚持一年一度的调查研究，结果显示主诉有失眠的女性/男
3、性大约为1.5-2/1。2006年的调查主要集中于女性睡眠习惯，从2006年9月12日-2006年10月28日，1003名18-64岁的成年女性接受了电话调查，29%的女性主诉晚上睡眠差，另有32%的女性1周内只有几个晚上能睡好觉。流行病学全世界针对不同人群的研究已反复证实，无论什么原因导致的嗜睡，在女性人群中都较为普遍。来自瑞典的一项研究显示：女性日间过度嗜睡患病率为23.3%，而男性为15.9%嗜睡症流行病学英国在2004年的一项研究证实，不宁腿综合征的发病率女性为男性的2倍。其他研究也证实女性不宁腿综合征患病率增加不宁腿综合征流行病学在亚洲，不宁腿综合征的患病率小于3%或更少，尽管发病率
4、低，但女性发病率仍比男性高，妊娠期间发病率更高。印度的一项研究报告，男女发病比率为1比7.不宁腿综合征临床表现 女性睡眠障碍高发主要与体内激素水平波动有关，因此主要出现在下述三个阶段 月经期 妊娠期 围绝经期月经期睡眠障碍 由于黄体分泌孕酮的产热作用，使有排卵月经周期的女性在排卵后（黄体期）日平均体温升高0.3-0.4度，褪黑素分泌节律变化的幅度比卵泡期减少。18岁-35岁的女性在月经来潮前一周及月经期的前几天比其他时间段主诉睡眠障碍较多。有月经的女性，无论有没有经前期 症状，其黄体后期的主观睡眠障碍 都比卵泡期明显。月经期睡眠障碍 月经期睡眠障碍经期失眠症经前期失眠症经期嗜睡症经前期嗜睡症通
5、常开始于月经前1周，直到月经结束，至少3个月连续发作月经期睡眠障碍 1.倒班与月经期睡眠障碍 倒班的女性易发生月经不规律、痛经及经期延长。有月经周期改变的倒班护士比无月经周期改变者主诉睡眠障碍明显增多。不能耐受倒班的症状增多 睡眠潜伏期延长。月经期其他原因引起的睡眠障碍月经期睡眠障碍 2.原发痛经 一项研究应用PSG监测分析了痛经对睡眠的影响，结果显示，原发性痛经妇女与无痛经的妇女相比，以及原发性痛经的有痛期 与无痛期相比，均表现出主观睡眠质量下降 及客观睡眠效率低（睡眠中觉醒时间增多，动增多 I期浅睡眠增加）月经期其他原因引起的睡眠障碍妊娠期及产后睡眠障碍妊娠期及产后睡眠障碍孕早期孕早期孕中
6、期孕中期孕晚期孕晚期产后产后胎盘分泌高水平的孕激素（20-30ng/ml）孕激素水平继续上升，但速度变慢（50-100ng/ml）孕激素水平达高峰（100-400ng/ml）无孕激素无雌激素催乳素水平随哺乳而波动因尿频导致夜间睡眠不安睡眠较少被尿频所打断日间精力充沛小腿抽筋，烧心感、鼻塞、排尿增加导致睡眠障碍因照顾及喂养新生儿致睡眠障碍，初产妇较经产妇更易出现睡眠障碍，母乳喂养者夜间睡眠时间更短日间嗜睡开始出现鼾症日间嗜睡加重日间嗜睡加重日间疲劳有呼吸暂停风险疲劳加重白天经常嗜睡、打盹高血压风险睡眠时体位变化（翻身）困难晨间或夜晚恶心不规侧宫缩引起不适感，伴气短发生产后抑郁风险乳房胀痛较妊娠前
7、需要更多睡眠夜间觉醒时间延长夜间觉醒时间延长晨间起床较晚可能出现RLS或PLM与婴儿同睡一床带来的问题SWS减少SWS减少SWS减少SWS增多妊娠期及产后睡眠障碍 孕妇睡眠障碍的发生是有多种因素造成的，主要可以分为三类：内分泌因素、生理因素和心理社会因素 1.内分泌因素 妊娠期妇女在怀孕期间，机体会分泌一些有助于胎儿发育和成熟的激素，对孕妇的睡眠产生直接或间接的影响。雌激素和孕酮水平的升高，泌乳素和血浆皮质醇的增多等内分泌的改变，都会影响到孕妇正常的睡眠形态和睡眠时间妊娠期及产后睡眠障碍 2 生理因素尿频体重增加疼痛胃肠道不适妊娠期及产后睡眠障碍 2 生理因素 孕妇的睡眠障碍与孕妇自身的生理状
8、况有关，特别是孕晚期的孕妇，子宫逐渐增大压迫膀胱，导致夜尿增多，引起夜间觉醒次数增多。体重增加也可导致片段睡眠、易醒、深睡眠缺乏，睡眠模式出现变化。妊娠期的胃肠道不适、腰背痛以及胎儿胎动也可对孕妇睡眠发生影响。妊娠期及产后睡眠障碍 3 心理社会因素 孕妇对即将分娩的恐惧、对孩子性别的期待、家庭经济条件、妊娠对事业和工作的影响等原因是引起孕妇睡眠障碍的心理社会因素妊娠期及产后睡眠障碍 国外的研究表明，孕妇睡前的精神状态决定着他们的睡眠质量，睡前的焦虑和抑郁的程度越高，睡眠质量越差。国内潘集阳等研究也发现孕妇的睡眠质量与伴有躯体化、焦虑、抑郁情绪有关，睡眠质量越差，焦虑、抑郁情绪越严重。焦虑、抑郁
9、程度越高，睡眠质量越差。由此认为睡眠障碍与心理因素之间互为因果，两者相互作用，导致妊娠期孕妇睡眠质量及心理状况均受到不同程度影响。妊娠期及产后睡眠障碍 妊娠的第一个阶段(初三个月)，妊娠妇女的睡眠结构开始改变，这主要受到一些激素水平迅速变化的影响。雌激素在动物研究中具有催眠作用，降低了觉醒的发生率，缩短了非快速动眼期NREM)时相的潜伏期，同时也缩短了快速动眼REM)时相的睡眠长度。与之相应，嗜睡是妊娠第一阶段的常见睡眠问题。曾有研究显示33名妊娠妇女在孕期第11周到12周的多导睡眠监测结果也显示她们的日间睡眠长度平均增加了3O分钟以上，要长于孕期的其他阶段。1.不同孕期的睡眠障碍妊娠期及产后
10、睡眠障碍 妊娠的第二阶段晚期(怀孕第2324周)，日间总睡眠长度减少。虽然与第一阶段(初三个月)相比，慢波睡眠的比重显著增加，但是不宁腿综合征和其他睡眠问题增多了。1.不同孕期的睡眠障碍妊娠期及产后睡眠障碍 妊娠的最后一个阶段(怀孕第2540周)，前半晚睡眠增加使得慢波睡眠比重下降和REM时相提前出现。与妊娠前2个阶段相比，觉醒时间在睡眠开始时增加，日间睡眠长度减少，但是大多数妊娠妇女在最后一个阶段仍存在1小时以上的日间小睡。此期睡眠呼吸障碍增加1.不同孕期的睡眠障碍妊娠期及产后睡眠障碍 妊娠期睡眠障碍对母体和胎儿均有严重影响。孕妇由于夜间睡眠不佳，可以导致日间头脑不清醒、思维迟缓、注意力难以
11、集中等进而影响孕妇日间活动的效率。睡眠障碍可对母体多系统产生影响：增加先兆子痫的风险，可以造成胎儿宫内生长受限、产程延长、剖腹产率增加、早产，甚至导致胎儿窒息、死亡。失眠与嗜睡对怀孕的影响妊娠期及产后睡眠障碍 妊娠期间失眠妇女的诊断，要通过详细的病史和进一步检查确定具体的睡眠障碍类型 妊娠期间失眠妇女的治疗，首先使用睡眠卫生技巧，如减少水的摄人量以减少夜尿次数；使用合适的、能让自己感到舒适的枕头等。有些妊娠妇女持续受严重失眠的困扰，引起了严重的日间功能损害，并且睡眠卫生教育无效，可在医生衡量过患者潜在的风险和收益后，短期使用选用药物治疗失眠与嗜睡的诊断与治疗妊娠期及产后睡眠障碍 唑吡坦片和苯海
12、拉明是两种B级药物(可能对胎儿伤害小)，可以选用 由于唑吡坦片的作用时间短，无抗胆碱药作用，可作为首选 扎来普隆在妊娠用药被分为C级(动物实验证明可能会对胎儿有不利影响，但人类研究中还没有相关证据)，需谨慎使用该药失眠与嗜睡的诊断与治疗妊娠期及产后睡眠障碍 SDB是睡眠时发生的一组异常呼吸状况，包括打鼾、低通气综合征和睡眠呼吸暂停等。妊娠期间，荷尔蒙和生理变化可能影响睡眠时的呼吸，加速妇女睡眠呼吸障碍的发展。一般来讲，睡觉姿势和睡觉结构的不同可以影响SDB严重性的变化。阻塞性事件在仰卧位睡眠时比侧卧位或者俯卧位更易发生妊娠期间的睡眠呼吸障碍妊娠期及产后睡眠障碍 目前，大部分妊娠期间SDB的报道
13、都由妊娠时睡眠呼吸暂停病例组成。虽然这些妇女都存在肥胖，但是没有人先前被诊断为OSA。在这些病例里，先后出现了先兆子痫、低出生率等并发症。这些报道引起了人们对妊娠相关SDB更多的兴趣和深入地探索。使用OSA自评量表，超过10 的项目显示妊娠妇女存在发展成为OSA的高风险妊娠期间的睡眠呼吸障碍妊娠期及产后睡眠障碍 SDB和妊娠有害结局的关系和治疗 SDB是有害的母胎结局包括妊娠所诱发的高血压和早产的危险因素。对妊娠的动物研究显示，氧气长时间中断会引起有害的胎儿结局 妊娠所诱发的高血压是指在妊娠的第20周以后存在高血压，分娩后血压回落。目前只有初步证据表示SDB和妊娠高血压的关系，以及SDB可以增
14、加有害母孕风险。目前，妊娠相关OSA的治疗指南还没有形成，但是可以参考公认的SDB治疗方法。妊娠期间的睡眠呼吸障碍妊娠期及产后睡眠障碍 RLS在年轻人和健康人中发生率相对较低，但是妊娠妇女常见。妊娠期RLS患者可以没有相关的家族史，其诊断主要基于临床病史。对一组妇女进行妊娠前后的追踪。RLS的症状从妊娠前的0 到妊娠第一阶段增加到125，最后一个阶段达到23妊娠妇女的不宁腿综合征妊娠期及产后睡眠障碍 RLS的妊娠妇女表现为平均睡眠时间缩短，入睡困难，维持睡眠困难和早醒，白天比没有RLS的孕妇更嗜睡。多元回归分析显示RLS的危险因素包括初产妇、妊娠中晚期，睡眠小于7小时、白天无小睡、就业现状差、
15、吸烟和酒精或药物的使用。妊娠妇女的不宁腿综合征妊娠期及产后睡眠障碍 而正常妊娠妇女的血清铁蛋白基础水平较低，有RLS的妊娠妇女的血清铁蛋白则降低更显著。存在RLS风险的妊娠妇女可以预防性地补充叶酸，在妊娠的第二和第三阶段每天补充3060mg的铁也是被推荐的 保守治疗，像走路，伸展，按摩受影响的肢体，热疗和进行放松技巧的学习都是有帮助的。对于妊娠妇女RLS的危险因素，节制抽烟与喝酒可以加强保守治疗效果妊娠妇女RLS的治疗妊娠期及产后睡眠障碍 大多数存在妊娠相关RLS的患者在分娩10天以后症状得到解决，少数妇女分娩后症状仍持续一个月。这些病例可以用标准治疗的方法治疗，但阿片类、苯二氮革类和抗痉挛药
16、会进入母亲的乳汁中，在哺乳期使用多巴胺类药可能会消除这种影响。妊娠妇女RLS的治疗围绝经期睡眠障碍 由于围绝经期及绝经后女性卵巢的分泌功能逐渐下降甚至停止，使内源性雌激素分泌明显减少，而雌激素受体存在于下丘脑、视前区、边缘系统和小脑扁桃体，雌激素水平的下降通过以下三个环节影响睡眠 1.直接影响涉及睡眠调节的某些神经递质，当雌激素水平下降时，睡眠质量受到影响。2.体温调节中枢也接受雌激素水平的调节，该中枢对调节体温节律有着重要作用，由于体温节律的失调影响睡眠。3.雌激素水平变化对松果体的褪黑素产生明显影响，进一步加剧体温节律变化的幅度。一.围绝经期睡眠障碍的原因1）雌激素水平下降围绝经期睡眠障碍
17、 潮热、出汗、手足发凉等血管舒缩功能失调症状是是围绝经期女性的常有症状，这些症状与睡眠障碍有显著相关性，主要通过以下两个环节影响睡眠。1.患者常因潮热、盗汗而入睡困难或易醒，醒来后再次入睡的潜伏期明显延长。2.血管舒缩功能失调症状常伴有情绪改变、患者易出现易怒、焦虑、抑郁，从而影响睡眠。一.围绝经期睡眠障碍的原因二）围绝经期血管舒缩症状的影响 围绝经期睡眠障碍 三）情感障碍：焦虑和抑郁是围绝经期女性常有的症状，患者常表现为头晕、胸闷、心悸、呼吸困难、口干、出汗、尿频、尿急、震颤和运动性不安等症状。焦虑抑郁和睡眠障碍互为因果。焦虑抑郁导致入睡困难、维持睡眠困难及早醒；入睡困难、维持睡眠困难及早醒
18、加重焦虑抑郁。因此，对于围绝经期存在睡眠障碍的患者要进行相关量表检查，了解有无情感异常的存在。一.围绝经期睡眠障碍的原因围绝经期睡眠障碍 四）遗传、慢性病及药物影响：围绝经期睡眠障碍的发生同时还与遗传、慢性病及某些药物有关。1.相关研究表明57%的围绝经期睡眠障碍有相关家族史，其中5-HT基因与其有直接相关性。肥胖、心脏病、慢性疼痛、关节炎等疾病可导致围绝经期睡眠障碍的发生。某些药物如支气管扩张药、抗癫痫药物等也与围绝经期睡眠障碍有关。一.围绝经期睡眠障碍的原因围绝经期睡眠障碍 围绝经期睡眠障碍包括失眠、夜间觉醒次数增多(包括噩梦、夜惊)、嗜睡、不宁腿综合征及睡眠呼吸障碍等 相关研究也提示，从
19、睡眠障碍妇女的年龄构成比看，绝经期和绝经后女性失眠发生率比绝经前女性发生率明显增高，且常表现为失眠和睡眠中断，症状也较严重围绝经期睡眠障碍 1.加强社会支持，社会支持可作为社会心理刺激的缓冲因素或中介因素，对健康起间接保护作用，而且有助于维持个体良好的情绪体验，从而有益于健康。由于围绝经期妇女正处在一个生理变化较大、工作压力较重、社会生活事件较多的人生阶段，良好的家庭社会支持系统可缓冲应激事件对她们的心理影响，预防负性情绪的产生，减少影响睡眠的不良因素围绝经期睡眠障碍的预防与治疗围绝经期睡眠障碍 2 认知行为干预 认知行为干预是近年来发展起来的一种心理干预方法，结合了认知理论和行为学技术，其主
20、要着眼点放在干预患者错误或歪曲的认知问题上，通过改变患者对人、对己或对事的看法，改善其所呈现的心理问题。目前国际上普遍采用的认知行为干预包括：睡眠卫生教育、刺激控制法及睡眠限制。围绝经期睡眠障碍的预防与治疗围绝经期睡眠障碍 3 饮食及睡眠习惯的调整有睡眠障碍的围绝经期妇女应控制饮食的总热量，减少动物脂肪和甜食的摄入，多食有助于睡眠的食物，如鱼虾、奶制品、豆制品、瘦肉、酸奶、玉米、黄瓜、西红柿、香蕉、胡萝卜、蘑菇等。入睡前46 h不服用含咖啡因或尼古丁类的食物或药物，晚餐不宜过饱、过晚。适当实施睡眠限制，如午睡控制在051 h内，并尽可能减少白天在床上的时间。睡前要避免剧烈运动和过于兴奋，晚问提
21、倡热水泡脚，睡前排尽小便。围绝经期睡眠障碍的预防与治疗围绝经期睡眠障碍 4.运动疗法体育运动在许多疾病的预防、治疗和康复过程中均可发挥积极的作用，有着独特的疗效，并且还具有简便、易行、经济、整体、安全等特点。因此，运动疗法目前已成为医学研究者感兴趣的重要领域。虽然对于体育运动是否能缓解女性的围绝经期症状尚无定论；但有报道指出有氧运动可以改善人的生理和心理健康，增加总的睡眠时间和慢速动眼时间，缩短入睡时间、快速动眼相睡眠的持续时间和减少觉醒次数。围绝经期睡眠障碍的预防与治疗围绝经期睡眠障碍 5.创造舒适的睡眠环境：尤其是对于住院疗养的患者，可根据患者的情况调整病房的温度、湿度，一般冬季为162O
22、、夏季为2528，湿度为5O 60，提供高度合适的枕头，枕边可放少许菊花、桑叶；健全探视制度，劝陪护和家属按时离开病房；护士穿软底鞋，要求做到说话轻、走路轻、操作时动作轻，减少噪声；合理安排治疗、护理活动。围绝经期睡眠障碍的预防与治疗围绝经期睡眠障碍 6.激素补充治疗：围绝经期妇女雌激素水平明显下降是睡眠障碍发生的主要原因。临床研究发现，雌激素或孕激素补充治疗可显著改善围绝经期和绝经期后妇女的睡眠障碍，使夜间觉醒次数和持续时间减少，缩短入睡时间，延长快速动眼睡眠时间；在围绝经期早期进行激素治疗还可以减少心血管病的发病危险，缓解围绝经期和绝经后的低雌激素症状，有利于预防绝经后妇女骨质疏松症、心血
23、管疾病、认知功能障碍等围绝经期睡眠障碍的预防与治疗围绝经期睡眠障碍 7.对症处理:原则是尽量不使用镇静催眠类药物，失眠症状较重者应在医生指导下，短期、适量地应用镇静催眠药物作为辅助治疗手段，但应避免药物依赖的形成。尽量选择半衰期短、不良反应轻和依赖性小的抗焦虑药和镇静催眠药，睡前服用围绝经期睡眠障碍的预防与治疗其他类型女性睡眠障碍1.多囊卵巢综合征 生育期女性最常见的生殖内分泌疾病之一，育龄女性发病率约4%的，该种疾病患者的卵泡膜细胞增生产生过量雄激素，卵泡刺激素分泌受抑制，黄体生成素分泌速度和幅度增加。雄激素增加易产生胰岛素抵抗 此外，50%患者发生肥胖。雄激素、胰岛素抵抗、肥胖三者协同作
24、用使患者出现睡眠呼吸障碍发生率增高30倍，且使白天嗜睡增多。其他类型女性睡眠障碍2.口服避孕药 睡眠也可因口服避孕药而改变，其慢波睡眠比自然周期者相对要短，2期睡眠显著增加，入睡潜伏期及REM睡眠潜伏期缩短，REM睡眠增加。其他类型女性睡眠障碍女性为主女性为主无性别差异无性别差异男性为主男性为主NREM睡行症睡眠性交症意识模糊性觉醒睡惊症REM孤立性睡眠麻痹REM期相关行为障碍其他或原因不明睡眠相关进食障碍睡眠相关解离障碍妊娠异常睡眠月经异态睡眠异态睡眠其他类型女性睡眠障碍 睡眠相关性进食障碍：表现为反复睡眠中觉醒后进食，夜间空腹状态被扰乱。其特征是进食高热量食物，有时是危险性食物，甚至摄入非
25、食品物质。其他类型女性睡眠障碍 最常见的夜间进食含有更多碳水化合物和脂肪。无意识的进食可能导致一些伤害，如饮用过热的饮品造成口腔和食道烫伤；对某些食物过敏者会进食一些白天尤其避免的食物。少数会进食一些不可食用及有毒物质，如蛋壳、瓜子壳、胶水或清洁剂。其他类型女性睡眠障碍 睡眠相关性进食障碍和使用镇静剂特别相关，尤其是服用唑吡坦类药物。近期一些研究表明睡眠相关性进食障碍可能为非运动症状的不宁腿综合征。其潜在的发病机制与多巴胺功能受损有关。其他类型女性睡眠障碍 睡眠相关解离障碍：可以直接出现在从觉醒到睡眠的短暂过度阶段，也可以在任一阶段睡眠觉醒后的几分钟内。其基本特征是对意识、记忆、身份的整合功能或对环境感知能力的破坏。症状发作时病人可能出现尖叫、狂走、狂奔或自残，以及其他暴力行为，包括企图杀害同床的睡眠伴侣。发作时间从几分钟到1小时甚至更久。谢谢大家聆听
