1、慢性肾脏病（慢性肾脏病（CKD）患者）患者蛋白质能量消耗蛋白质能量消耗(PEW)-认识与诊治认识与诊治CKD患者的患者的PEW-认识与诊治认识与诊治PEMPEM与与PEWPEWCKDCKD的的PEWPEWCKDPEWCKDPEW的干预的干预结语结语一般所言的营养不良及其分类一般所言的营养不良及其分类饮食能量及营养过多或过少饮食能量及营养过多或过少引发的健康状况紊乱引发的健康状况紊乱饮食能量及营养缺乏饮食能量及营养缺乏什么是什么是PEMPEM（Protein Energy Malnutrition)Protein Energy Malnutrition)蛋白蛋白-能量营养不良（能量营养不良（PE
2、MPEM）是指蛋白质和（或）热量的供给不能满足）是指蛋白质和（或）热量的供给不能满足机体维持正常生理功能的需要时发生的疾病。机体维持正常生理功能的需要时发生的疾病。Martin K.Kuhlmann.et.al.OPTAmalnutrition in chronic renal failure.Nephrol Dial Transplant(2007)22 Suppl 3:iii13iii19蛋白摄入减少蛋白摄入减少饮食蛋白质量低下饮食蛋白质量低下疾病状态下营养需求增加疾病状态下营养需求增加营养丢失所致的体内蛋白和能量不足营养丢失所致的体内蛋白和能量不足不能满足代谢需要从从PEM PEM PE
3、WPEW国际肾脏营养与代谢学会国际肾脏营养与代谢学会(IRNM)第一次共识会第一次共识会 2006年年6月月,Merida,Mexico2007/2008发表于发表于KI上上什么是什么是PEWPEW？Fouque D et al.Kidney International(2008)73,391398Biomarkers for Outcomes in Patients on Chronic HemodialysisAm J Kidney Dis,2003,42:864-81 2008年国际肾脏营养和代谢协会已将肾性营养不良命名为PEW（蛋白-能量消耗），PEW是CKD营养代谢的特征，持续性蛋白
4、降解并以肌肉组织分解为实质，以进行性骨骼肌萎缩为主要的临床表现形式，且单纯补充营养素无效 PEW普遍存在于CKD患者中，并且与CKD预后不良显著先关：肌肉蛋肌肉蛋白丢失白丢失30%以上：将提高感染及死亡的风险以上：将提高感染及死亡的风险3-5倍。倍。PEW 也是造成消耗的“罪魁祸首”意义：使用意义：使用PEWPEW一词而不用一词而不用PEMPEM一词，是因为导致一词，是因为导致PEWPEW的某些原因与营养摄入不足或过量丢失无关。的某些原因与营养摄入不足或过量丢失无关。PEWPEW与一般营养不良的区别与一般营养不良的区别指标指标营养不良营养不良PEWPEW能量平衡食欲代谢率肌肉指数脂肪指数补充能
5、量治疗效果-+-学学学学“猪坚强猪坚强”汶川地震中的“猪坚强”在废墟中埋压36天后奇迹生还体重从150公斤减至50公斤CKD患者的患者的PEW-认识与诊治认识与诊治PEMPEM与与PEWPEWCKDCKD的的PEWPEWCKDPEWCKDPEW的干预的干预结语结语(营养不足),低营养摄入尿毒症毒素 高分解代谢营养摄入,已有的饮食限制伴随疾病:DM,心血管疾病,感染,老龄化透析中营养丢失 炎症因子的清除氧化与羰基应激容量超负荷厌食症，酸中毒，贫血内分泌紊乱,维生素D缺乏,PTH透析治疗相关因素，人造血管，透析膜死亡率,住院率,生活质量白蛋白,甲状腺素素运载蛋白,脂质 CRP,炎症细胞因子动脉粥样
6、硬化性心脏病,血管钙化体重,BMI,体脂,肌肉丢失与生存率相矛盾恶病质恶病质Fouque,Kalantar-Zadeh,Kopple Wanner,Kidney International 2008CKDCKD发生发生PEWPEW的可能机制的可能机制Fouque,Kalantar-Zadeh,Kopple Wanner Kidney International 200854,535 名血液透析患者的死亡率名血液透析患者的死亡率 和和 BMI蛋白质蛋白质-能量能量 消耗消耗0.880.900.920.940.960.981.00proportion surviving 0100200300400
7、50060070080090010001100cohort daysnir12g=1nir12g=2nir12g=3nir12g=4体脂最低体脂最低 生存率最差生存率最差36%535 535 名血液透析患者的近红外线体脂测量名血液透析患者的近红外线体脂测量-.50.51020406080100MAMC percentile如果脂肪是好的，那么肌肉更好！如果脂肪是好的，那么肌肉更好！Noori et al,CJASN 2010792名血液透析患者的中臂肌围与名血液透析患者的中臂肌围与5年年死亡率死亡率(2001-06)血清白蛋白血清白蛋白 患者生存的强有力的线性预测因子患者生存的强有力的线性预测
8、因子N=56,920 血液透析血液透析 患者患者(7/2001-6/2003)蛋白质蛋白质-能量消耗：超过能量消耗：超过60%的的透析患者透析患者0.21 0.28 0.38 0.88 0.99 1.42 3.06 Kalantar-Zadeh et al,Nature Nephrol Review 2011透析患者的目标血清白蛋白是多少透析患者的目标血清白蛋白是多少?蛋白质蛋白质-能量营养状况能量营养状况1,21,2 KDOQI KDOQI 建议建议:血清白蛋白血清白蛋白4.0 g/dL4.0 g/dL饮食蛋白摄入饮食蛋白摄入:1.0 to 1.2 g/kg/day:1.0 to 1.2 g
9、/kg/day血清白蛋白越高血清白蛋白越高,生存率越高生存率越高1.National Kidney Foundation.Am J Kidney Dis.2000;35(6,suppl 2):S17-S104.2.Kalantar-Zadeh et al,AJKD 2001,and Kalantar-Zadeh et al,AJKD 2003 3.Eknoyan G,et al.Am J Kidney Dis.2003;42(4,suppl 3):S1-S201.4.Shinaberger et al.AJKD 2006透析患者的生存率进行透析的CKD 5期的5年生存率为46%，低于乳腺癌、结
10、肠癌、心肌梗死在高胆固醇血症、高血压、肥胖、营养不良/消耗等诸因素中，营养不良/消耗是透析患者死亡的最强预测因子透析患者更高的血清白蛋白是比矫正Hb、P、Ca更强的生存率预测因子血清白蛋白的改变能否随着时间而最终改变死亡率?www.hypertensiononline.orgSerum Albumin Change(g/dL per quarter)+0.3 All-Cause Death Hazard Ratio0.50.60.70.80.9231.0Case-MIx&MICS Adjusted血清白蛋白升高 生存率更好血清白蛋白下降 死亡率增加Unchanged58,058 HD 患者患者
11、:2001-2003,DaVita Kalantar-Zadeh et al,NDT 2005N=56,920 血液透析患者血液透析患者(7/2001-6/2003)PEW贯穿CKD的整个进程Protein-Energy Wasting(PEW)28%48%Up to 75%U.S.Prevalence3%7%0.5%4%Stage 3肾功能中度下降Stage 1肾脏损害，肾功能正常或轻度下降Stage 2肾脏损害合并肾功能轻度下降Stage 4肾功能严重下降Stage 5肾衰竭906030150ESRD130GFR1.Kovesdy,Kopple,Kalantar-Zadeh,PEW in
12、NDD-CKD,Am J Clin Nutr 2013 in press 2.Fouque,Kalantar-Zadeh,Kopple,D et al.Kidney Int 2008;73:391-3983.Kovesdy,George,Anderson,Kalantar-Zadeh,Am J Clin Nutr 2009;90:407-14食欲错乱正常食欲AnorexiaCKD-PEW适用的临床诊断标准血清学标准血清学标准血清白蛋白含量3.8g/100ml（溴甲酚绿）血清前白蛋白含量（转甲状腺素蛋白）30mg/100ml（仅对维持透析患者；对于CKD2-5级患者根据GFR水平不同而有所不同）
13、血清胆固醇含量100mg/100ml该标准不适用于由正常尿液或胃肠道蛋白大量丢失，肝脏疾病，降脂药物引起的浓度降低Fouque D et al.Kidney International(2011)80,348357CKD-PEW的适用的临床诊断标准体重体重指数指数*BMI(体重指数)23无意识的体重减轻：3个月内下降5%或者 6个月内下降10%总脂肪百分比10%肌酐情况Fouque D et al.Kidney International(2011)80,348357*体重指数：lower BMI might be desirable for certain Asian populations
14、;weight must be edema-free mass,for example,post-dialysis dry weight.See text for the discussion about the BMI of the healthy population.CKD-PEW的适用的临床诊断标准饮食标准饮食标准饮食状况透析患者持续至少两个月无意识的低蛋白摄入（DPI）0.80g/kg/day CKD2-5级患者持续至少两个月无意识的能量摄入量（DEI）合成骨骼肌蛋白平衡打破 而全身的蛋白的合成与分解却无显著差异该研究数据来自于以下受试者 无肥胖及糖尿病 C反应蛋白水平处在正常范围（
15、提示无慢性炎症）接受稳定透析治疗患者OSullivan,AJ,JJ Kelley.Kidney International 2007(71);98-100.开同开同+LPD+LPD治疗提高胰岛素敏感性治疗提高胰岛素敏感性钳夹实验结果，应用低蛋白饮食+开同三个月后，胰岛素敏感性改善GW et al.N Engl J Med,1991;324,78-84炎症因子炎症因子IL-6IL-6协同协同SAASAA破坏胰岛素破坏胰岛素/IGF-1/IGF-1信号作用信号作用 研究证实：IL-6与血清淀粉样蛋白A（SAA）通过升高SOCS3(细胞因子信号转导负调控蛋白3)抑制因子，协同破坏胰岛素/IGF-1（
16、胰岛素样生长因子）的信号作用，而该作用结果是导致肌肉蛋白水解Carrero JJ et al.Clin J Am Soc Nephrol.2009 Dec;4 Suppl 1:S49-55Chen W,et al.Zhong Xi Yi Jie He Xue Bao.2008;6(5):473-7 开同开同+LPD+LPD治疗治疗降低降低腹透患者的炎症指标腹透患者的炎症指标酸中毒纠正后降低蛋白质整体分解水平酸中毒纠正后降低蛋白质整体分解水平Graham KA et al.J Am Soc Nephrol.1997 Apr;8(4):632-7.PD：蛋白质分解（产生的亮氨酸）PS：蛋白质合成（
17、丢失的亮氨酸）OX：亮氨酸氧化开同开同+LPD+LPD治疗纠正代谢性酸中毒治疗纠正代谢性酸中毒时间（月）19.27.6 2925 3 23.310.8 12 患者数 27 165 23 27 17 Aparicio,M et al.(1990):Compliance with low-protein diet by uremic patients:three years experience.Contrib.开同开同+LPD+LPD显著纠正显著纠正PTHPTH水平水平 患者 46 30 27 17 23 21 持续时间（月）6 18 24 12 3 6 饮食 LPD+开同 LPD+开同 LPD
18、+开同 VLPD+开同 LPD+开同VLPD+开同 PTH：甲状旁腺激素补充支链氨基酸可增加肌肉蛋白合成补充支链氨基酸可增加肌肉蛋白合成Wolfe RR et al.Am J Clin Nutr.2000 Aug;72(2 Suppl):551S-7S郭志勇等.中国血液净化2006;5(10):724-728开同+LPD治疗显著提高支链氨基酸水平-酮酸复合物可纠正血浆异常氨基酸谱，从而促进蛋白合成、抑制蛋白分解的功效。CKD患者的患者的PEW-认识与诊治认识与诊治PEMPEM与与PEWPEWCKDCKD的的PEWPEWCKDPEWCKDPEW的干预的干预结语结语CKD患者的患者的PEW-认识与诊治认识与诊治影响影响CKD患者预后有各种危险因素患者预后有各种危险因素-蛋白能量消耗（蛋白能量消耗（PEW）的作用不可忽视的作用不可忽视加强加强PEW的研究的研究重视重视PEW的诊断的诊断改善改善PEW的处理原则的处理原则-包括发挥复方酮酸的作用包括发挥复方酮酸的作用小结小结开同+LPD治疗胰岛素抵抗炎症因子代谢性酸中毒PTH升高氨基酸及蛋白质代谢异常有效改善有效改善PEWPEW
