1、.1ICU患者肠内营养的选择策略演讲姓名演讲时间 演讲地点.2主要内容 常见ICU患者的类型及代谢特点 ICU患者营养支持治疗的背景 ICU患者营养支持治疗的选择策略 肠内营养治疗的途径 肠内营养护理及注意事项.3营养不良在ICU患者中常见营养不良在ICU患者中的发生率营养不良在营养不良在ICU患者中非常常见，曾报道发生率最高可达到患者中非常常见，曾报道发生率最高可达到40%，并且与发病率和死亡率的增加相关。，并且与发病率和死亡率的增加相关。Malnutrition is prevalent in intensive care unit(ICU)patients,has been report
2、ed as being as high as 40%and is associated with increased morbidity and mortality.Heyland DK et al,JPEN 2003;27(5):355-373.4营养不良造成的危害ICU患者患者营养不良营养不良免疫功能损害换气动力损害发病率死亡率上升呼吸肌衰弱换气依赖延长Heyland DK et al,JPEN 2003;27(5):355-373.需要营养支持治疗需要营养支持治疗.5机械屏障机械屏障化学屏障化学屏障免疫屏障免疫屏障生物屏障生物屏障肠粘膜上皮细胞、缺血、肠粘膜上皮细胞、缺血、通透性增加通透
3、性增加肠道菌群肠道菌群sIgA肠的屏障功能.6ICU患者营养支持治疗的意义促进伤口愈合减少损伤的分解代谢反应改善消化道结构改善临床结果降低并发症率缩短住院期减少相关花费Heyland DK et al,JPEN 2003;27(5):355-373.7指南推荐：ICU患者应尽早开始肠内营养重症患者在条件允许时应尽早开始肠内营养重症患者在条件允许时应尽早开始肠内营养中国重症加强治疗病房危重患者营养支持指导意见中国重症加强治疗病房危重患者营养支持指导意见：通常早期通常早期 EN是指是指“进入进入 ICU 24h或或 48h内内”，并且血流动力学稳并且血流动力学稳定、定、无无EN禁忌证的情况下开始肠
4、道喂养。禁忌证的情况下开始肠道喂养。中国重症加强治疗病房危重患者营养支持指导意见(2006).8危重患者营养支持原则 重症患者常合并代谢紊乱与营养不良，需给予营养支持 重症患者的营养支持应尽早开始 延迟营养支持将导致重症患者迅速出现营养不良，并难以为后期的营养治疗所纠正 营养摄入不足和蛋白质能量负平衡与发生营养不良与血源性感染相关，直接影响患者预后 重症患者的营养支持应充分考虑到受损器官的耐受能力 严重肝功能障碍、肝性脑病、严重氮质血症、严重高血糖未得到有效控制情况下，营养支持很难有效实施中国重症加强治疗病房危重患者营养支持指导意见(2006).9主要内容 常见ICU患者的类型及代谢特点 IC
5、U患者营养支持治疗的背景 ICU患者营养支持治疗的选择策略 肠内营养治疗的途径 肠内营养护理及注意事项.10营养支持治疗的途径肠外营养(Parenteral nutrition,PN)肠内营养(Enteral nutrition,EN)通过外周或中心静脉途径通过喂养管经胃肠道途径中国重症加强治疗病房危重患者营养支持指导意见(2006).11肠内营养比肠外营养的优势小结生存-0.6%感染并发症-8%高血糖-30%住院时间-1.2天Koretz RL et al,Am J Gastroenterol 2007;102:412-429.Peter JV et al,J Crit Care Med 2
6、005;33(1):213-220.E只要胃肠道解剖与功能允许并能安全应用，应积只要胃肠道解剖与功能允许并能安全应用，应积极采用肠内营养支持极采用肠内营养支持E任何原因导致胃肠道功能不能应用或应用不足，任何原因导致胃肠道功能不能应用或应用不足，应考虑肠外营养，或联合应用肠内营养应考虑肠外营养，或联合应用肠内营养.12长达10年的外科ICU营养支持的研究报告“If the gut function,use the gut!If enteral nutrition can be used effectively,the critically ill patient can be saved.”“如
7、果肠道有功能，就可以使用肠道，如果可以有效如果肠道有功能，就可以使用肠道，如果可以有效地使用肠内营养，这个重危病人就有救了。地使用肠内营养，这个重危病人就有救了。”Mette M.Berger,MD,Ph.D.,DEAAA 10-Year Survey of Nutritional Support in A surgery ICU:1986-1995Nutrition 13;1997(10):870-877.13肠内营养的应用指征 胃肠道功能存在或部分存在，但不能经口正常摄食的重症患者，应优先考虑给予肠内营养 只有肠内营养不可实施时才考虑肠外营养Q：早期早期肠内营养与肠内营养与延迟延迟肠内营养
8、，哪个更好？肠内营养，哪个更好？中国重症加强治疗病房危重患者营养支持指导意见(2006).14早期肠内营养比延迟肠内营养的优势小结生存52%任何感染-28%吻合开裂-47%E与延迟肠内营养比较，早期肠内营养能明与延迟肠内营养比较，早期肠内营养能明显降低死亡率和感染率，改善营养摄取，显降低死亡率和感染率，改善营养摄取，减少住院费用减少住院费用E重症患者在条件允许情况下，应尽早使用重症患者在条件允许情况下，应尽早使用肠内营养肠内营养早期肠内营养指：进入ICU24小时或48小时内，并且血流动力学稳定，无肠内营养禁忌症的情况下开始肠道喂养Lewis SJ et al,BMJ 2001;323:1-5.
9、15主要内容 常见ICU患者的类型及代谢特点 ICU患者营养支持治疗的背景 ICU患者营养支持治疗的选择策略 肠内营养治疗的途径 肠内营养护理及注意事项.16肠内营养制剂的分类中文名称中文名称英文名称英文名称剂型剂型氨基酸型肠内营养剂氨基酸型肠内营养剂Enteral Nutrition(Amino Acid)口服散剂口服散剂短肽型肠内营养剂短肽型肠内营养剂(百普系列百普系列)Enteral Nutrition(Short Peptide)口服散剂口服散剂口服液体剂口服液体剂整蛋白型肠内营养剂整蛋白型肠内营养剂Enteral Nutrition(Intracted-Protein)口服散剂口服散
10、剂口服液体剂口服液体剂疾病特异型肠内营养剂疾病特异型肠内营养剂Enteral Nutrition(Disease Specific)口服散剂口服散剂口服液体剂口服液体剂.17人体内蛋白质消化吸收的过程(整蛋白)蛋白质经胃蛋白酶等消化分解成多肽(胃)经胰蛋白酶等消化分解成短肽和游离氨基酸(小肠)短肽和游离氨基酸经刷状缘吸收进入门静脉转氨基和脱氨基作用蛋白质合成(肝脏)(以短肽吸收为主).18短肽吸收是蛋白吸收的主要途径蛋白质在正常人体中的吸收形式主要为短肽短肽(67%)，其次为游离氨基酸(33%)，而非仅仅游离氨基酸。Zaloga GP et al,Nutrition in Clinical P
11、ractice 1990;5:231-237.19不同肠内营养制剂吸收及改善营养状况短肽游离氨基酸整蛋白不同肠内营养制剂对氮平衡的改善速度(g/day)短肽对氮平衡的改善速度l 是游离氨基酸制剂的9倍l 是整蛋白的1.6倍氮平衡是指氮的摄入量与排出量之间的平衡状态，人和动物食物中的含氮物质绝大部分是蛋白质，非蛋白质的含氮物质含量很少。Zaloga GP et al,Nutrition in Clinical Practice 1990;5:231-237.20百普系列的能量组成Based on information Peptisorb package insert 不需脂肪酶与甘油三酯再合成
12、即能吸收 减轻胃肠道负担 提供不需脂肪酸中链甘油三酯中链甘油三酯(MCT)50%.21早期早期中期中期后期后期应激状态基本恢复胃肠功能部分恢复，但尚未正常从早期滋养肠道到后期营养达标，百普力 更好的满足重症患者胃肠损伤的营养需求应激状态逐渐改善胃肠功能开始恢复滋养肠道，有效维护肠屏障胃排空快，降低返流误吸风险严重应激状态急性胃肠损伤吸收利用率高，营养改善快早期EN:滋养肠道，逐步增加剂量营养达标.22百普系列：明显改善患者营养状态*P0.05术后第1天术后第14天营养状况的变化(g/l)王毅鑫等,中华急诊医学杂志 2004;13(7):462-464.23百普系列：快速改善术后血浆氨基酸水平P
13、 0.05P 0.025血浆氨基酸(umol/L)整蛋白组百普力组Ziegler F et al,Gut 1990;31:1277.24百普系列：体重减轻明显少于整蛋白百普系列整蛋白体重减轻程度(kg)P0.05Tiengou LE et al,JPEN 2006;30:1-5.25百普系列：显著提高患者免疫能力免疫功能的变化(%)术后第1天术后第14天*P 0.05*P 0.01*王毅鑫等,中华急诊医学杂志 2004;13(7):462-464.26百普系列：快速恢复术后胃肠功能P0.01开始时间(t/h)对照组百普力组黄海球等,大肠肛门病外科杂志 2004;10(2):108-111.27
14、百普系列：减少重症患者住院时间住院时间(天)P6周?管饲喂养.40肠内营养使用注意事项l EN时床头抬高30-45，保持至EN后30分钟（降低误吸l 从10-20ml/h开始，根据患者的耐受情况，逐渐增加输注速度l 如果患者耐受良好，肠内营养可在开始之后的48-72小时达到目标量l 如果患者耐受较差，则根据耐受程度、逐步调整剂量幽门后喂养（降低误吸及潴留）l 喂养管每8h冲洗一次。30ml盐水冲洗。肠内营养管道较细，不要打食物（减少堵管）l 冰箱保存，24h内使用。（减少感染）.41关于使用肠内营养后的腹泻l 肠内营养之外的原因：肠道二重感染、低蛋白血症等l 肠内营养的原因：l 脂肪不耐受l
15、渗透压不耐受l 乳糖不耐受l 其他.42腹泻的处理措施l针对肠内营养之外的原因：调整抗生素、纠正低蛋白血症、补充益生菌/益生元等l针对肠内营养的原因：l温度：加温到20-30摄氏度l速度：从10ml/h开始，每12小时增加10ml （根据肠道耐受情况而调整）l浓度：可以适当用水稀释、降低渗透压.43总结.44ICU患者肠内营养的选择策略总结营养不良在ICU患者中常见相比肠外营养，肠内营养的生存时间相似，并且感染并发症、高血糖及住院时间更短 只要胃肠道解剖与功能允许并能安全应用，应积极采用肠内营养支持 与延迟肠内营养比较，早期肠内营养能明显降低死亡率和感染率，改善营养摄取，减少住院费用对于胃肠道功能不全的患者，应首选短肽和游离氨基酸配方的肠内营养制剂支持治疗 预消化配方、充分利用双通道，无需消化直接吸收，起效迅速 提高免疫力、更快恢复胃肠道功能、减少住院时间、耐受性更好应根据重症患者不同的特点，选择合适的肠内营养的管饲喂养途径在进行肠内营养支持时，应注重血糖的控制以及腹泻腹胀的预防.45谢谢
