1、胆囊结石并胆囊炎 普外科普外科 xxxxxx 20162016年年3 3月月1414日日PBL中最简单的方法 六步问答法（1 1）什什么么是是 （2 2）是是不不是是 （3 3）是是什什么么性性质质和和类类型型 （4 4）是是什什么么原原因因导导致致的的 （5 5）如如何何治治疗疗和和护护理理 （6 6）预预后后怎怎样样.主要内容病史简介病史简介胆囊结石并胆囊炎相关知胆囊结石并胆囊炎相关知识识治疗和治疗和护理护理病史简介床号：床号：2828床床姓名：黎李保姓名：黎李保性别：男性别：男年龄：年龄：3939岁岁诊断：诊断：1 1、胆囊结石并胆囊炎、胆囊结石并胆囊炎 2 2、胆总管多发结、胆总管多发
2、结石石 主诉主诉 :上腹部疼痛一月余。患者黎李保黎李保，男，39岁，因“上腹部疼痛一月余”于2016-02-27非急诊步行入院。入院时T：38.6 P：86次/分R：20次/分 BP：116/65mmHg.以上腹部疼痛为主要表现，为持续性隐胀痛，偶有疼痛加剧，并放射至肩背部，疼痛难忍伴寒战、发热。间有恶心、呕吐。食欲不振，查体：皮肤巩膜轻度黄染，右上腹轻压痛，无反跳痛。墨菲氏征阴性。上下腹CT提示：胆囊结石、胆总管结石。检验及影像检查实验室检查实验室检查 超敏超敏C C反应蛋白：反应蛋白：80.4ng/L 0880.4ng/L 08 白细胞（白细胞（WBCWBC）：）：17.1317.13（1
3、09/L109/L）4-104-10 中性粒细胞百分比中性粒细胞百分比86.2%457786.2%4577 血清丙氨酸氨基转移酶测定血清丙氨酸氨基转移酶测定45U/L 04045U/L 040 血清天门氨酸氨基转移酶血清天门氨酸氨基转移酶134U/L 040134U/L 040 血清血清r-r-谷氨酰基转移酶谷氨酰基转移酶366U/L 058366U/L 058 血清总胆红素测定血清总胆红素测定 36.63umol/L 02636.63umol/L 026 影像检查上上腹腹部部C CT T提提示：示：1 1、胆胆囊囊结结石石 2 2、胆胆总总管管结结石石 腹腹部部M MR RI I：胆胆总总管
4、管中中上上段、段、胆胆囊囊颈颈多多发发结结石，石，并并胆胆总总管管中中上上段、段、肝肝总总管、管、左左右右肝肝管管轻轻度度扩扩张。张。B B超：超：胆胆囊囊壁壁稍稍厚，厚，毛毛糙。糙。X X线：线：未未见见明明显显异异常。常。什么是 胆囊结石：指发生在胆囊内的结石，主要为胆固醇结石或以胆固醇为主的混合型结石，常与急性胆囊炎并存，为常见病和多发病，主要见于成年人，女性多见。胆总管结石：根据病因不同，分为原发性和继发性胆管结石。在胆管内形成的结石，称为胆管结石。临床表现症状症状胆绞痛胆绞痛:脂餐诱发、睡眠时、阵发性、向脂餐诱发、睡眠时、阵发性、向肩背放射肩背放射胃肠道症状胃肠道症状:腹胀、恶心、呕
5、吐、嗳气腹胀、恶心、呕吐、嗳气感染中毒症状感染中毒症状:T T、PP、WBCWBC 寒战高热、中毒性休克寒战高热、中毒性休克 继发性病变继发性病变:Mirizzi Mirizzi综合征综合征:胆囊炎、胆管炎、梗阻性黄疸胆囊炎、胆管炎、梗阻性黄疸临床表现 体征体征MurphyMurphy征阳性征阳性腹膜刺激征腹膜刺激征可扪及肿大胆囊可扪及肿大胆囊黄疸黄疸 是不是是不是 鉴别诊断：鉴别诊断：1 1、急性胰腺炎：上腹部疼痛，呈持续性胀痛，可放射至腰背部，、急性胰腺炎：上腹部疼痛，呈持续性胀痛，可放射至腰背部，伴恶心、呕吐，可有黄疸、高热，患者不排除本病可能，上腹部伴恶心、呕吐，可有黄疸、高热，患者不
6、排除本病可能，上腹部CTCT及血尿淀粉酶可鉴别。及血尿淀粉酶可鉴别。2 2、胃肠穿孔：有胃溃疡病史，多为突然起病，可表现为腹膜炎体、胃肠穿孔：有胃溃疡病史，多为突然起病，可表现为腹膜炎体征以上腹部最明显，征以上腹部最明显，B B超可鉴别。超可鉴别。是什么性质和类型？解剖生理胆囊位于腹部的右侧，胆囊位于腹部的右侧，肝脏的下面肝脏的下面胆囊储存和浓缩肝脏产胆囊储存和浓缩肝脏产生的胆汁，胆汁经胆囊生的胆汁，胆汁经胆囊管及胆总管排入十二指管及胆总管排入十二指肠内肠内 解剖生理胆石类型 胆固醇结石胆固醇结石:80%80%位于胆囊内，外观灰黄色，椭圆位于胆囊内，外观灰黄色，椭圆形，质硬，剖面呈放射状。形，
7、质硬，剖面呈放射状。X X线不显线不显影。影。胆色素结石胆色素结石:75%75%位于胆管，以胆红素为主。外位于胆管，以胆红素为主。外观棕黑或棕红色，多为泥沙样，质软观棕黑或棕红色，多为泥沙样，质软而脆，剖面呈层状。而脆，剖面呈层状。X X线不显影。线不显影。混合性结石混合性结石:60%60%胆囊、胆囊、40%40%胆管，由胆固醇、胆胆管，由胆固醇、胆色素和钙盐等混合而成。因含钙盐较色素和钙盐等混合而成。因含钙盐较多，多，X X线显影线显影(阳性结石阳性结石)。患者于2016-03-04送手术室在全麻下行腹腔镜胆囊切除术+胆总管切开取石+经胆道镜液电碎石取石术+T管引流+肠粘连松解术+腹腔引流术
8、，术后予抗感染、抑制腺体分泌、抑制炎症反应、护肝、护胃、补液及对症支持治疗，嘱患者早期下床活动，促进肠道蠕动。是什么性质和类型？病人3月04日的术中可见胆囊内胆汁粘稠，内有灰黄色泥沙样结石，胆汁呈暗黄色。胆总管中下段有数颗大小不一的黑褐色结石，最大直径约为1.0cm.从外观看应为胆胆固固醇醇结结石石及及胆胆色色素素结结石石。病因：是什么原因导致的？胆道感染胆道感染:胆汁瘀滞、细菌或寄生虫入侵胆汁瘀滞、细菌或寄生虫入侵胆道梗阻：肿瘤胆道梗阻：肿瘤代谢因素代谢因素:主要与脂代谢有关主要与脂代谢有关胆囊功能异常：胆囊收缩功能减退，胆胆囊功能异常：胆囊收缩功能减退，胆 囊内胆汁瘀囊内胆汁瘀滞利于结石形
9、成滞利于结石形成治疗：如何治疗和护理？非非手手术术治治疗疗禁禁食食*,胃胃肠肠减减压压输输液，液，纠纠正正水，水，电电解解质质及及酸酸碱碱代代谢谢失失衡衡使使用用维维生生素素K K1,1,解解痉、痉、止止痛；痛；应应用用抗抗菌菌素素溶溶石石或或排排石石疗疗法法治疗手术治疗手术治疗：胆囊切除术胆囊切除术+胆总管切开取石术胆总管切开取石术 （最佳选择）（最佳选择）1.1.适应证：适应证：胆囊结石反复发作，有临床症状胆囊结石反复发作，有临床症状嵌顿在胆囊颈部或胆囊管处，可致急性发作嵌顿在胆囊颈部或胆囊管处，可致急性发作胆囊炎或胆囊坏疽穿孔胆囊炎或胆囊坏疽穿孔慢性胆囊炎可使胆囊萎缩，胆囊无功能，慢性胆
10、囊炎可使胆囊萎缩，胆囊无功能，长期炎症刺激还可导致胆囊癌长期炎症刺激还可导致胆囊癌结石充满胆囊，胆囊已无功能结石充满胆囊，胆囊已无功能治疗2.2.手手术术方方式式u开开腹腹胆胆囊囊切切除除术术 O OC Cu腹腹腔腔镜镜胆胆囊囊切切除除术术 L LC Cu小小切切口口胆胆囊囊切切除除术术术前护理 护理诊断护理诊断 疼痛疼痛 与胆道结石致胆汁流出不畅及胆道感与胆道结石致胆汁流出不畅及胆道感 染有关染有关 有体液不足的危险有体液不足的危险 与恶心呕吐有关与恶心呕吐有关 焦虑焦虑 与环境陌生及担心疾病预后有关与环境陌生及担心疾病预后有关可编辑疼痛 与胆道结石致胆汁流出不畅及胆道感染有关目目标：标：患
11、患者者疼疼痛痛减减轻轻或或得得到到控控制制措措施：施：协协助助患患者者取取舒舒适适体体位，位，指指导导其其有有节节律律的的深深呼呼吸吸 禁禁食、食、胃胃肠肠减减压，压，减减轻轻腹腹胀胀和和腹腹痛痛 观观察察疼疼痛痛的的程程度、度、性性质，质，及及时时告告知知医医生，生，遵遵医医嘱嘱使使用用止止痛痛药，药，观观察察镇镇痛痛效效果果 控控制制感感染，染，遵遵医医嘱嘱及及时时合合理理应应用用抗抗菌菌药药评评价：价：患患者者主主诉诉疼疼痛痛减减少，少，腹腹痛痛程程度度减减轻轻 有体液不足的危险 与恶心呕吐有关目标目标 ：患者体液得以维持平衡：患者体液得以维持平衡措施：措施：密切观察生命体征、意识、皮肤
12、黏膜温度和色密切观察生命体征、意识、皮肤黏膜温度和色 泽泽 。建立静脉通路，遵医嘱补液建立静脉通路，遵医嘱补液 补液中应观察有无出现休克指征。补液中应观察有无出现休克指征。评价：患者水电解质平衡，生命体征平稳，无休评价：患者水电解质平衡，生命体征平稳，无休克发生克发生 目标：减轻患者的思想顾虑，使患者情绪稳定。目标：减轻患者的思想顾虑，使患者情绪稳定。措施：措施：多与病人沟通，有针对性的进行心理疏导多与病人沟通，有针对性的进行心理疏导 介绍病区环境及床位医生及护士，消除对环境的陌介绍病区环境及床位医生及护士，消除对环境的陌生感生感 帮助同病室患者之间建立良好的关系帮助同病室患者之间建立良好的关
13、系 与家属充分沟通讲解手术可能取得的效果，介绍成与家属充分沟通讲解手术可能取得的效果，介绍成功案例，消除患者的紧张心理功案例，消除患者的紧张心理评价评价 患者焦虑心理减轻，能积极配合治疗护理患者焦虑心理减轻，能积极配合治疗护理 焦虑焦虑 与环境陌生及担心疾病预后有关与环境陌生及担心疾病预后有关术后护理 护理诊断护理诊断疼痛与手术及术后留置管道有关疼痛与手术及术后留置管道有关潜在并发症潜在并发症 出血、胆瘘、胰瘘等出血、胆瘘、胰瘘等舒适的改变舒适的改变 与术口疼痛以及各种管道的放置有关与术口疼痛以及各种管道的放置有关自理能力下降自理能力下降 与术后卧床、切口疼痛、放置引流管与术后卧床、切口疼痛、
14、放置引流管等有关等有关知识缺乏知识缺乏 缺乏疾病防治及康复相关知识缺乏疾病防治及康复相关知识焦虑焦虑 与罹患疾病、担心预后有关。与罹患疾病、担心预后有关。潜在并发症：出血、胆瘘、胰瘘等目标：能及时发现患者出现的并发症目标：能及时发现患者出现的并发症措施：措施：加强病情观察加强病情观察:包括神志、生命体征、尿量、包括神志、生命体征、尿量、腹部体征及引流液的量、颜色和性质腹部体征及引流液的量、颜色和性质 加强腹部术口及各种引流管的护理加强腹部术口及各种引流管的护理 及时查看各辅助检查：血常规、生化值、淀粉及时查看各辅助检查：血常规、生化值、淀粉 酶等酶等 加强营养支持加强营养支持 及时倾听患者主诉
15、及时倾听患者主诉评价：患者未出现并发症评价：患者未出现并发症舒适的改变 与切口疼痛以及管道的放置有关目标：病人术后不适程度减轻，得到目标：病人术后不适程度减轻，得到 较好休息较好休息措施：措施：提供适宜的环境提供适宜的环境 禁食，胃肠减压及指导病人深呼吸放松禁食，胃肠减压及指导病人深呼吸放松 遵医嘱给予消炎利胆、解遵医嘱给予消炎利胆、解 痉止痛的治疗痉止痛的治疗 做好术口及管道的护理做好术口及管道的护理 鼓励患者表达自己的想法，尽可能的满足患者鼓励患者表达自己的想法，尽可能的满足患者合理需求合理需求 评价：患者的舒适需求基本得到满足评价：患者的舒适需求基本得到满足自理能力下降 与术后卧床、术口
16、疼痛、放置管道等有关目标：病人的需求得到满足目标：病人的需求得到满足措施：措施：尽量满足病人日常生活需要尽量满足病人日常生活需要 口腔护理口腔护理bidbid、会阴擦洗、会阴擦洗bidbid 向患者讲解床头铃的使用方法，以便需求能及向患者讲解床头铃的使用方法，以便需求能及时得到满足时得到满足 按时巡视病房，及时发现患者的需求按时巡视病房，及时发现患者的需求 同时鼓励病人在力所能及的情况下自我护理，同时鼓励病人在力所能及的情况下自我护理，充分发挥病人的主观能动性充分发挥病人的主观能动性评价评价：病人住院期间的需求基本得到满足。病人住院期间的需求基本得到满足。知识缺乏 缺乏疾病防治及康复相关知识目
17、标：患者掌握与疾病及康复有关的知识目标：患者掌握与疾病及康复有关的知识措施：措施：经常与病人交流，了解病人的真实感受，满足经常与病人交流，了解病人的真实感受，满足病人的需求病人的需求 根据病人掌握知识的程度，有针对性的介绍和根据病人掌握知识的程度，有针对性的介绍和手术相关的知识手术相关的知识 讲解各引流管引流的目的，及简单的护理注意讲解各引流管引流的目的，及简单的护理注意事项事项 讲解疾病的相关知识，消除因知识缺乏而导致讲解疾病的相关知识，消除因知识缺乏而导致的焦虑。的焦虑。评价：患者了解术后注意事项，能主动配合治评价：患者了解术后注意事项，能主动配合治疗护理疗护理焦虑 与所患疾病、担心预后有
18、关 目标：病人焦虑情绪得以改善目标：病人焦虑情绪得以改善 措施：措施：积极主动关心病人，鼓励病人表达内心感受积极主动关心病人，鼓励病人表达内心感受 为病人提供有利于治疗及康复的信息，增强战为病人提供有利于治疗及康复的信息，增强战胜疾病的信心胜疾病的信心 尽量满足病人各种需要尽量满足病人各种需要 利用家属及社会各支持系统的力量利用家属及社会各支持系统的力量 评价：病人焦虑情况减轻评价：病人焦虑情况减轻胆总管T形管十二指肠一、何为一、何为T T管？管？胆道手术病人，在胆总管切开处放置胆道手术病人，在胆总管切开处放置“T”T”管，一端通向肝管，一端通向十二指肠，管，一端通向肝管，一端通向十二指肠，由
19、腹壁戳口穿出体外接引流袋。由腹壁戳口穿出体外接引流袋。引流胆汁，降低胆道压力，防止胆汁引流胆汁，降低胆道压力，防止胆汁渗漏、感染。渗漏、感染。支撑胆道。支撑胆道。术后可经术后可经T T管进行胆道造影，了解胆管进行胆道造影，了解胆道是否有残余结石等情况。道是否有残余结石等情况。术后可通过局部窦道处理残余结石。术后可通过局部窦道处理残余结石。T T管的固定管的固定严格无菌操作严格无菌操作保持保持T T管引流通畅管引流通畅保持伤口敷料干燥保持伤口敷料干燥严密观察引流液严密观察引流液T T管一般放置时间及拔管指证管一般放置时间及拔管指证拔管后观察拔管后观察T T管固定管固定 1.1.引流的整个装置需衔
20、接紧密，避免引流的整个装置需衔接紧密，避免渗漏。渗漏。2.T 2.T管出腹壁处用缝线固定在皮肤上，管出腹壁处用缝线固定在皮肤上，另外，在腹带和床单上再加固定。另外，在腹带和床单上再加固定。3.3.对病人进行各项操作时勿拉紧引流对病人进行各项操作时勿拉紧引流管，固定时给病人活动、翻身留有余地，以管，固定时给病人活动、翻身留有余地，以免将引流管拉脱。免将引流管拉脱。0102严格无菌操作严格无菌操作 引流袋必须无菌，一般引流袋必须无菌，一般24h24h更换一次，更换一次，或根据引流量随时更换。或根据引流量随时更换。定时做胆汁常规和细菌培养。定时做胆汁常规和细菌培养。平时注意引流袋的位置，勿高于引平时
21、注意引流袋的位置，勿高于引流口，以防止胆汁倒流增加感染机会。流口，以防止胆汁倒流增加感染机会。03保持保持T T管引流通畅管引流通畅 随时调整引流管道的位置，以免发随时调整引流管道的位置，以免发生折叠、生折叠、扭曲等现象。扭曲等现象。一般取半坐卧位，以利于分泌物的一般取半坐卧位，以利于分泌物的引流。引流。若管道内部堵塞，应及时与医生联若管道内部堵塞，应及时与医生联系，进行系，进行 相应的处理。相应的处理。04保持伤口敷料干燥保持伤口敷料干燥 保持伤口敷料干燥，每日更保持伤口敷料干燥，每日更换。换。若有胆汁渗漏，应及时更换若有胆汁渗漏，应及时更换敷料，局部敷料，局部 皮肤涂抹氧化锌软膏，减皮肤涂
22、抹氧化锌软膏，减少胆盐对皮肤的刺激。少胆盐对皮肤的刺激。正常胆汁每日量约正常胆汁每日量约800-1200ml800-1200ml，色泽为黄绿色，色泽为黄绿色，稠厚、色清、无渣。稠厚、色清、无渣。术后术后24h24h内引流量为内引流量为300-500ml300-500ml。恢复进食后每日引流量为恢复进食后每日引流量为600-700ml600-700ml，以后，以后逐渐减少至每日逐渐减少至每日200ml200ml左右。左右。术后术后1212天胆汁颜色可呈黄色浑天胆汁颜色可呈黄色浑浊状，以后逐渐加深、清亮。浊状，以后逐渐加深、清亮。若胆汁突然减少甚至无胆汁引若胆汁突然减少甚至无胆汁引流，提示引流管阻
23、塞或脱出。流，提示引流管阻塞或脱出。若引出胆汁过多，常提示胆管若引出胆汁过多，常提示胆管下端梗阻，应进一步检查，并采取相应的处下端梗阻，应进一步检查，并采取相应的处理措施。理措施。05严密观察引流液严密观察引流液0606T T管一般放置时间及拔管指证管一般放置时间及拔管指证 T T管一般放置时间为管一般放置时间为10141014天，天，此时胆总管下端水肿消退，胆汁引流逐渐恢此时胆总管下端水肿消退，胆汁引流逐渐恢复通畅。复通畅。拔管指证：拔管指证：1 1、T T管留置管留置2 2周左右，可使周左右，可使T T管管周围形成一坚实窦周围形成一坚实窦 道，拔管后胆汁不会渗道，拔管后胆汁不会渗入腹腔引起
24、胆汁性腹膜炎。入腹腔引起胆汁性腹膜炎。2 2、引流量出现减少，色清，体、引流量出现减少，色清，体温下降，黄疸消退，全身情况改善，食欲增温下降，黄疸消退，全身情况改善，食欲增进。进。3 3、试行夹闭、试行夹闭1212天，夹管时间天，夹管时间观察病人如无腹痛、发热、黄疸即可拔管。观察病人如无腹痛、发热、黄疸即可拔管。4 4、经、经T T管造影正常。管造影正常。0707拔管后观察拔管后观察 了解病人食欲，大便了解病人食欲，大便色泽，有无腹痛、发热、黄疸等情色泽，有无腹痛、发热、黄疸等情况况 T T管引流袋的更换管引流袋的更换 用物：换药弯盘（内置活用物：换药弯盘（内置活力碘棉球数个），镊子力碘棉球数
25、个），镊子1 1个，胶布个，胶布1 1卷，卷，引流袋引流袋1 1个，屏风个，屏风1 1个。个。操作方法：操作方法：1.1.洗手后携用物至病人床洗手后携用物至病人床旁。旁。2.2.和对病人，相病人解释。和对病人，相病人解释。3.3.围起屏风，助病人采取围起屏风，助病人采取舒适卧位。舒适卧位。4.4.露出伤口敷料部位，轻露出伤口敷料部位，轻轻拆去原来的敷料。轻拆去原来的敷料。5.5.一手固定引流管，另一一手固定引流管，另一手一镊子夹有活力碘棉球轻试引流管手一镊子夹有活力碘棉球轻试引流管周围皮肤。周围皮肤。6.6.更换引流袋时，先分离引更换引流袋时，先分离引流袋与引流管的接头处，再以活力碘擦流袋与引
26、流管的接头处，再以活力碘擦拭，然后将另一无菌引流袋接上，使引拭，然后将另一无菌引流袋接上，使引流袋自然垂于床边，低于伤口，引流管流袋自然垂于床边，低于伤口，引流管长短适当，避免妨碍病人翻身。长短适当，避免妨碍病人翻身。7.7.随时注意引流管有没有扭随时注意引流管有没有扭择、脱落、确定导管通畅。择、脱落、确定导管通畅。8.8.鼓励病人翻身，以促进引鼓励病人翻身，以促进引流液的流出。流液的流出。9.9.随时记录引流液的颜色、随时记录引流液的颜色、质地、量。质地、量。10.10.整理用物，护士洗手。整理用物，护士洗手。T T管引流袋的更换管引流袋的更换预后怎样.结石性胆囊炎治疗预后：手术引起的严重并
27、发症和死亡很少见，手术死亡率在50 岁以下的病人中约0.1%，在50 岁以上者为0.5%。手术死亡常见于术前被认为是危险较大的病人。约95%的病例，手术后症状可得到缓解。目前病人留置T管引流，引流通畅，无并发症出现，计划术后2周进行夹管实验后拔出T管。健 康 教 育饮食宜少食多餐，每天以饮食宜少食多餐，每天以4545餐为好。餐为好。少吃动物油、多吃植物油；少吃猪内脏、蛋黄等含少吃动物油、多吃植物油；少吃猪内脏、蛋黄等含胆固醇高的食物，多吃蔬菜水果（含糖少）。胆固醇高的食物，多吃蔬菜水果（含糖少）。忌食辣椒、浓茶、咖啡。忌食辣椒、浓茶、咖啡。注意劳逸结合，避免过度疲劳。注意劳逸结合，避免过度疲劳。心情愉快，情绪稳定，少忧虑悲伤，多乐观开朗。心情愉快，情绪稳定，少忧虑悲伤，多乐观开朗。如出现发热、腹痛、黄疸等症状，及时复诊。如出现发热、腹痛、黄疸等症状，及时复诊。可编辑
