1、 脾破裂的护理查房2013.8.9白汝梅病例分析患者，男，宗万利，44岁，诊断：脾破裂，住院号：1121997主诉：因车祸外伤后腹部疼痛24小时，入院于2013年8月7日15:50。体格检查T:36.7，P:65次/分，R:21次/分，BP:67/47mmHg，血常规提示：WBC:20.3110/L，HGB:113g/L，CT提示：1.腹腔积液，2.考虑脾破裂病例分析诊断计划：1.配血2.积极术前准备，急诊手术。患者于2013年8月8日20：08在全麻下行脾切除术，术中发现腹腔积液约2200ml，血凝块约300g,手术顺利，于22:20安全返回病房，术后给予全麻护理常规，一级护理，持续心电监护
2、，鼻氧管吸氧3升/分，腹腔引流管，脾窝引流管各一根接引流袋妥善固定于床旁，于2013年8月9日1:20遵医嘱输入同型“B”型悬浮红细胞2单位，无不良反应发生，顺利完成于3:30，予抗感染，营养支持，补液及对症治疗。主要内容主要内容脾解剖生理概要脾解剖生理概要概述概述病因与发病机制病因与发病机制临床表现临床表现病例分析病例分析护理要点护理要点健康宣教健康宣教脾的位置脾的位置 左肋区，与第九到十一肋想对应，左肋区，与第九到十一肋想对应，长轴与第十肋一致，正常情况在肋长轴与第十肋一致，正常情况在肋弓下缘不能触及。弓下缘不能触及。概述概述脾脏是一个血供丰富而质脆的实质性器官。它被与其包膜相连的驻韧带固
3、定脾脏是一个血供丰富而质脆的实质性器官。它被与其包膜相连的驻韧带固定在左上腹的后方，尽管有下胸壁、腹壁和膈肌的保护，但外伤暴力很容易使在左上腹的后方，尽管有下胸壁、腹壁和膈肌的保护，但外伤暴力很容易使其破裂引起内出血。根据不同的病因，脾破裂分成两大类其破裂引起内出血。根据不同的病因，脾破裂分成两大类（1 1）外伤性破裂：）外伤性破裂：占绝大多数都有明确的外伤史，裂伤部位以脾脏的外侧凸面为多，也可在内占绝大多数都有明确的外伤史，裂伤部位以脾脏的外侧凸面为多，也可在内侧脾门处，主要取决于暴力作用的方向和部位；（侧脾门处，主要取决于暴力作用的方向和部位；（2 2）自发性破裂，极少见，）自发性破裂，极
4、少见，且主要发生在病理性肿大的脾胀；如仔细追询病史，都数仍有一定的诱因，且主要发生在病理性肿大的脾胀；如仔细追询病史，都数仍有一定的诱因，如剧烈咳嗽、打喷嚏或突然体位改变等。如剧烈咳嗽、打喷嚏或突然体位改变等。脾脏脾脏 脾脏其实质由红髓与白髓构成，脾脏其实质由红髓与白髓构成，具有造血和血液滤过功能，也是淋具有造血和血液滤过功能，也是淋巴细胞迁移和接受抗原刺激后发生巴细胞迁移和接受抗原刺激后发生免疫效应分子的重要场所。免疫效应分子的重要场所。脾的功能脾的功能供血供血过滤血过滤血储血储血产生淋巴细胞产生淋巴细胞免疫功能免疫功能腹腹部部损损伤伤空腔器官破裂空腔器官破裂如胃、肠、胆道如胃、肠、胆道脾、
5、实质性器脾、实质性器官破裂官破裂如肝、如肝、肾、胰腺肾、胰腺以腹膜炎表现为主以腹膜炎表现为主以内出血或失血性以内出血或失血性休克表现为主休克表现为主脾破裂的因素脾破裂的因素 左下胸、左上腹严重的外力打击左下胸、左上腹严重的外力打击可造成脾损伤，脾破裂是发生于车可造成脾损伤，脾破裂是发生于车祸、运动意外、打架引起的腹外伤祸、运动意外、打架引起的腹外伤中最常见的严重并发症。中最常见的严重并发症。脾破裂分类脾破裂分类被膜下破裂被膜下破裂真性破裂真性破裂中央型破裂中央型破裂中央型破裂：脾实质深部破裂中央型破裂：脾实质深部破裂被膜下破裂：脾实质周边部分破裂，被膜被膜下破裂：脾实质周边部分破裂，被膜 仍保
6、存完整仍保存完整真性脾破裂：脾实质与被膜均破裂真性脾破裂：脾实质与被膜均破裂 临床表现：临床表现：主要表现为腹腔内出血和出血性休克主要表现为腹腔内出血和出血性休克腹部疼痛，失血性腹部疼痛，失血性休克症状休克症状腹膜刺激征，腹膜刺激征，移动性浊音，移动性浊音，腹胀，腹部肿块腹胀，腹部肿块症状症状体征体征辅助检查辅助检查1 1.超声波检查：超声波检查：脾挫裂伤脾挫裂伤 腹腔大量积液腹腔大量积液2 2诊断性腹腔穿刺术：诊断性腹腔穿刺术：空腔器官破裂可抽出胃肠内容物、胆空腔器官破裂可抽出胃肠内容物、胆汁或浑浊液体；汁或浑浊液体；实质性器官破裂可抽出不凝固血液。实质性器官破裂可抽出不凝固血液。处理原则处
7、理原则 仍以手术为主，但应根据损伤的仍以手术为主，但应根据损伤的 程度和当时的条件，尽可能采用程度和当时的条件，尽可能采用不不 同的手术方式，全部或部分地保同的手术方式，全部或部分地保留留 脾脏。脾脏。非手术治疗病人的护理非手术治疗病人的护理对病情发展平稳，无腹腔胀器合并伤对病情发展平稳，无腹腔胀器合并伤的病人可暂不手术。的病人可暂不手术。护理观察内容护理观察内容严密观察生命体征严密观察生命体征观察腹部症状和体征：严密观察左上观察腹部症状和体征：严密观察左上腹的疼痛性质、压痛、反跳痛、肌紧腹的疼痛性质、压痛、反跳痛、肌紧张程度张程度随着出血量增多，腹胀呈进随着出血量增多，腹胀呈进行性加重，并可
8、抠出移动性音行性加重，并可抠出移动性音观察尿量，记录观察尿量，记录2424小时尿量，如果尿小时尿量，如果尿量每小时小于量每小时小于25ml25ml，表明血容量不足。，表明血容量不足。观察期间特别注意不要随意搬动患者，以免加重病情。不要随意搬动患者，以免加重病情。不注射止痛药（诊断明确者除外），以免掩盖病情。不注射止痛药（诊断明确者除外），以免掩盖病情。治疗措施包括：治疗措施包括：输血补液，防止休克输血补液，防止休克;应用广谱抗生素应用广谱抗生素;禁食禁食胃肠减压胃肠减压约约2-32-3周后可以下床活动，恢复周后可以下床活动，恢复3 3月内应避免剧烈活动。月内应避免剧烈活动。脾修脾修补术补术部分
9、脾部分脾切除术切除术 全脾切除术全脾切除术手术方式脾修补术脾修补术 ：适用于脾包膜裂伤或线形脾实质裂伤。适用于脾包膜裂伤或线形脾实质裂伤。部分脾切除术部分脾切除术 ：适用于单纯修补难以止血或受损的脾组织已失去活力，部分适用于单纯修补难以止血或受损的脾组织已失去活力，部分脾切除后有半数以上的脾实质能保留者。脾切除后有半数以上的脾实质能保留者。全脾切除术全脾切除术 ：适用于脾脏严重破碎或脾蒂断裂而不适于修补或部分脾切除适用于脾脏严重破碎或脾蒂断裂而不适于修补或部分脾切除者。者。脾切除后影响脾切除后影响 如果行脾切除术，机体将丧失一些如果行脾切除术，机体将丧失一些产生保护性抗体和从血液中清除不需产生
10、保护性抗体和从血液中清除不需要的细菌的能力，结果，机体防御感要的细菌的能力，结果，机体防御感染的能力下降，不久之后，其他脏器染的能力下降，不久之后，其他脏器增强它们防御感染的能力以代偿这种增强它们防御感染的能力以代偿这种缺失，于是增加的感染风险不会太持缺失，于是增加的感染风险不会太持久。久。护理问题护理问题体液体液不足不足与损伤致腹腔内出血、渗出与损伤致腹腔内出血、渗出及呕吐致体液丢失过多有关及呕吐致体液丢失过多有关建立静脉通路，快速建立静脉通路，快速补液补液疼痛疼痛与腹部刺激腹膜损伤、与腹部刺激腹膜损伤、出血及手术切口有关出血及手术切口有关给予镇痛药物给予镇痛药物有感有感染的染的危险危险与脾
11、切除后免疫力降低有关与脾切除后免疫力降低有关 严格无菌操作，应用严格无菌操作，应用广谱抗生素广谱抗生素焦虑焦虑恐惧恐惧与意外创伤所致的疼痛、出与意外创伤所致的疼痛、出血，及担心疾病的预后有关血，及担心疾病的预后有关对患者健康教育以及对患者健康教育以及心理指导心理指导潜在并发症：潜在并发症：腹腔感染腹腔感染腹腔脓肿腹腔脓肿失血性休克失血性休克护理措施：护理措施：体位体位适当翻身，尽早下床活动适当翻身，尽早下床活动饮食饮食严密观察病情变化：防大出血严密观察病情变化：防大出血补液与营养支持补液与营养支持感染预防感染预防切口和腹腔引流管的护理切口和腹腔引流管的护理术前护理术前护理交叉配血试验交叉配血试
12、验留置胃管、导尿管留置胃管、导尿管迅速补充血容量迅速补充血容量严格观察生命体征严格观察生命体征禁食水禁食水禁止痛禁止痛禁灌肠禁灌肠禁泻药禁泻药禁用吗啡类止痛药物，以免掩盖病情；禁食水，禁灌肠，禁泻药以免增加消禁用吗啡类止痛药物，以免掩盖病情；禁食水，禁灌肠，禁泻药以免增加消化道负担或造成炎症扩散化道负担或造成炎症扩散。腹腔内出血：严密观察休克症状，积极补液治疗。腹腔内出血：严密观察休克症状，积极补液治疗。术后护理要点术后护理要点术后妥善安置患者术后妥善安置患者及时了解麻醉及手术方法，对腹腔引及时了解麻醉及手术方法，对腹腔引流管，胃管，尿管，氧气管，输液管流管，胃管，尿管，氧气管，输液管妥善固定
13、；密切观察生命体征及神志妥善固定；密切观察生命体征及神志变化。变化。每每1515分钟测量血压、脉搏、呼吸一次，分钟测量血压、脉搏、呼吸一次，美美3030分钟检查腹部体征一次。分钟检查腹部体征一次。疼痛的护理疼痛的护理手术切口大，术后切口疼痛较剧烈，手术切口大，术后切口疼痛较剧烈，肢体活动受限，使患者产生焦虑，忧肢体活动受限，使患者产生焦虑，忧郁的心理反应，我们经常和患者交谈，郁的心理反应，我们经常和患者交谈，分散患者注意力，必要时遵医嘱适当分散患者注意力，必要时遵医嘱适当应用镇痛措施，使用镇痛泵等。应用镇痛措施，使用镇痛泵等。心理护理心理护理关心病人，加强交流，讲解疾病相关关心病人，加强交流，
14、讲解疾病相关知识，使病人解除焦虑和恐惧知识，使病人解除焦虑和恐惧,稳定情稳定情绪，积极配合医护工作。绪，积极配合医护工作。腹部观察腹部观察一般术后一般术后3 3天病人肠蠕动恢复，肛门可天病人肠蠕动恢复，肛门可自动排气，若术后自动排气，若术后3-43-4天病人肛门仍未天病人肛门仍未排气，并伴有腹胀、腹痛、呕吐提示排气，并伴有腹胀、腹痛、呕吐提示肠粘连，应嘱病人禁食、禁水、报告肠粘连，应嘱病人禁食、禁水、报告医生，护士指导下床活动。此患者意医生，护士指导下床活动。此患者意识状态良好，术后？识状态良好，术后？天排气。天排气。体位要求体位要求患者未清醒前给予去枕平卧，头偏向患者未清醒前给予去枕平卧，头
15、偏向一侧，保持呼吸道通畅。一侧，保持呼吸道通畅。术后术后6 6小时病情相对平稳后取半卧位，小时病情相对平稳后取半卧位，向患者讲解这样卧位有利于呼吸并防向患者讲解这样卧位有利于呼吸并防止膈下脓肿，减轻腹部切口张力，有止膈下脓肿，减轻腹部切口张力，有效缓解疼痛。效缓解疼痛。嘱患者应绝对卧床休息，协助患者在嘱患者应绝对卧床休息，协助患者在床上翻身、拍背、咳嗽、排痰。床上翻身、拍背、咳嗽、排痰。引流的护理引流的护理术后患者均带有各种引流管，接好无术后患者均带有各种引流管，接好无菌引流袋，应贴上标签标明各管道位菌引流袋，应贴上标签标明各管道位置，以免混淆。妥善固定引流管，防置，以免混淆。妥善固定引流管，
16、防止脱出或受压，同时引流管应固定到止脱出或受压，同时引流管应固定到同侧，同侧，1-21-2小时挤压引流管一次，防止小时挤压引流管一次，防止凝血块或脓痂阻塞引流管，保持引流凝血块或脓痂阻塞引流管，保持引流管通畅。管通畅。及时准确记录及时准确记录2424小时引流量，注意观小时引流量，注意观察引流量及颜色，观察有无内出血的察引流量及颜色，观察有无内出血的征兆，术后征兆，术后2424内引流量小于内引流量小于50ml,50ml,淡红淡红色，多为术中冲洗液。色，多为术中冲洗液。若出现血性引流液每小时超过若出现血性引流液每小时超过150ml150ml，短时间内引流量明显增加，颜色鲜红短时间内引流量明显增加，
17、颜色鲜红或伴有血压降低，面纱持续性苍白，或伴有血压降低，面纱持续性苍白，提示腹腔内再出血，应立即告知医生提示腹腔内再出血，应立即告知医生给予相应处理。给予相应处理。术后拔除引流管的指征术后拔除引流管的指征术后术后3-53-5天腹腔引流量天腹腔引流量10ml10ml可拔管可拔管术后术后3-53-5天蠕动恢复可拔胃管天蠕动恢复可拔胃管术后患者清醒能自行排尿后给予拔除术后患者清醒能自行排尿后给予拔除尿管尿管术后胃肠减压术后胃肠减压密切观察胃管引流的颜色及性质，记密切观察胃管引流的颜色及性质，记录录2424小时的引流量小时的引流量保持有效的胃肠减压减少胃内的积气、保持有效的胃肠减压减少胃内的积气、积液
18、，维持胃处于空虚状态，观察胃积液，维持胃处于空虚状态，观察胃管是否通畅，若发现食物堵管时及时管是否通畅，若发现食物堵管时及时用注射器抽出，生理盐水用注射器抽出，生理盐水10-20ml10-20ml反复反复冲洗胃管至其通畅冲洗胃管至其通畅做好健康指导：向病人解释胃管及胃做好健康指导：向病人解释胃管及胃肠减压的重要性及留置时间，取得病肠减压的重要性及留置时间，取得病人配合，防止自行拔管及重复拔管给人配合，防止自行拔管及重复拔管给患者造成的痛苦和不良后果患者造成的痛苦和不良后果。尿管的护理尿管的护理术中及术后留置尿管可以观察尿量，术中及术后留置尿管可以观察尿量，总结病人出入量的平衡总结病人出入量的平
19、衡对留置尿管的患者应减少留置时间，对留置尿管的患者应减少留置时间，每周更换尿管，隔日更换尿袋，保持每周更换尿管，隔日更换尿袋，保持集尿袋通畅并低于膀胱水平，防止尿集尿袋通畅并低于膀胱水平，防止尿液逆流液逆流尿道口每日消毒两次，并涂以红霉素尿道口每日消毒两次，并涂以红霉素软膏以防尿道口粘膜干裂，可有效地软膏以防尿道口粘膜干裂，可有效地降低泌尿道感染，并隔日膀胱冲洗降低泌尿道感染，并隔日膀胱冲洗口腔护理口腔护理注意加强口腔护理，要求每天做口腔注意加强口腔护理，要求每天做口腔清洁护理两次，及时清除口咽部分泌清洁护理两次，及时清除口咽部分泌物，保持口腔清洁，减少口咽部细菌物，保持口腔清洁，减少口咽部细
20、菌的数量，保持口腔无异味。的数量，保持口腔无异味。术后并发症术后并发症出血：腹腔引流液颜色鲜红，每小时出血：腹腔引流液颜色鲜红，每小时引流量引流量150ml150ml或者出现皮肤湿冷，脉或者出现皮肤湿冷，脉搏细速，血压下降，尿量减少证明腹搏细速，血压下降，尿量减少证明腹腔内出血及休克，伴有腹胀，全腹压腔内出血及休克，伴有腹胀，全腹压痛，反跳痛明显腹膜刺激症。因此护痛，反跳痛明显腹膜刺激症。因此护理中要严密观察患者腹部变化。理中要严密观察患者腹部变化。感染感染表现为术后高热左季肋区扣痛，体温表现为术后高热左季肋区扣痛，体温升高，可能出现腹腔或切口感染，及升高，可能出现腹腔或切口感染，及肺部感染。
21、肺部感染。由于术后惧怕伤口疼痛而不敢咳嗽，由于术后惧怕伤口疼痛而不敢咳嗽，易发生肺部肺部感染。易发生肺部肺部感染。切口敷料渗血渗液，易造成周围皮肤切口敷料渗血渗液，易造成周围皮肤红肿热痛，切口感染。红肿热痛，切口感染。血栓血栓脾切除术后，血小板计数上升达脾切除术后，血小板计数上升达50501010，血液处于高凝状态，易双下，血液处于高凝状态，易双下肢发生血栓。肢发生血栓。同时观察有无腹痛，腹胀，便血，恶同时观察有无腹痛，腹胀，便血，恶心，呕吐，以防发生肠系膜血栓。心，呕吐，以防发生肠系膜血栓。严密检测血小板，协助患者早期活动严密检测血小板，协助患者早期活动四肢，指导患者正确的床上活动。四肢，指
22、导患者正确的床上活动。胰漏胰漏严密观察引流液的颜色、量，严密观严密观察引流液的颜色、量，严密观察是否出现腹痛，腹胀，呕吐等症状，察是否出现腹痛，腹胀，呕吐等症状，并行血尿淀粉酶检查，检测胰腺功能并行血尿淀粉酶检查，检测胰腺功能的稳定性。的稳定性。术后饮食护理术后饮食护理饮食要少量多餐循序渐进，并观察进饮食要少量多餐循序渐进，并观察进食后有无腹痛、腹胀不适。食后有无腹痛、腹胀不适。第第3-53-5天肛门排气，术后天肛门排气，术后7272小时胃肠功小时胃肠功能恢复后可拔出胃管，当日可饮水少能恢复后可拔出胃管，当日可饮水少量。量。第二日进流质每次第二日进流质每次50-80ml50-80ml。第三天进
23、流质每次第三天进流质每次100-150ml100-150ml避免可导避免可导致胃肠胀气的食物，以蛋汤、菜汤、致胃肠胀气的食物，以蛋汤、菜汤、藕粉为好。藕粉为好。第六天进半流质全量第六天进半流质全量第第10-1410-14天进食干饭。天进食干饭。第二周后恢复正常饮食。第二周后恢复正常饮食。健康教育健康教育知识：向病人及家属讲解手术期间禁知识：向病人及家属讲解手术期间禁食、胃肠减压、半卧位的重要性，教食、胃肠减压、半卧位的重要性，教会病人注意腹部症状和体征的变化会病人注意腹部症状和体征的变化饮食：指导讲解术后饮食方面的知识，饮食：指导讲解术后饮食方面的知识，鼓励其循序渐进、少量多餐，进食富鼓励其循
24、序渐进、少量多餐，进食富含蛋白质、能量和维生素的食物，促含蛋白质、能量和维生素的食物，促进手术创伤的修复和切口愈合，术后进手术创伤的修复和切口愈合，术后一个月内应以易消化，软烂食物为主，一个月内应以易消化，软烂食物为主，少食油炸生冷，辛辣刺激食物。少食油炸生冷，辛辣刺激食物。活动：解释术后早期活动的重要性，活动：解释术后早期活动的重要性，鼓励病人卧床期间进行床上活动，体鼓励病人卧床期间进行床上活动，体力恢复后尽早下床活动，促进肠功能力恢复后尽早下床活动，促进肠功能恢复，防止术后肠粘连。恢复，防止术后肠粘连。三个月内避免重体力劳动。三个月内避免重体力劳动。宣传劳动保护、遵守交通规则等知识，宣传劳动保护、遵守交通规则等知识，避免意外损伤。避免意外损伤。无论损伤轻重，都应由专业业务人员无论损伤轻重，都应由专业业务人员检查，以免误诊。检查，以免误诊。普及急救知识在意外事故发生时，能普及急救知识在意外事故发生时，能进行简单的急救或自救进行简单的急救或自救注意休息，增强营养，适度锻炼。注意休息，增强营养，适度锻炼。如出现腹痛、腹胀、肛门停止排气排如出现腹痛、腹胀、肛门停止排气排便、伤口红便、伤口红、肿、热、痛不适，应及时到医院就诊。、肿、热、痛不适，应及时到医院就诊。谢谢！谢谢！感谢下感谢下载载
