1、不稳定型心绞不稳定型心绞痛病历分析痛病历分析汇汇 报报 人：戎智韬人：戎智韬带带教医师：常教医师：常 艳艳临床药师：李临床药师：李 泽泽内容内容 1.1.疾病介绍疾病介绍 2.2.具体病例具体病例 3.3.药物治疗分析药物治疗分析 4.4.治疗总结治疗总结分类分类冠心病急性冠脉综合征慢性冠脉病ST段抬高性心肌梗死稳定型心绞痛不稳定型心绞痛非ST段抬高性心肌梗死无症状性心肌缺血冠脉正常的心绞痛缺血性心衰急性冠脉综合征不稳定型心绞痛定义定义不稳定型心绞痛：不稳定型心绞痛：是指冠脉内不稳定的是指冠脉内不稳定的粥样斑块继发病理改变粥样斑块继发病理改变，使局，使局部心肌血流量明显下降，如斑块内出血、斑块
2、纤维帽出现裂隙、表面部心肌血流量明显下降，如斑块内出血、斑块纤维帽出现裂隙、表面上上有血小板聚集有血小板聚集及（或）刺激及（或）刺激冠状动脉痉挛冠状动脉痉挛，导致缺血加重。，导致缺血加重。临床表现：临床表现：1.1.发作性胸痛，常为胸部压迫、发闷或紧缩性，也可有烧灼感。发作性胸痛，常为胸部压迫、发闷或紧缩性，也可有烧灼感。2.2.稳定型心绞痛发作频率增加，硝酸类药物缓解作用减弱。稳定型心绞痛发作频率增加，硝酸类药物缓解作用减弱。3.13.1个月内新发生的心绞痛，并因较轻的负荷所诱发。个月内新发生的心绞痛，并因较轻的负荷所诱发。4.4.休息状态下发作心绞痛或较轻微活动即可诱发，也包括发作休息状态
3、下发作心绞痛或较轻微活动即可诱发，也包括发作时表现有时表现有STST段抬高的变异性心绞痛。段抬高的变异性心绞痛。LDL-CLDL-C沉积在动脉壁上，形成粥样硬化斑块沉积在动脉壁上，形成粥样硬化斑块冠状动脉闭塞的位置冠状动脉闭塞的位置治治疗方法疗方法1.1.一般一般处理：处理：卧床休息卧床休息1-31-3天，床边天，床边2424小时心电监测。有呼吸困难、小时心电监测。有呼吸困难、发绀者给与吸氧，维持血氧饱和度达发绀者给与吸氧，维持血氧饱和度达90%90%以上，烦躁不以上，烦躁不安、剧烈疼痛者可给与吗啡安、剧烈疼痛者可给与吗啡5-10mg5-10mg，皮下注射。，皮下注射。2.2.缓解缓解疼痛：疼
4、痛：3.3.抗凝：抗凝：建议每建议每5 5分钟含化或喷雾吸入硝酸酯类制剂，共分钟含化或喷雾吸入硝酸酯类制剂，共3 3次。次。再用硝酸甘油或硝酸异山梨酯持续静脉滴注或微泵输再用硝酸甘油或硝酸异山梨酯持续静脉滴注或微泵输注，以注，以10g/min10g/min开始，每开始，每3-53-5分钟增加分钟增加10g/min10g/min，直至症状缓解或血压下降。以上治疗不佳者，无低血直至症状缓解或血压下降。以上治疗不佳者，无低血压者改为压者改为受体阻滞剂个体化给药。血压高或心率快受体阻滞剂个体化给药。血压高或心率快者则用非二氢吡啶类钙拮抗剂。者则用非二氢吡啶类钙拮抗剂。阿司匹林、氯吡格雷和肝素多药联合抗
5、凝。阿司匹林、氯吡格雷和肝素多药联合抗凝。4.4.其他：其他：心绞痛发作时心绞痛发作时STST段压低段压低1mm1mm，持续时间，持续时间20min20min，或血，或血肌钙蛋白升高者，可行冠脉造影，考虑肌钙蛋白升高者，可行冠脉造影，考虑PCIPCI治疗。治疗。治疗同时应联合调脂药以促使斑块稳定。治疗同时应联合调脂药以促使斑块稳定。病例基本信息病例基本信息患者于半年前多于活动或坡路行走后出现患者于半年前多于活动或坡路行走后出现胸骨后胸骨后压榨样疼痛压榨样疼痛，症状每次持续，症状每次持续2-32-3分钟，近分钟，近1 1周因平周因平静状态下仍有胸骨后压榨样疼痛，静状态下仍有胸骨后压榨样疼痛，冠脉
6、造影检查冠脉造影检查提示：三支病变提示：三支病变。6女，女，7777岁岁发作性心前区疼痛半年，加重发作性心前区疼痛半年，加重1 1月月高血压病史高血压病史4 4年年，血压最高达，血压最高达180/110mmHg180/110mmHg，口服降压药，口服降压药物血压波动于物血压波动于130-140/80-90mmHg130-140/80-90mmHg之间；之间；糖尿病病史糖尿病病史4 4年年无特殊食物药物过敏史无特殊食物药物过敏史病例基本信息病例基本信息体温：体温：36.336.3，心率：，心率：65 65 次次/分，血压：分，血压：164/79mmHg164/79mmHg促甲状腺激素促甲状腺激素
7、7.87mIU/L7.87mIU/L；甲状腺球蛋白自身抗体；甲状腺球蛋白自身抗体334.9IU/ml334.9IU/ml；血清甘油三酯测定；血清甘油三酯测定 3.72mmol/L 3.72mmol/L；血；血清高密度脂蛋白清高密度脂蛋白0.77mmol/L0.77mmol/L；微量白蛋白阳性；微量白蛋白阳性；尿；尿蛋白蛋白+1+1；血清丙氨酸氨基转移酶；血清丙氨酸氨基转移酶47U/L47U/L；血清天门；血清天门冬氨酸氨基转移酶冬氨酸氨基转移酶56U/L56U/L；纤维蛋白原；纤维蛋白原 6.00g/L 6.00g/L；胱抑素胱抑素C 1.18mg/LC 1.18mg/L；提示：患者甲状腺、血
8、脂、肾功、凝血异常提示：患者甲状腺、血脂、肾功、凝血异常1.1.冠状动脉粥样硬化性心脏病冠状动脉粥样硬化性心脏病1.11.1不稳定型心绞痛不稳定型心绞痛2.2.高血压病高血压病3 3级级3.3.型糖尿病型糖尿病初始用药初始用药抗血小板抗血小板阿司匹林阿司匹林100mg 100mg 口服口服 1/1/日日氯吡格雷氯吡格雷75mg 75mg 口服口服 1/1/日日降压降压替米沙坦片替米沙坦片80mg 80mg 口服口服 1/1/日日营养心肌营养心肌参松养心胶囊参松养心胶囊1.2g 1.2g 口服口服 3/3/日日左卡尼汀注射液左卡尼汀注射液NS100ml+3g NS100ml+3g 静滴静滴 1/
9、1/日日减慢心率减慢心率降低心肌耗氧量降低心肌耗氧量美托洛尔片美托洛尔片12.5mg 12.5mg 口服口服 2/2/日日调脂调脂瑞舒伐他汀钙瑞舒伐他汀钙10mg 10mg 口服口服 1/1/晚晚扩冠扩冠硝酸异山梨酯注射液硝酸异山梨酯注射液NS100ml+40mg NS100ml+40mg 静滴静滴 1/1/日日改善微循环改善微循环棓丙酯棓丙酯NS250ml+180mg NS250ml+180mg 静滴静滴 1/1/日日保胃保胃依卡贝特钠颗粒依卡贝特钠颗粒1g 1g 口服口服 2/2/日日治疗过程治疗过程入院第入院第1 1天天第第6 6天天术后当日术后当日第第8 8天天第第1 1次次PCIPC
10、I术术出现眩晕症出现眩晕症常规治疗常规治疗抗血小板抗血小板:替罗非班氯化钠注射液替罗非班氯化钠注射液扩冠：单硝酸异山梨酯注射液扩冠：单硝酸异山梨酯注射液第第2次次PCI术术止吐：盐酸甲氧氯普胺注射液止吐：盐酸甲氧氯普胺注射液药物治疗分析药物治疗分析抗栓药物治疗分析抗栓药物治疗分析扩冠药物治疗分析扩冠药物治疗分析调脂药物治疗分析调脂药物治疗分析抗栓药抗栓药物作用机制物作用机制 胶原胶原 组织组织因子因子ADPTXA2血栓血栓凝血酶原凝血酶原II凝血酶凝血酶IIa凝血凝血瀑布瀑布纤维蛋白原纤维蛋白原纤维蛋白纤维蛋白多种血小板多种血小板激活途径激活途径氯吡格雷氯吡格雷阿司匹林阿司匹林替罗非班替罗非班
11、肝素肝素磺达肝癸钠磺达肝癸钠破溃破溃/裂隙裂隙抗栓药抗栓药物分析物分析阿司匹林阿司匹林：首选药物，除非禁忌，所有疑似或确诊的急性冠脉综合征患首选药物，除非禁忌，所有疑似或确诊的急性冠脉综合征患者者均需服用均需服用。一般剂量为负荷量。一般剂量为负荷量300mg300mg，1/1/日，维持量日，维持量100mg100mg，1/1/日日.氯吡格雷：氯吡格雷：可使用阿司匹林的患者，可使用阿司匹林的患者，应尽早与阿司匹林合用应尽早与阿司匹林合用，至少持续，至少持续1 1个月，最个月，最好好1212个月。如果个月。如果5 57 7天内计划进行天内计划进行CABGCABG，则暂时不用氯吡格雷，直到，则暂时不
12、用氯吡格雷，直到CABGCABG术后。一般剂量为负荷量术后。一般剂量为负荷量300mg300mg，1/1/日；维持剂量日；维持剂量75mg75mg，1/1/日。日。与血小板与血小板ADPADP受体受体可逆结合可逆结合，进而，进而ADPADP介导的糖蛋白介导的糖蛋白GPbGPb/a/a复合物的复合物的活化受阻，因而血小板被抑制，同时拮抗活化受阻，因而血小板被抑制，同时拮抗ADPADP所致的血小板聚集。所致的血小板聚集。口服口服两小时后两小时后即可发挥抑制血小板的作用，其即可发挥抑制血小板的作用，其作用强度与计量有关。作用强度与计量有关。替罗非班替罗非班中国医刊中国医刊：PCIPCI术后血管急性闭
13、塞的危险性较高，这可能与血小板和术后血管急性闭塞的危险性较高，这可能与血小板和凝血活性增高及由内皮功能失调引起的血管重构有关，糖蛋白凝血活性增高及由内皮功能失调引起的血管重构有关，糖蛋白b/ab/a受受体拮抗剂可阻断血小板聚集的最后通路，因此可有效减少缺血并发症。体拮抗剂可阻断血小板聚集的最后通路，因此可有效减少缺血并发症。调脂药物治疗分析调脂药物治疗分析有研究显示：有研究显示：PCIPCI术后的术后的血脂蛋白明显高于术前，血脂蛋白明显高于术前，而肌钙蛋白的释放强烈而肌钙蛋白的释放强烈提示心肌损伤，其释放提示心肌损伤，其释放量与心肌细胞的坏死数量与心肌细胞的坏死数量和心肌梗塞范围有关。量和心肌
14、梗塞范围有关。阿托伐他汀钙片：降甘油三酯效果较好，阿托伐他汀钙片：降甘油三酯效果较好，常见常见皮肤瘙痒红疹皮肤瘙痒红疹不良反应。不良反应。瑞舒伐他汀钙片：瑞舒伐他汀钙片：他汀类药物中只有瑞舒伐他汀钙少见这种皮肤不良反应他汀类药物中只有瑞舒伐他汀钙少见这种皮肤不良反应。总胆固醇、总胆固醇、低密度脂蛋白、低密度脂蛋白、甘油三酯、甘油三酯、极低密度脂蛋白、极低密度脂蛋白、载脂蛋白载脂蛋白A A高密度脂蛋白高密度脂蛋白动脉粥样硬化的危险因素：动脉粥样硬化的危险因素：非调脂作用：非调脂作用：他汀类他汀类:改善血管内皮功能，改善血管内皮功能，提高血管内皮对扩血管物质的反应性提高血管内皮对扩血管物质的反应性
15、，减，减少动脉壁巨噬细胞及泡沫细胞的形成，使动脉粥样硬化斑块稳定和缩小。少动脉壁巨噬细胞及泡沫细胞的形成，使动脉粥样硬化斑块稳定和缩小。贝特类：抗凝血、抗血栓、抗炎性作用。贝特类：抗凝血、抗血栓、抗炎性作用。他汀类、胆他汀类、胆汁结合树脂汁结合树脂贝特类、贝特类、烟酸烟酸扩冠药物分析扩冠药物分析14药物药物药理作用药理作用作用特点作用特点注意事项注意事项甘油甘油扩张冠脉，减扩张冠脉，减少心脏负荷及少心脏负荷及心肌耗氧量心肌耗氧量起效快，疗效持续时起效快，疗效持续时间短间短可能出现头可能出现头痛、头晕、痛、头晕、心动过缓、心动过缓、低血压等不低血压等不良反应。用良反应。用药时应注意药时应注意监测
16、患者血监测患者血压及心率。压及心率。硝酸异山硝酸异山梨酯梨酯起效较慢，作用维持起效较慢，作用维持时间较长时间较长单硝酸异单硝酸异山梨酯山梨酯长效硝酸酯类药物，长效硝酸酯类药物，用药后用药后15152020分钟后分钟后达到有效治疗浓度，达到有效治疗浓度，且无肝脏首过效应。且无肝脏首过效应。监护要点监护要点多种抗栓药物联用，要警惕患者出现出血现多种抗栓药物联用，要警惕患者出现出血现象。象。扩冠药物在扩张血管的同时具有降压作用，扩冠药物在扩张血管的同时具有降压作用，对于高血压患者同时联用降压药物时要注意对于高血压患者同时联用降压药物时要注意降压药剂量的调整。降压药剂量的调整。高龄患者在服用他汀类药物时注意肝功能、高龄患者在服用他汀类药物时注意肝功能、肌痛。肌痛。治疗总结治疗总结 1.1.冠状动脉粥样硬化症的概念冠状动脉粥样硬化症的概念 2.2.几种抗凝药物的作用机制几种抗凝药物的作用机制 3.3.扩冠、调脂药物扩冠、调脂药物在在治理动脉粥样硬化方面具有相互协调治理动脉粥样硬化方面具有相互协调作用作用谢谢 谢谢 您您 的的 聆聆 听听不足之处请多多指教不足之处请多多指教
