1、1低血容量性休克的救治低血容量性休克的救治xxxxxxxxxxxx2产科出血是导致我国孕产妇死亡的首要原因，死亡的产妇中有一半人死于低血容量性休克。其血液动力学的特点是低血压，低心输出量，中心静脉压降低，外周阻力增加。红细胞数、血红蛋白和血细胞压积低于正常。3大量失血的休克，血液可发生高度浓缩。产科临床工作者对出血量估计常不足，目测只有真正出血量的50%70%，给救治带来困难。因而正确评估出血量对抢救治疗十分重要。可用休克指数估计出血量。4休克指数=脉率/收缩压 正常S1=0.5，如S1=1.0，丢失血容量20%30%，失血达10001200ml，S11.0，则失去30%50%的血容量，失血约
2、18002000 ml。5一休克的临床表现与诊断 注意皮肤颜色、尿量、血压、红细胞、血红蛋白、血乳酸含量、凝血功能等动态观察。血压是反映休克程度一个指标，尿量是反映内脏血液灌注量的良好与否指标。6（一）休克早期（微循环收缩期）失血、烦燥不安、恶心呕吐、频繁打哈欠、脸色苍白、四肢远端发冷、脉加快而有力、血压正常或偏低、脉压减小、尿量略有减少。7（二）休克中期（失代偿期或称微循环扩张期）意识清楚、表情淡漠、反应迟钝、口渴、脉搏细而快、呼吸浅表急促、皮肤发绀、收缩期血压常6080mmHg，每小时尿量少于20ml。8（三）休克晚期（顽固性休克期或称微循环衰竭期）嗜睡或昏迷、面色青灰、口唇及肢端紫绀、全
3、身皮肤苍白、湿冷，有时见花斑、呼吸急促、脉搏细弱、触扪不清、血压低于60mmHg或测不出。9 脉压显著缩小、无尿，可有全身出血倾向。并出现代谢性酸中毒，及心、脑、肺、肝、肾等主要器官功能衰竭表现，病死率较高。10二休克患者的监测 （一）意识和表情 反映大脑微循环的血液灌注情况。血压未明显下降，表现烦燥不安，呼吸急促、反复打哈欠、口渴。提示血容量不足，中枢神经系统缺氧。11 血压降至50mmHg后，从兴奋转为抑制，精神萎糜、表情淡漠、反应迟钝、目光暗淡、意识模糊、昏迷。12（二）脉搏与血压 约1030分钟监测一次 休克早期脉搏变化先于血压波动，脉搏明显加快，脉压减小。血压一旦下降，提示休克已进入
4、中期。13（三）呼吸 休克早期呼吸正常 呼吸加深加快，表示休克向中度发展。呼吸由深驰转而变浅快，甚至出现潮式呼吸，叹息样呼吸，表示休克已深重。14（四）外周循环灌注情况 轻度休克时，一般仅手指及脚趾发凉，如发凉范围扩延至肘部或膝部提示休克严重。全身厥冷并前额、四肢出汗，提示交感神经极度兴奋，并趋于衰竭，病情濒危。皮肤苍白、湿冷是休克严重表现。15（五）尿量尿量反映肾脏血液灌注情况，是反映生命重要器官血液灌注状态的最敏感的指标。根据尿量可间接估计休克的程度；若每小时尿量0.5me/kg提示肾血流不足。尿量极少或无尿，提示休克已陷于晚期。16（六）中心静脉压测定（CVP）是一简单可靠、监测血流动态
5、的指标，可反映血容量、回心血量与右心室排血功能之间的动态关系，常用于指导扩容治疗，避免过量或不足。17（六）中心静脉压测定（CVP）正常值612cmH2O 15 cmH2O说明心脏负担加重，减慢扩容速度，警惕心力衰竭和肺水肿。18（七）肺毛细血管楔形压（PCWP）测此压需下气囊漂浮导管，从静脉插入，经右心房、右心室、肺动脉至肺动脉分支远端，导管嵌住不能再进时所测压力为PCWP。19（七）肺毛细血管楔形压（PCWP）它能正确反映左心室充盈压，是监测左心功能可靠敏感指标。正常值812 mmHg 40mmol/L，尿渗透性/血浆渗透压1.1，尿相对密度1.015，称休克肾。55 早期少尿常由于血容量
6、不足引起，此时及时补充血容量至关重要。56当血容量已补足，血压恢复正常，但每小时尿量仍6.5mmol/L;低Na+合并脑水肿(水中毒)抽搐、昏迷、心衰、肺水肿、尿毒症。若处理得当，急性肾衰可在28周内恢复功能。60（九）休克肺治疗 休克时肺内微动脉收缩，短路大量开放，加上微循环内有微血栓形成，有相当部分肺动脉血未经气体交换而流回静脉。毛细血管灌注不足，通透性增加，形成肺水肿。61另外，肺表面活性物质活性降低可产生肺不张，此种改变称休克肺。表现严重呼吸困难、紫绀、呼吸频率35/分，血氧分压（PaO2）低于8kPa。积极治疗原发病，控制感染，避免输液过多，应用快速利尿剂，62 改善肺部换气功能，积
7、极给氧，控制入量，强心，利尿、吗啡及用扩张静脉药物（硝酸甘油、硝普钠）。如动脉氧分压仍低于0.7kpa,可应用持续呼吸道正63压呼吸，如有通气功能障碍，动脉氧分压明显升高时可用呼吸末正压呼吸，亦可试用东莨菪碱每次35mg/kg，每隔15分钟一次，直至肺部罗音消失，逐渐减少或停用。64（十）凝血功能障碍的处理 单纯的失血性休克发生DIC者极少，伴有组织创伤、感染、溶血或有其他引起凝血因素存在，发生DIC机会较多。故产科出血时应积极处理，避免休克进入微循环衰竭期而发生DIC。65一旦发生DIC应考虑用肝素，但应慎用（尤对有伤口患者），1mg/kg/次+生理盐水（或葡萄糖液）静注，（1mg=125u
8、）必要时46小时重复一次，24小时总量不宜200mg。66使用时可用其半量静注，另一半量静滴，值得注意是再次使用肝素时必须用试管凝血法对凝血功能进行监护，使凝血时间延长1530分钟之间，如有明显出血，可静注硫酸鱼精旦白对抗。67 值得提出的是目前肝素使用主张少量，用12.5-25mg/次.同时输入3天内新鲜血或新鲜冻干血浆补充凝血因子，抑肽酶、纤维旦白元、抗凝血酶及血小板。68 如发生纤溶亢进可用6氨基己酸46g或抗血纤溶芳酸200400mg。69（十一）制止出血 是治疗低血容量性休克的关键.必须在抗休克同时迅速去除病因，原则上对休克病人应采用快速简单有效的止血方法，而不宜做太复杂的手术。70
9、而且手术必须在纠正休克的同时进行，若病情许可，在休克纠正后进行。（1）积极处理滞留胎盘，认真检查胎盘、胎膜是否完整，产道是否裂伤，采取适时清宫，及时缝合止血法。71（2）制止子宫缩乏力性产后出血 正确应用催产素或麦角新碱无效时，用前列腺素F2a 的衍生物PG05，可行阴道或直肠给药，也可舌下含服，也可用PGE1的衍生物米索前列醇。72 （4）宫腔填塞止血法 子宫腔内填塞纱条止血，可使50%产后出血者避免手术。用环形钳将无菌宽纱条长约1.52m宽约78cm，从宫底部开始依次填满宫腔上段而不留空隙，均匀填充至阴道上段，24小时后从阴道取出全部填塞纱条。73有报导对产后出血，急诊切除子宫手术后处于D
10、IC，继续出血休克者，采取盆腔加压填塞法治疗，用不同物质充填消毒纱布条后，经腹部放入，从阴道取出，达到压迫止血，纠正DIC的目的，必须预防性应用广谱广效抗生素。74（5）子宫复位 注意：子宫内翻与粘膜下子宫肌瘤的鉴别，及时正确把内翻的子宫复位。75（6）手术治疗 对希望保留生育能力的产妇，尤其是在剖宫产术中发生子宫缩乏力性出血，经按摩药物治疗等措施处理无效时，可采用五步盆腔血管结扎止血法，逐步选用，效果良好。76单侧子宫动脉结扎术双侧子宫动脉结扎术子宫动脉下行支结扎术单侧卵巢动脉结扎术双侧卵巢动脉结扎术77通常行的止血成功率85%，完成五步者止血成功率几乎达100%。髂内动脉结扎术常用于难以控制的子宫出血，其机理是结扎远端的动脉压迅速下降，减少盆腔血流量和血流速度。易于形成血栓，从而达到止血目的。78（7）介入治疗 选择性动脉造影栓塞术，主要适应症为子宫缩乏力，下生殖道裂伤，胎盘残留及子宫破裂。栓塞剂是塑形明胶海棉，无毒、无抗原性的旦白胶类物质。79此操作耗时短，产妇痛苦小，止血效果肯定，被栓塞的髂内动脉有较好的侧支循环，栓塞后并不影响子宫和卵巢的血管供血，也不影响患者的内分泌功能及再生育。80 此技术必须具备特殊设备和熟练的操作技巧。并且在栓塞区组织缺血易发生盆腔感染。应高度重视其操作选择，一旦手术结扎血管失败，很难再行血管栓塞术。81
