1、儿童儿童1 1型糖尿型糖尿病的护理查房病的护理查房神经内分泌儿科神经内分泌儿科前言1 1型糖尿病即胰岛素依赖性糖尿病。型糖尿病即胰岛素依赖性糖尿病。感染感染(尤其是病毒感染尤其是病毒感染)、毒物等因素、毒物等因素诱发机体产生异常自身体液和细胞免疫诱发机体产生异常自身体液和细胞免疫应答，导致胰岛应答，导致胰岛细胞损伤，胰岛素分细胞损伤，胰岛素分泌减少，多数患者体内可检出抗胰岛泌减少，多数患者体内可检出抗胰岛细胞抗体。细胞抗体。糖尿病疾病知识糖尿病疾病知识糖尿病相关知识是一组以长期高血糖是一组以长期高血糖为主要特征的代谢性为主要特征的代谢性疾病。其基本病理生疾病。其基本病理生理为胰岛素缺乏和（理为
2、胰岛素缺乏和（或）胰岛素生物利用或）胰岛素生物利用障碍导致的糖、脂肪障碍导致的糖、脂肪、蛋白质、水、电解、蛋白质、水、电解质等代谢紊乱，可并质等代谢紊乱，可并发眼、肾、神经、心发眼、肾、神经、心血管等多脏器的慢性血管等多脏器的慢性损害。损害。1型糖尿病（型糖尿病（T1DM2型糖尿病（型糖尿病（）T2DM）其他特殊类型糖尿病其他特殊类型糖尿病妊娠糖尿病妊娠糖尿病空腹血浆葡萄糖空腹血浆葡萄糖7.0mmol/L糖尿病症状糖尿病症状+任意时任意时OGTT11.1mmol/L间血浆葡萄糖间血浆葡萄糖，2h 血浆葡血浆葡萄糖萄糖11.1mmol/L病因遗传遗传环境因素环境因素自身免疫自身免疫胰岛素分胰岛素
3、分胰岛素作胰岛素作泌缺陷泌缺陷用缺陷用缺陷1型糖尿病型糖尿病 分类（分类（WHO1999）自身免疫性自身免疫性-胰岛胰岛b细胞遭受自身免疫介导的毁损。发病高峰细胞遭受自身免疫介导的毁损。发病高峰在儿童和青春期在儿童和青春期,但是各年龄均可发病。大部分但是各年龄均可发病。大部分新诊断新诊断1型糖尿病存在自身抗体型糖尿病存在自身抗体特发性特发性-呈呈1型糖尿病表现而无明显病因学发现，见于非型糖尿病表现而无明显病因学发现，见于非洲和亚洲部分人群洲和亚洲部分人群本次查房的目的本次查房的目的了解糖尿病的定义及诊断标准了解糖尿病的定义及诊断标准了解最新胰岛素使用技术了解最新胰岛素使用技术了解动态血糖监测技
4、术了解动态血糖监测技术病例汇报病例汇报?患儿王某，女，7岁，于2015.3.14收入院?主诉：间断腹痛2月，多饮、多食、多尿半月?入院前2月间断出现腹痛?入院半月前无明显诱因出现多饮多食多尿查体查体T：37，P：104次/分，R：23次/分，BP：90/60mmHg神志清，精神欠佳，瞳孔等大等圆，对光反应灵敏，呼吸深大，三凹征阴性，咽部红肿,四肢末梢暖。辅助检查辅助检查血气分析血气分析：全血碱剰余-20.9mmol/L，PH7.17，实际碳酸氢盐5.1mmol/L，葡萄糖31.10mmol/L，钾2.80mmol/L。血常规血常规：中性粒细胞比率72.80%，血红蛋白144.00g/L，白细胞
5、计数8.55109/L，血小板计数239.00109/L。CRPCRP测定：测定：C反应蛋白1U/kg/day.1U/kg/day.蜜月期每日0.5Ukg注射方案注射方案胰岛素方案胰岛素方案(多次注射)方案(包括基础-餐时方案)：4次/日剂型：速/短效+中效/长效方法：三餐速/短效（50-70%）每日1-2次中/长效（30-50%）优点：模拟生理状态胰岛素分泌理想的血糖控制，特别是低血糖慢性并发症发生危险显著降低和延迟强化胰岛素方案胰岛素方案持续皮下胰岛素输注(continuous subcutaneous insulin infusion,CSII)，即胰岛素泵，也是强化治疗方案之一剂型：速
6、效优点：优于每日2次或多次方案更好的依从性后续治疗胰岛素用药方案：三餐前诺和锐分别为：4IU、4IU、3IU,睡前来得时12IU。监测血糖，如血糖过高、过低及时对症处理。思考题：如何储存胰岛素？胰岛素的保存胰岛素的保存2 28 8C C瓶装胰岛素，可以保存瓶装胰岛素，可以保存2 2年半年半笔芯胰岛素，可以保存笔芯胰岛素，可以保存2 2年半年半特充特充,可以保存可以保存2 2年半年半室温（室温（2 2C C以下）以下）瓶装胰岛素，保存瓶装胰岛素，保存6 6周周笔芯胰岛素，保存笔芯胰岛素，保存4 4周周诺和锐诺和锐3030特充，诺和锐特充，甘精特充，诺和锐特充，甘精 保存保存6 6周周胰岛素一旦启
7、封所有笔芯可以放置胰岛素一旦启封所有笔芯可以放置2828天，特充，甘精放置天，特充，甘精放置4242天。天。胰岛素的携带胰岛素的携带避免阳光直射避免阳光直射避免用干冰避免用干冰胰岛素携带胰岛素携带避免长时间振荡避免长时间振荡需准备备用的胰岛素需准备备用的胰岛素乘飞机时要随身携带乘飞机时要随身携带在携带胰岛素时要注意以上要点，尤其注意胰岛素不能被托运，因为托运行李仓在携带胰岛素时要注意以上要点，尤其注意胰岛素不能被托运，因为托运行李仓的温度很低，也许会造成胰岛素的变性、失效。的温度很低，也许会造成胰岛素的变性、失效。胰岛素的副作用胰岛素的副作用过敏反应过敏反应水肿注射处脂肪萎缩皮下脂肪增生低 血
8、糖副作用副作用视力模糊体重增加上两图显示胰岛素注射部位的脂肪营养不良上两图显示胰岛素注射部位的脂肪营养不良胰岛素注射装置胰岛素注射装置胰岛素笔的使用胰岛素笔的使用?诺和笔 3的构造机械装置机械装置活塞杆活塞杆笔帽笔帽注射注射剂量剂量推键推键选择选择环环剂量显剂量显示窗示窗回弹回弹装置装置笔芯架笔芯架刻度刻度检查窗检查窗胰岛素注射技术1.安装新的针头垂直装上针垂直装上针头并拧紧头并拧紧用酒精棉签用酒精棉签将橡皮膜消将橡皮膜消毒毒胰岛素注射技术2.注射前的排气（安全测试）确定剂量选择环设在零的位置确定剂量选择环设在零的位置旋转剂量选择环，调拨旋转剂量选择环，调拨 2 2个单位个单位将安装好针的笔直
9、立竖起，用手将安装好针的笔直立竖起，用手指轻轻弹笔芯架数次，指轻轻弹笔芯架数次，推下注射推键，有一滴胰岛素出推下注射推键，有一滴胰岛素出现在针头尖，现在针头尖，如果没有出现上述情况，重复这如果没有出现上述情况，重复这一程序直到一滴胰岛素出现为止一程序直到一滴胰岛素出现为止?胰岛素注射技术胰岛素注射技术3.胰岛素注射部位的选择?腹部腹部在距肚脐在距肚脐2.5cm2.5cm的两侧的一个手掌距离内注射的两侧的一个手掌距离内注射.越越往身体两侧皮下层越薄往身体两侧皮下层越薄,越容易扎至肌肉层越容易扎至肌肉层?大腿外上侧大腿外上侧只能由前面或外侧面进行大腿注射只能由前面或外侧面进行大腿注射,内内侧有较多
10、的血管和神经分布侧有较多的血管和神经分布?手上臂外侧手上臂外侧?臀部外上侧臀部外上侧人体正面人体正面人体背面人体背面胰岛素注射技术4.对局部皮肤应用酒精进行消毒，注意不能用碘型的消毒剂，因为胰岛素中的氨基酸遇到碘后，会发生变性，从而影响胰岛素的剂量和效果。胰岛素注射技术5.5.注射时要捏起局部皮肤，垂直或者是倾斜注射时要捏起局部皮肤，垂直或者是倾斜4545度进针度进针5mm5mm针头不需捏起皮肤注射，真正做到皮下注射。针头不需捏起皮肤注射，真正做到皮下注射。胰岛素注射技术胰岛素注射技术保证皮下注射，避免误入肌肉层正确捏起皮肤的方法：正确捏起皮肤的方法：用拇指和食指捏起皮肤用拇指和食指捏起皮肤不
11、正确捏起皮肤的方法：不正确捏起皮肤的方法：用多个手指捏起皮肤可能用多个手指捏起皮肤可能会捏起肌肉层会捏起肌肉层胰岛素注射技术6.6.完全按下注射推键完全按下注射推键在注射后，针头应留在皮下十秒在注射后，针头应留在皮下十秒钟以上，继续按住推键，直至针钟以上，继续按住推键，直至针头完全拔出，这样可以确保正确头完全拔出，这样可以确保正确的剂量注入，并且阻止身体内的的剂量注入，并且阻止身体内的血液或其他液体流入针头或胰岛血液或其他液体流入针头或胰岛素笔芯内。素笔芯内。胰岛素注射技术7.拔出针头后，松开捏皮肤的手，用棉球轻压局部，注意不要按摩、不要揉。注意事项-1?在旋回活塞杆时，如果回弹装置被在旋回活
12、塞杆时，如果回弹装置被卡住，应往两边轻轻摇动，直到回卡住，应往两边轻轻摇动，直到回弹装置出来为止弹装置出来为止活塞杆只能旋回，不能往回推活塞杆只能旋回，不能往回推注意事项-2?检查窗检查窗当检查窗中可见到橡皮活塞时不要注射可以在注射完后从药量显示窗内看到仍需注射的剩余单位剂量笔的损坏会影响治疗，不要强行用力去压推键，应及时换上新笔芯注意事项-3?有安装笔芯时应将注射机械装置和笔芯架旋紧?每支诺和笔芯的标签上都一条色带，其色代表胰岛素的类型。注射前，一定要确定使用正确的胰岛素类型?每次注射前，必须将针头往上竖立，将空气排出?注射前，检查是否有足够的剂量作一次性的注射；注射完检查是否将完整的一次药
13、量注入?每次注射后，必须将针头从诺和笔?3上取走。否则气温的变化可能会导致液体从针头外溢（如果使用悬浮型胰岛素，可能会导致胰岛素的浓度变化，影响治疗）胰岛素泵的使用胰岛素泵的使用胰岛素泵治疗（CSII）采用人工智能控制采用人工智能控制的胰岛素输入装置的胰岛素输入装置，通过持续皮下输，通过持续皮下输注胰岛素的方式，注胰岛素的方式，模拟胰岛素的生理模拟胰岛素的生理性分泌模式从而控性分泌模式从而控制高血糖的一种胰制高血糖的一种胰岛素治疗方法。岛素治疗方法。输入装置输入装置治疗方法治疗方法什么是胰岛素泵人体的胰腺平均每人体的胰腺平均每8 8至至1313分钟就分泌一次胰岛分钟就分泌一次胰岛素，这是设计胰
14、岛素泵的生理依据。素，这是设计胰岛素泵的生理依据。?CSIICSII：持续皮下胰岛素输注：持续皮下胰岛素输注（MDIMDI：皮下胰岛素注射）：皮下胰岛素注射）胰岛素泵能模拟正常胰腺的胰岛素分泌模式，持续胰岛素泵能模拟正常胰腺的胰岛素分泌模式，持续2424小时向患者小时向患者体内输入微量胰岛素。体内输入微量胰岛素。?基础输注率基础输注率控制两餐间和夜间血糖的基础胰岛素?餐前大剂量餐前大剂量控制餐后血糖和高血糖校正所需的胰岛素量46胰岛素泵（712）介绍介绍外观按钮功能大剂量快捷键大剂量快捷键-提供进入大剂量设置显示屏的快捷方式上翻键和下翻键上翻键和下翻键?可使您滚动菜单进行选择退出键（退出键（E
15、SCESC）-可以使您在菜单结构上后?可使您改变选择输入的数值退一步或在主屏幕下进入状态显示屏?上翻键上翻键 进入声响大剂量确认键（确认键（ACTACT）-确认选定的菜单项或激活选定的设置?下翻键下翻键 打开或关闭背景灯47储药器抽药储药器抽药笔芯笔芯?将移液罩与笔芯瓶口连接将移液罩与笔芯瓶口连接笔芯朝上，缓慢拉动推杆抽药。笔芯朝上，缓慢拉动推杆抽药。连接输注管路连接输注管路握住储药器逆时针转动，然后垂直握住储药器逆时针转动，然后垂直向上将其从移液罩和笔芯上拔出。向上将其从移液罩和笔芯上拔出。把输注管路接头装到储药器上，把输注管路接头装到储药器上，通过顺时针转动将其固定通过顺时针转动将其固定连
16、接输注管路连接输注管路轻推推杆直到胰岛素进入管轻推推杆直到胰岛素进入管内后即停止，以排除内后即停止，以排除储药器顶部储药器顶部的气泡。的气泡。逆时针转动推杆将其从储药器上拆下逆时针转动推杆将其从储药器上拆下安装固定储药器安装固定储药器从储药器室顶部插入储药器从储药器室顶部插入储药器管接头管接头顺时针转动接头顺时针转动接头1/21/2圈将其装好，圈将其装好，管接头应与电池转动帽槽平行。管接头应与电池转动帽槽平行。需要时系上活动保护装置需要时系上活动保护装置马达复位?马达复位之前不要将储药器插进胰岛素泵内，马达复位之前不要将储药器插进胰岛素泵内，在空泵状态下进行马达复位在空泵状态下进行马达复位?主
17、菜单主菜单 充盈充盈 马达复位马达复位?马达复位后，屏幕上将出现马达复位后，屏幕上将出现“安装安装/固定储药固定储药器器”的提示的提示手动充盈?手动充盈用于在植入管路之前让管内充满胰岛手动充盈用于在植入管路之前让管内充满胰岛素，只有在马达复位后才能进行素，只有在马达复位后才能进行?在充盈过程中，需持续按住在充盈过程中，需持续按住 ACTACT键，直到针尖键，直到针尖出现第一滴胰岛素再松开出现第一滴胰岛素再松开?确认输注管路内没有气泡确认输注管路内没有气泡植入部位更换M M 或或W W 形形钟点形钟点形?植入部位的更换植入部位的更换?钟面法：在肚脐周围，模拟一个钟面。变更植入部钟面法：在肚脐周围
18、，模拟一个钟面。变更植入部位时，从位时，从1212点钟位置开始植入，然后沿顺时针方向点钟位置开始植入，然后沿顺时针方向变更植入部位至变更植入部位至3 3点钟位置、点钟位置、6 6点钟位置等，依次类点钟位置等，依次类推。推。?M/WM/W法：在肚脐一侧想象出一个字母法：在肚脐一侧想象出一个字母“M M”形，另形，另一侧为一个一侧为一个“W W”形。在一个字母的末端开始植入形。在一个字母的末端开始植入，然后沿该字母书写的方向顺序变更到每一个交接，然后沿该字母书写的方向顺序变更到每一个交接点。点。介绍选用的输注管路及助针器介绍选用的输注管路及助针器Polyfin?双翼型弯针双翼型弯针Quick-se
19、t?纽扣型纽扣型Sof-set?直插型直插型Silhouette?嵌入型嵌入型无助针器，无助针器，需手动植入需手动植入胰岛素泵治疗的优点胰岛素泵治疗的优点剂量精确：基础量可微调至0.025U/h餐前大剂量可微调至0.05U/h调节灵活：包括餐时更灵活，进餐次数3次/日设置基础量更灵活，多时段（白天、夜间、运动、生病等）良好控制黎明现象显著降低低血糖发生：能恢复机体对低血糖的敏感性，打破低血糖敏感性降低的恶性循环依从性好：提高患儿整个家庭生活质量相对固定的注射部位，避免了不同部位间的吸收差异连续动态血糖监测技术连续动态血糖监测技术722722系统泵功能组成系统泵功能组成722系统所使用的管路、储
20、药器、电池与系统所使用的管路、储药器、电池与712相同相同AAA电池电池管路管路(Quick-set)722胰岛素泵胰岛素泵储药器储药器 Reservoir722722的新特点的新特点 主屏幕图标主屏幕图标时钟图标时钟图标报警图标报警图标（如有报警）（如有报警）天线图标天线图标（如探头功能打开）（如探头功能打开）储药器储药器图标图标电池图标电池图标去除了去除了“MiniMedMiniMed”图标图标主要功能?3 小时、24小时的血糖动态趋势图血糖快速变化时，有箭头提示可以设置高低血糖报警将探头装到助针器中将探头装到助针器中锁锁定定植入植入45-60动态血糖监测输入指血?初始化阶段完成后，您将会
21、收到一个要求METER BG NOW（现在测量血糖值），输入所测得的血糖值。提示提示:只有在2小时的初始化结束，并输入校正指血后，才可以在屏幕上显示探头值输入校准指血的频率?在佩戴探头大约 2小时后需要输入校准指血?之后的六个小时内需要再次输入?之后每12小时至少输入一次校准指血?最好每天输入34次校准指血，以确保探头值的准确性?如果输入错误，5分钟之内重新输入正确的输入校准指血的时间?除了第一次初始化之外，不需要一定要等到Meter BG Now 的提示再输入指血?最好在血糖稳定的时候输入校准指血（例如：空腹,餐前,睡前）?避免在血糖快速波动的时候输入校准指血（例如：运动，餐后），尤其是屏幕
22、有箭头提示时不能输入校准指血?在睡前输入校准指血，以避免在夜间泵提醒需要输入校准指血探头值不等于指血值是探头值不等于指血值是OKOK的的?血糖仪测的是指尖血的血糖浓度，而探头测的是组织间液的葡萄糖浓度?生理延迟和血糖仪误差都会引起两者差异即便是完美的探头，探头值和指血值也是有差异的即便是完美的探头，探头值和指血值也是有差异的?血糖快速变化时的生理延迟时间当血糖快速上升时，组织间液的葡萄糖值可能比血糖值延后410分钟当血糖快速下降的时候，组织间液的葡萄糖值可能延后或提前4分钟左右延迟时间组织间液毛细血管小肠患者教育是医患沟通的前提?1看天线?2看数值和趋势?3看是否有箭头?健康教育健康教育教育教
23、育?糖尿病基本知识：终身性疾病，治疗方法，治疗目标，并发症及其危害、并发症的预防等。?胰岛素注射有关知识，胰岛素调量的方法等.?低血糖的预防,识别和处理.?学龄儿童:不仅要学会识别和处理低血糖;还应学会根据学校的课程,饮食,锻炼等进行相应的调整以适应学校的生活.?青春期儿童需要鼓励,提高其独立性，增强自我管理的责任感.?医生、家长和患儿应密切配合。?医务人员必须向患儿及家长详细介绍有关知识，帮助患儿树立信心，使其能坚持有规律的生活和治疗，同时加强管理制度，定期随访复查。?出院后家长和患儿应遵守医生的安排，接受治疗，同时在家做好家庭记录，包括饮食、胰岛素注射次数和剂量、血糖情况等A A：尽量少吃
24、的食：尽量少吃的食物物-糖、脂肪、糖、脂肪、酒类酒类B B：蛋白质类，是：蛋白质类，是每天重要的副食每天重要的副食C C：主食（淀粉类）：主食（淀粉类）蔬菜和适当水果蔬菜和适当水果糖尿病不宜食用的食物糖尿病与运动糖尿病与运动糖尿病健康教育糖尿病健康教育专专科科专专病病教教育育开展开展多种形式的健多种形式的健康教育，康教育，促进康复。促进康复。制制作作健健康康教教育育手手册册走走廊廊宣宣传传版版面面出院指导?1、心理健康指导：教会病人自我调节的方法，鼓励他们保持豁达开朗的心境和稳定的情绪，培养广泛的兴趣、爱好，同时指导家属为他们创造良好的生活氛围。?2、合理的营养与饮食指导：教会病人及家属根据标
25、准体重、衡量饮食中蛋白质、脂肪和碳水化合物的含量。告诉病人最好食用粗纤维含量较多的食物，如糙米、蔬菜等，有利于控制血糖。蔬菜应选择含糖分较少的，如小白菜、空心菜、芹菜、香菇、柚子、韭菜。海带、木耳、蘑菇、海藻、紫菜、油菜、洋葱、花椰菜、豆类、苦瓜等为主。烹调宜用植物油，动物内脏应禁食。总之，指导病人及家属合理的膳食安排及饮食节制，是控制血糖，延长生命的关键。?3、合理用药指导：告诉病人及家属用药的时间、剂量、方法以及可出现的副作用等，一定要在医生的指导下用药，不要轻信药品广告。?4、康复训练：更具自己病情选择运动方式及活动量，以不感到疲劳为宜。如散步、太极拳等，并要持之以恒。为了避免低血糖的发生，最好选择在餐后进行，并携带糖块、饼干等。总之，运动疗法是糖尿病的辅助治疗，它能促进糖的氧化作用，增加胰岛素的敏感性，而达到降低血糖的目的。5、糖尿病监测:谢谢！
