1、共济失调的康复治疗 共济失调概述v共济运动是在前庭、脊髓、小脑和锥体外系共同参与下完成运动的协调和平衡。v共济失调是指小脑、本体感觉以及前庭功能障碍导致的运动笨拙和不协调，累及躯干、四肢和咽喉肌时可引起身体平衡、姿势、步态及言语障碍。v临床上，根据病变部位不同，共济失调可分为小脑性、额叶性、感觉性、前庭性共济失调。类型类型病灶病灶病因病因小脑型小脑、脑干（与小脑联络的通路）小脑肿瘤、炎症、血管病和变性病深感觉障碍型顶叶或丘脑末梢神经、神经根、后索、丘脑、神经及神经根炎、脊髓痨、压急顶叶性联合变性、遗传性共济失调前庭型前庭及神经和核前庭神经炎和脑干链霉素、卡那霉素、庆大霉素等中毒类型病灶病因额叶
2、型额叶前部（额桥小脑束；网状核红核丘脑皮质束）额叶肿瘤、炎症、血管病共济失调常见表现 小脑性共济失调表现：随意运动的力量、速度、幅度和节律的不规则，即协调运动障碍，还可伴有肌张力减低、眼球运动障碍及言语障碍。v(1)姿势和步态改变：蚓部病变引起头和躯干共济失调，导致平衡障碍。站立不稳，步态蹒跚，行走时两脚远离分开呈共济失调步态，严重者甚至难以坐稳，坐位时双手和双腿位呈外展位保持平衡，上蚓部受损向前倾倒，下蚓部受损向后倾倒。小脑半球控制同侧肢体的协调运动并维持正常肌张力，一侧小脑半球病变 行走时向患侧偏斜或倾倒。上肢共济失调不明显。各类型共济失调的鉴别v病史 v1、起病急缓及病程，v一般急性起病
3、的共济失调并且呈发作性，以前庭系统病变及眩晕性癫痫的可能性较大。v起病较急，短时间内恶化者，经治疗后很快好转者以急性小脑病变、中枢神经系统炎症及脑外伤多见。v起病较急，并且迅速恶化者，有时可危及生命的以脑血管病、脑外伤尤其是小脑出血多见。v酒精中毒及维生素缺乏导致的共济失调在改善营养状况后可使共济失调改善。v有缓解与复发的共济失调以多发性硬化多见。共济失调的评价方法v一、指鼻试验v嘱患者先将手臂伸直，外旋，外展，以示指尖触自己的鼻尖，然后以不同的方向，速度，睁眼，闭眼重复进行，并两侧比较。小脑病变可见可看到同侧指鼻不准，接近鼻尖时动作变慢，或出现意向性震颤，且常见超过目标（辨距不良）。感觉性共
4、济失调时睁眼做无困难，闭眼则发生障碍。二、指指试验嘱患者伸直示指，屈肘，然后伸肘以触碰对面检查者的示指，先睁眼做，再闭眼做，正常人可准确完成。若总是偏向一侧，则提示该侧小脑或迷路有病损三、跟-膝-胫试验患者仰卧，上抬一侧下肢用足跟碰对侧膝盖，再沿胫骨前缘向下移动。小脑损害时抬腿触膝易出现辨距不良和意向性震颤，下移时常摇晃不稳，感觉性共济失调时，患者足跟于闭目时难寻到膝盖四、轮替动作交互动作障碍的评价方法。嘱患者以前臂向前伸平并快速反复的做旋前旋后的动作，或以一侧手快速连续拍打对侧手背，或足跟着地以前脚掌敲击地面等，小脑共济失调患者这些动作笨拙，节奏慢而不匀，轮替动作不能。五、闭目难立征嘱患者双
5、足并拢站立，两手向前平伸，闭目。如出现身体摇晃或倾斜则为阳性。仅闭目不稳提示两下肢有感觉障碍，闭目睁目皆不稳定提示小脑蚓部病变。蚓部病变易向后倾。一侧小脑半球病变或一侧前庭损害则向病侧倾倒。六、站立后仰试验协同运动障碍的检查方法。患者取立位，嘱其身体向后仰。正常人膝盖弯曲，身体可以维持后仰位，小脑疾患时膝不能弯曲而向后方倾倒。七、步态小脑性共济失调步态小脑蚓部病变，导致躯干性共济失调。步态不规则，笨拙，不稳定和基底宽，转弯困难，不能走直线。小脑半球病变，步态不稳或粗大的跳跃运动。走路左右摇晃，向病侧倾斜，视觉可部分纠正，常伴肢体辨距不良。感觉性共济失调患者闭眼站立不能，摇晃易跌倒，睁眼时视觉可
6、部分代偿，行走时下肢动作沉重，高抬足，重落地，夜间走路或闭眼时加重。共济失调的治疗v外科治疗v通过微创手术将磁场内电极植入患者头皮下。之前的手术治疗是通过脑神经损毁手术将部分脑神经损毁来控制共济失调，但脑神经一旦损毁就无法复原了，而且术后恢复也很困难，现在通过微创外科手术来治疗共济失调平已经有了成果，中国已经研制出了一种新疗法：在脑内装入脑起搏器磁场内电极，修复受损脑神经。脉冲仪在体外，解除了患者再次手术更换电池的痛苦，根据患者病情每天接受体外脉冲仪治疗3-5次。体外的脉冲仪通过头皮连接植入头皮下的磁场内电极，将电脉冲信号传入到大脑，起到给大脑电场调频的作用。脉冲仪是一个能定时输出从控制器输过
7、来的电波的机器，机器有开关，可根据不同患者病情自由控制，通过每天的电脉冲刺激和持续的磁场调频，达到控制患者的抖动和僵直等症状，脉冲仪的充电在体外就可以完成，而且不妨碍患者正常的生活，所以目前来说是一种比较好的治疗方案。共济失调的康复治疗v在康复临床工作中由于中枢神经系统损伤导致小脑共济失调的病历较为多见，严重影响患者步态、日常生活活动能力，导致运动的随意性、姿势的稳定性、平衡性、准确性等方面的障碍。v治疗目的 v1改善患者运动的姿势基础：增强近端稳定性；改善平衡调节，使患者学会小范围的运动。v2改善主动肌、协同肌、对抗肌的协同，使患者的运动变得平稳和流畅。v3在抗重力的位置上，让患者体验有目的
8、的抗重力运动。v4改善视固定和眼、手协调，使患者能利用视觉帮助稳定。5在患者的运动中，引入旋转的成分，减轻患者因害怕失调而不自主地或自主地对其运动的限制。v6训练患者恢复正常的中线感和垂直感，以便他们在运动中有返回中线的参考点。治疗原则v1）起初训练患者做小范围的平稳而又流畅的运动。范围随着患者的控制改善而逐渐加大。v（2）治疗应集中在训练患者在正常支持基底上（即站立时两足距离正常而不是患者由于害怕不稳定而使两足的距离加大）和在抗重力的位置上训练平衡。v（3）发展在抗重力位置上的平衡，第一步是使位置尽量稳定，其法是增加为提高稳定而设的固定点（如为了站稳可用手扶桌面等）和进行压缩，如在支撑于桌或
9、床上的上肢的肩部向下或在站位上通过骨盆向下进行的压缩。先一部分一部分地进行，直到患者能能控制其身体的单个部分、并对近端的姿势调节和平衡有一些控制为止。（4）随着治疗的进展，治疗师减少其控制，并慢慢地用下述方法引导。减少压缩的压力；减少稳定性固定点的数目；增大运动的范围，增加患者对平衡的需要；从远端处理患者，迫使他去控制其较近端的部位；让患者由慢到快地增加运动的速度，然后再降低之；让患者反复尝试发起和停止运动，变换运动的方向，在不失去控制的情况下再发起运动。（5）在近端加重量200g2kg以增加躯干和近端的稳定性以降低远端运动的错误。但需注意，近来有些学者认为对于像深感觉型共济失调那样的患者，加
10、重量是有效的；但对于本体感完好的小脑型共济失调患者，效果不甚显著。（6）以后治疗集中在促进患者的稳定和在特殊位置上的运动控制。（7）要注意的几点：在改善姿势稳定和平衡中，负重、压缩、交替轻拍、肢体的空间定位和控住等促进技术是有用的，可以结合情况应用。对这类患者应用震颤是不适宜的。PNF中的节律性稳定不适于用来建立这类患者的姿势和近端稳定，因患者的问题是要通过微细的肌控制以调节运动，而不是激发运动单位或保持固定的位置。在患者仍缺乏姿势稳定和平衡时，不宜在水中运动池中作直立运动，因浮力会加重失平衡。治疗方法（一）改善坐位的姿势稳定（1）患者坐在低的治疗床上，背部不支持，足平放地板上，手扶前方桌上，
11、让他伸展脊柱、前倾骨盆，同时尝试用视固定使头在空间定向。一旦能正确地完成，治疗师通过对他的肩、骨盆、膝和踝的分别压缩帮助他了解其身体部位和位置。（2）在（1）的位置上，练习向各个方向转移体重，练习骨盆的运动，进而让他抬起一手，并探取物品。但仍要保持躯干稳定、骨盆前倾和脊柱伸直。（3）一旦患者能不用支持地稳坐片刻，就轻轻地推或拉他，使他的重心轻微地移位，以激发他的自动平衡反应。适应后，治疗师逐步增大其重心的位移程度，但要防止过大，致使其反应过剧而失去控制。(4)一旦患者能使双上肢游离地进行其他功能活动，治疗师就要利用让患者将上肢在空间的不同地方定位、控住和交替轻拍，促进他对肩胛带的控制，患者以后
12、必须练习向各个方向探取物体，抓放物体，持物作关节全范围的运动。（二）改善站立和行走时的不稳定性小脑型共济失调患者站和走时的主要问题有：骨盆在双下肢上不稳定；在适当地伸髋站着时平衡有困难，原因是他们倾向于轻屈髋、躯干倾向前而使体重后倾地站着；步行时由于骨盆侧向不稳定，为避免跌倒而加宽步行的基底，即两足的左右距离加宽。对这类患者，整个站立期必须在适当的位置和排列上练习对髋伸肌和外展肌的控制，伸髋时他必须感知骨盆在站直的双下肢上的运动。此外，他还必须学习在关节活动范围很小时的精细控制，如控制骨盆的每侧距中线5cm的活动等，后者与骨盆的侧向运动有显著关系。对上述问题，治疗人员可进行如下的训练：（1）在
13、站立中期，即一下肢在前另一在后地站着时，体重移向站立的下肢，在此情况下要练习对髋伸肌和外展肌的控制，其法如下。1）双上肢前平举，轻外展、外旋，掌心向前方，抵在站在前面的治疗师的双掌上，治疗师通过患者伸直的双上肢施加压缩以建立其上躯干的稳定和控制，并使患者能集中在控制骨盆在站立腿上向前运动上。2）患者双上肢前平举，轻外展外旋，双手握住治疗师竖于其前方的两根长棒上，治疗师再次通过推动棒对患者进行压缩，目的同1)。3）患者双上肢前平举，轻外展外旋，双手分放于治疗师双肩上，但不应靠在治疗师身上。治疗师引导患者躯干和骨盆在站立腿上方向前运动。一旦患者姿势已正确，可进行下列活动：通过患者负重站立腿侧的骨盆
14、和髋向下压缩；猛击髋外展肌以获骨盆的侧向稳定；猛击髋伸肌以获骨盆的前后方稳定和对髋伸肌的控制（2）为发展在直立位重新获得和保持平衡的能力，治疗师可在各个方向上应用交替的轻拍。患者双足平行地站着；患者在站立中期的位置上站着（可两腿轮流向前）。（3）为练习在窄基底上行走和使步距对称，患者可在地板上预先标好的脚印上行走练习。（4）为练习对称的步行，可用下面方式踏步：与节拍器或音乐同步；与治疗师的计数同步；与患者自己的计数同步；治疗师控制患者的肩，使肩活动与正常走路的姿势同步。（5）为使患者有在站立腿上平衡的感觉，治疗时单膝跪在患者前方，患者将迈步腿屈髋、屈膝、背屈踝地将足放在治疗师股上，治疗师沿站立
15、腿的骨盆和髋向下压缩。一旦姿势正确，为进一步增加稳定性，治疗师可通过迈步腿的膝向下压缩。（6）为使患者有正常向前踏步的感觉，治疗师可将患者放在自己股上的足移到正常足根着地时的位置以引起相应的平衡反应，此时患者的站立腿必须仍保持于伸髋位。（7）为训练步行和推进步态活动，可让患者：走和越过障碍物；弯腰拾物或探取物品以改变重心的高度。（三）改善协调可进行Frenkel体操（Frenkel exercise）。现以上肢的抓握、下肢的步行和本体感受损或小脑功能障碍引起的共济失调为例来说明具体的训练方法。（1）抓握抓握这种复杂的动作要求手指有众多肌肉的协调。抓时拇、示中指像抓卡盘一样抓住物体，这种方式及其
16、变型占所有抓握动作的70；用四指接近大鱼际部的方式及其变型占20；用拇指接近示指桡侧或另一指尖的方式再次之。所有手指的这些动作都是以已经再神经系统中形成并且已事先编定程序的印迹或记忆印迹为基础的，如果没有形成这些印迹，即使每条原动肌都能动作，动作也不会协调。印迹是预编程序的某条肌肉的活动形式的神经过程，一旦形成将像记忆那样能够保留，并且每次兴奋时能使有关肌肉产生相同的运动形式。为掌握不同形式的抓握动作，要求婴儿和儿童通过长时间的练习才能形成多根肌肉的协调印迹。婴儿在8个月时还不能用拇、示指对捏，此后再训练几个月才达到初步的协调；儿童需2年多的练习才能握住一根铅笔和绘一简单的直线，如要临摹一个三
17、角形，还要再训练3个月。正常成人形成多块肌肉协调运动的印迹需要几百万次重复才能完成。上面简述了正常成人形成协调的难度，至于协调功能受损的患者，像准确抓握这样的运动，假如不分解到每个分节动作在直接的意识下都能准确地练习的程度，决不可能形成完美的协调。因此，一是必须把动作分解到患者能切实掌握；二是使患者能在正确的运动形式下每日练习几千次的动作，后者提出了如何防止单调和使患者乐于自觉地进行的问题。在这种情况下必须充分利用作业疗法，把治疗训练寓于能为患者带来益处的作业中，并在训练中穿插一些使患者身心愉悦的活动，以便增加他们对重复训练的兴趣。积木、木钉盘或木钉插板，用小片的马赛克镶拼图案、玩扑克牌、打麻
18、将、下跳棋或围棋、弹电子琴、弹竖琴、打字等均可交替地进行，让患者在作业和文娱中完成上千次的活动。变换活动的种类除能防止单调外，尚可有助于注意力的维持。（2）步行 步行是最有代表性的下肢协调运动在训练平衡与恢复平衡的基本印迹时，是从训练行走开始的。早期训练时，同样要把动作分解到患者能切实掌握并能准确地进行的程度。每一训练阶段，应有选择的为患者提供外在的稳定，以便他能较好的完成动作。Frenkel体操是为改善下肢本体感觉控制而逐渐增加难度的一组训练。在开始时是没有重力的简单运动，而后逐渐发展到使用髋和膝部运动并在抗重力下进行更为复杂的运动。它对由中枢神经系统病变引起的本体感觉障碍特别有用。反复练习
19、能帮助患者形成各种有用的本体感觉。假如患者每月完整的本体感觉，就必须将患者置于他能用视觉看见其动作的位置。训练开始时，应在治疗师监护下进行，强调动作要缓慢、准确，位置要适当。为避免疲劳，每一课的每节体操不要超过4次，应在最初的简单运动完成后，再逐渐进行较困难的形式，患者能自己进行每节体操后，应让其每34小时练习1次。1）仰卧位练习仰卧位练习：患者躺在表明光滑的床上或垫子上，足根能很容易地沿着床面滑动，头部枕起，使其容易看到小腿与足。沿床面滑动足根，屈曲一侧下肢的膝、髋部，尔后恢复到原位。对侧下肢重复这动作。同第一步一样屈曲髋、膝部，然后外展已屈曲的髋部，再恢复到屈曲位，最后恢复原位。髋膝部半屈
20、，然后恢复到伸直位。以后加人外展和内收。屈曲一侧下肢的髋部与膝部，按口令在屈曲或伸直的任何部位停顿。同时同等地屈曲双下肢再包括外展、内收、伸直。同时使双下肢髋、膝部呈半屈位，再加入外展和内收、伸直。按口令停止在某一位置。屈曲一侧下肢的髋、膝部，并把足根抬高离床面5cm，恢复到原来位置。同一样屈曲下肢，将足根置于对侧髌骨上。连续增加运动项目，使足根能接触到髌骨的中间、踝部、对侧足趾、膝关节以及小腿两侧的床面。同一样屈曲下肢，然后使足根接触髌骨、胫骨、踝部和足趾。反向重复上述运动。同一样屈曲下肢，然后按口令将足根接触治疗师所指示的某一点。屈曲髋部、膝部，并将足根抬离床面5cm，将足根置于对侧髌骨上
21、，再沿胫骨嵴慢慢地滑到踝部。反向重复上述动作。同之方式，将足根沿对侧胫骨嵴下滑，跨过踝部和足直至足趾。若足根即将滑到足趾，对侧膝关节在做这一节操时应轻度屈曲。按口令停住在某一运动姿势。双踝双膝处同一位置，双侧足根抬离床面5cm，同时屈曲双下肢，恢复到原来位置。按口令停留在某一姿势。在足跟接触床面情况下，双下肢交互屈曲和伸展。足跟抬离床面5cm，双下肢交替屈曲和伸展。足跟抬离床面5cm，双下肢同时屈曲、外展、内收、伸直。将足跟准确地置于治疗师在床上或对侧下肢指定的位置。联合各种下肢运动，并使患者足跟随治疗师手指运动。（2）坐位练习坐位练习：在一张有靠背和踏板的扶椅上，练习维持正确坐位姿势2min
22、。在没有扶手的椅子上重复上述动作。再在无靠背的椅子上重复上述动作。治疗师计算仅足跟抬离地面的时间，逐渐改为练习轮流将整个足跟抬离地面，然后准确地把足再放到地面指定的位置。用粉笔在地下划两个“十”字标记，轮流使足顺所划的“十”字向前、后、左、右滑动。按治疗师的节奏，练习从椅子上起身和坐下：屈曲膝关节，将足置于坐椅前缘下方；躯干在大腿上方向前屈曲；伸直髋、膝，站起来，然后伸直躯干；向前稍屈曲躯干；屈曲髋、膝部坐下；伸直躯干，再坐回椅上。（3)站位练习站位练习：侧走：侧走时容易平衡，因为患者不需要以足趾或足跟为枢轴，那样会减小其支撑的基底面。这一练习有节奏地进行：把体重转移到左足；右足移30cm；把
23、体重转移到右足；使左足向右足靠近。向右或左，每步的大小可以不同。在35cm宽的平行线之间向前走，将右足恰好置于右边线的内侧，左足亦恰好置于左边线的内侧，强调位置要正确，走10步后休息。向前走，把每步都踏在地板上绘好的足印上，足印应平行且离中线5cm，进行1/4步、1/2步、3/4步及一整步的练习。转弯：提起右足趾，右足以足跟为轴向外转动；抬起左足跟，使左小腿以足趾为轴向内旋转；将左足提到右足旁。需要了解的问题共济失调的常见表现小脑性共济失调步态共济失调常见表现1、协同不良2、辨距不良3、眼震4、意向震颤5、失平衡小脑性共济失调步态小脑蚓部病变，导致躯干性共济失调。步态不规则，笨拙，不稳定和基底宽，转弯困难，不能走直线。小脑半球病变，步态不稳或粗大的跳跃运动。走路左右摇晃，向病侧倾斜，视觉可部分纠正，常伴肢体辨距不良。
