1、关节内肿瘤和肿瘤样病变关节内肿瘤和肿瘤样病变河北省中医院主讲人：张泽坤目录目录常见病变常见病变滑膜骨软骨瘤病滑膜骨软骨瘤病腱鞘巨细胞瘤腱鞘巨细胞瘤色素沉着绒毛结节性滑膜炎色素沉着绒毛结节性滑膜炎滑膜血管瘤滑膜血管瘤关节周围囊性病变关节周围囊性病变 少见病变少见病变 米粒体性滑囊炎米粒体性滑囊炎 树枝状脂肪瘤树枝状脂肪瘤 腱鞘纤维瘤腱鞘纤维瘤 滑膜肉瘤滑膜肉瘤 痛风性关节炎痛风性关节炎滑膜骨软骨瘤病滑膜骨软骨瘤病01概述概述 滑膜骨软骨瘤病：滑膜骨软骨瘤病(synovial Chondromatosis)又称滑膜软骨化生，是一种少见的关节滑膜自限性增生性疾病。病因不明,多数学者认为其病理基础是滑
2、膜受各种刺激后化生为软骨或骨组织，属良性关节内病变。原发性滑膜骨软骨瘤病可恶变为滑膜软骨肉瘤。临床特征临床特征 性别：女性发病少于男性，综合国内徐德永等394例统计，男女之比约2.03：1 年龄：好发于青壮年，多见于2050岁，偶见老年和幼儿。女33%男67%发病部位：综合国内徐德永等394例统计（416个关节），最好发部位为膝关节（57.21），其次是肘关节（12.50）、髋关节（12.26）、踝关节（8.65）、肩关节（6.49）等处。临床特征临床特征症状和体征：受累关节肿胀、疼痛及压痛，伴有关节绞锁征及活动受限，关节活动时有响声。晚期可伴骨关节病或关节畸形。临床特征临床特征病理改变病理改
3、变 肉眼所见：滑膜组织充血增厚，上附有多数绒毛状或息肉样结节。结节脱落后形成游离体，游离体呈圆形或卵圆形，灰白色表面光滑，边缘或中心部可有钙化或骨化。镜下所见：滑膜表层细胞下结缔组织化生为软骨小体并逐渐长大，单或多发。脱落后的游离体为分化较好的软骨小结节堆砌而成,其间有纤维组织分隔。软骨细胞排列紊乱，软骨基质可见钙化或骨化,游离体边缘有时可见滑膜细胞。病理改变病理改变 病理改变一期：滑膜下多中心软骨性化生（透明软骨）27%二期：部分中心长成结节突入或游离到关节腔内33%三期：滑膜吸收残余化生灶，恢复正常，游离者继续钙化骨化40%影像表现影像表现 X线：软骨体未钙化时平片表现阴性（5-30%）当
4、软骨小体钙化或骨化时,表现为关节内外大小不一高密度结节，典型征象为中心浅淡,周围绕以致密环阴影,呈石榴粒样改变或呈年轮样,磨玻璃样征象较大的游离体可造成邻近骨压迫性骨质缺损 晚期可有创伤性关节炎的表现。CT：关节囊、滑囊及腱鞘内可见大小不一、数目不等的钙化或骨化的游离体,可多可少,呈斑点状、结节状或类圆形。游离体钙化或骨化多呈环形。关节内可见不同程度的积液。晚期可继发骨关节病改变影像表现影像表现男，男，43岁，右膝疼痛岁，右膝疼痛10年年男，男，59岁，右膝疼痛岁，右膝疼痛5年年影像表现影像表现男，男，56岁，右膝疼痛岁，右膝疼痛2年年影像表现影像表现男，男，25岁，左膝疼痛岁，左膝疼痛1年年
5、影像表现影像表现女，女，62岁，右膝疼痛岁，右膝疼痛3年年影像表现影像表现男，男，19岁，左肩疼痛岁，左肩疼痛2月月男，男，30岁，左肩疼痛活动受限岁，左肩疼痛活动受限1年年影像表现影像表现 MR：可检出未钙化的软骨小体,对滑膜增厚、积液的显示也优于上述方法。T1WI、T2WI显示关节腔内多发等信号及低信号小结节影,如有关节积液可在T2WI高信号的液体中看到多发低信号的软骨小体。T1WI可显示滑膜明显增厚，增强扫描有强化。影像表现影像表现男，男，59岁，左髋疼痛岁，左髋疼痛20余天余天影像表现影像表现女，女，62岁，左踝关节外伤岁，左踝关节外伤5年，近两年走路疼痛逐渐加重，伴软组织肿胀半年年，
6、近两年走路疼痛逐渐加重，伴软组织肿胀半年影像表现影像表现 恶变：多恶变为软骨肉瘤少见多为数次复发后诊断较困难：突然长大，可提示难腱鞘巨细胞瘤腱鞘巨细胞瘤02概述概述 腱鞘巨细胞瘤：是起源于腱鞘、粘液滑囊和关节滑膜的一类病变，根据生长部位分为关节内和关节外，根据生长方式分为局限型和弥漫型。局限型为局限性滑膜样单核细胞增生，伴有不同数量的多核巨细胞、炎性细胞、含铁血黄素、黄色瘤细胞。弥漫型被认为是弥漫性PVNS在软组织的对应部分，大多数为关节内病变向外延伸。临床特征临床特征 性别：男女之比约为1：2。年龄：多见于3050岁。部位：多见于手部，也见于足、膝、踝、腕等。临床特征临床特征 症状和体征：局
7、限型：大多为无痛性、生长缓慢结节，多不超过2-3cm；可压迫神经和肌腱使关节活动受限。弥漫型：为不断生长的软组织肿块，常较大，外形不规则，有些肿块巨大，并具有侵袭性。病理改变病理改变 病理改变滑膜增厚呈绒毛样或结节样，其上被覆一薄层滑膜细胞滑膜增生，高度血管化，组织细胞聚集多核巨细胞、含脂巨噬细胞、纤维母细胞，及细胞内外含铁血黄素 沉积为特征含铁血黄素沉积影像表现影像表现 X线：可表现为正常或边界清晰的软组织肿块 邻近关节间隙正常或变宽 邻近骨质可见压迫性骨质缺损，边界清楚，有硬化缘 CT表现：明确软组织肿块的大小 邻近骨质改变影像表现影像表现 MR：表现为毗邻或包绕肌腱的肿块，边界清晰T1W
8、I 呈等信号，T2WI 以低信号为主，伴有稍高信号增强可为明显强化、均匀强化影像表现影像表现女，女，39岁，左中指肿物一年岁，左中指肿物一年另一患者另一患者影像表现影像表现男，24岁，发现左足背侧肿物1年余；女27岁，右足第1趾骨周围软组织明显肿大影像表现影像表现男，男，31岁，发现左踝关节周围肿大岁，发现左踝关节周围肿大6个月个月PVNS03概述概述 色素沉着绒毛结节性滑膜炎：是一种少见的、来源于关节滑膜、粘液滑囊和腱鞘的良性增生性病变，对关节组织具有明显的侵袭性。由Jaffe等在1941年首先命名，其特点是关节、腱鞘、滑囊的滑膜增生，伴色素(含铁血黄素)沉着，常有关节反复出血、肿胀。根据病
9、变发生的部位、病理特征、临床表现可分为局灶型和弥漫型两种类型。临床特征临床特征 性别：男女发病比例相近，综合国内文献136例，男女之比约为0.97：1。年龄：好发于青壮年，多见于3040岁，偶见老年和幼儿。女51%男49%临床特征临床特征发病部位：关节内、腱鞘、滑囊均可发病。综合国内文献136例，膝关节最多（46.32），其次为髋关节（45.59）、踝关节（5.15）。临床特征临床特征 症状和体征：多数病人早期即可感觉到关节疼痛、肿胀，反复发作，时轻时重。受累关节可有轻压痛，部分病人可触到结节状或囊状肿块，关节液多为血性。病程与预后：病程长，起病缓慢，常以年计的进行性关节肿胀，伴局部关节的疼痛
10、不适，复发率为1075不等，可发生肺转移或伴有腹股沟淋巴结转移。病例改变病例改变 病理改变滑膜增厚呈绒毛样或结节样，其上被覆一薄层滑膜细胞滑膜增生，高度血管化，组织细胞聚集多核巨细胞、含脂巨噬细胞、纤维母细胞，及细胞内外含铁血黄素 沉积为特征含铁血黄素沉积病例改变病例改变 X线及CT表现：关节囊肿胀，尤其是髌上、下囊的脂肪呈结节状密度增高。关节骨端可见多发的压迫性骨质缺损，类圆形或分叶状，边界清楚，有薄的硬化缘。有程度不一的关节间隙变窄或增宽。51病例关节软骨下或关节旁非持重区出现多发性囊性病变,边缘较清晰，有时出现硬化边，可呈分叶状。影像表现影像表现 MR：表现取决于病灶中脂、含铁血黄素、纤
11、维基质、血管翳、液体和细胞成分比例。弥漫增厚的滑膜，T1WI 呈等信号，T2WI 稍高信号。在增生的滑膜组织内可见T1WI 和T2WI 均为低信号的含铁血黄素沉着，增厚的滑膜组织信号明显不均匀。关节积液在T1WI 呈低信号、T2WI 呈高信号。影像表现影像表现女，女，17岁，右膝肿胀不适岁，右膝肿胀不适1年年影像表现影像表现局限型局限型PVNS影像表现影像表现男，男，25岁，右腹股沟肿物岁，右腹股沟肿物1月月影像表现影像表现平片平片STIRT1WI弥漫型，骨质侵蚀弥漫型，骨质侵蚀影像表现影像表现女，女，27岁，因右踝关节周围肿物岁，因右踝关节周围肿物3年就诊年就诊滑膜血管瘤滑膜血管瘤04概述概
12、述 滑膜血管瘤：滑膜血管瘤（synovial hemangioma）是少见的良性肿瘤，其影像表现报道较少，仅根据临床和X线平片难以做出正确的诊断。部位分类关节内。关节外，腱鞘、滑囊。临床特征临床特征 性别：男性多见，未见大宗病例报道，没有病例数对比。年龄：好发于儿童和青少年。发病部位：最好发部位为膝关节，肘关节、腕关节、踝关节等。症状与体征：关节肿胀，轻微疼痛，活动受限，常伴有相邻皮肤或深部软组织的血管瘤。35%可有该部位的外伤史。病理改变病理改变 肉眼所见：病变可弥漫性或局限性生长，其上有绒毛状滑膜覆盖。弥漫型呈暗红色；局限型呈分叶状，红色，且有包膜。滑膜组织充血增厚，上附有多数绒毛状或息肉
13、样结节。镜下所见：大小不同的血管和增生的滑膜。慢性病例反复出血，滑膜上可见大量的含铁血黄素沉积。病理改变病理改变 根据血管类型分类 海绵状 毛细血管 静脉 动静脉畸形影像表现影像表现 X线：关节区可见软组织密度肿物影。其内部或邻近软组织内可见小的静脉石。可伴有区域性骨破坏、关节积液、及骨骺成熟加速等。CT：关节周围不均匀软组织肿块，周围组织可以受压移位。CT可清晰显示静脉石。CT增强扫描肿块呈不均匀强化，静脉石周围强化明显。MR:病变信号特征取决于其内成分，信号可以均匀，也可不均匀。含铁血黄素沉着在T1WI和T2WI呈低信号，出血则为等信号或高信号。增强扫描，软组织肿块呈不均匀强化。影像表现影
14、像表现男性，男性，19岁，膝关节疼痛岁，膝关节疼痛2月；月；MRI矢状面显示髌上囊内分叶状肿块，矢状面显示髌上囊内分叶状肿块，T1WI呈中等信号，呈中等信号，T2WI信号很高，横断面信号很高，横断面T1WI增强示病变明显强化增强示病变明显强化影像表现影像表现女，女，36岁，岁，MRI矢状面显示髌下脂肪垫内分叶状肿块，矢状面显示髌下脂肪垫内分叶状肿块，T1WI呈中等信号，呈中等信号，T2WI信号很高，信号很高，横断面横断面T1WI增强示病变明显强化增强示病变明显强化影像表现影像表现男，男，29岁，右膝疼多年，加重一个月岁，右膝疼多年，加重一个月关节周围囊性病变关节周围囊性病变05概述概述 滑膜囊
15、肿 腱鞘囊肿 滑囊囊肿 半月板囊肿滑膜囊肿滑膜囊肿 概述：关节囊薄弱或破裂疝出形成；关节旁含液体的占位，衬有滑膜细胞，与相邻关节相通，内含滑液。症状：关节周围肿块、疼痛、活动受限、压迫周围神经血管结构。男，男，38岁，右膝关节内侧肿物一个月岁，右膝关节内侧肿物一个月滑膜囊肿滑膜囊肿滑膜囊肿滑膜囊肿女，女，57岁，踝关节前方肿物半年，逐渐增大岁，踝关节前方肿物半年，逐渐增大滑膜囊肿滑膜囊肿女，女，43岁，踝关节后外侧肿物岁，踝关节后外侧肿物3周周腱鞘囊肿腱鞘囊肿 概述：关节旁含液体的占位，扁平类滑膜细胞，与相邻关节相通/不相通，内含黏蛋白样液体 症状：关节周围肿块、疼痛、活动受限；常于外伤或某种
16、经常性动作有关腱鞘囊肿腱鞘囊肿男，男，69岁，右小腿肿物岁，右小腿肿物3个月个月腱鞘囊肿腱鞘囊肿男，男，9岁，发现膝内后侧肿物岁，发现膝内后侧肿物2天天腱鞘囊肿腱鞘囊肿膝关节前后交叉韧带腱鞘囊肿，膝关节前后交叉韧带腱鞘囊肿，ACL可为单纯囊肿，也可为粘液变性基础上出现；可为单纯囊肿，也可为粘液变性基础上出现；PCL多为单纯囊肿多为单纯囊肿腱鞘囊肿腱鞘囊肿男，男，62岁，拇指掌侧肿块岁，拇指掌侧肿块3月月腱鞘囊肿腱鞘囊肿女，女，41岁，足背肿物岁，足背肿物滑膜囊肿滑膜囊肿 概述：滑囊多位于特定的部位，内衬有滑膜细胞，一般与相邻关节不相通，内含黏蛋白样液体 病因：慢性机械摩擦、感染、类风湿 症状：
17、关节周围肿块、疼痛滑膜囊肿滑膜囊肿腘窝囊肿（腘窝囊肿（Bakers cyst）滑膜囊肿滑膜囊肿女，女，82岁，鹅足滑囊囊肿岁，鹅足滑囊囊肿滑膜囊肿滑膜囊肿女，女，51岁，髌前滑囊囊肿岁，髌前滑囊囊肿滑膜囊肿滑膜囊肿男，男，71岁，坐骨结节滑囊囊肿岁，坐骨结节滑囊囊肿半月板囊肿半月板囊肿 概述：半月板内部囊肿 半月板周围囊肿：容易与滑膜囊肿混淆 多与半月板撕裂并存（尤其是层裂、或有层裂的混合型撕裂）少数与半月板退变并存、或单纯存在 症状：可触及肿块、疼痛半月板囊肿半月板囊肿半月板内部囊肿，内侧半月板前角可见类圆形等半月板内部囊肿，内侧半月板前角可见类圆形等T1长长T2囊性病变囊性病变半月板囊肿半
18、月板囊肿男，男，19岁，右膝关节疼痛岁，右膝关节疼痛2年余；外侧半月板撕裂伴周围多囊状囊肿形成年余；外侧半月板撕裂伴周围多囊状囊肿形成半月板囊肿半月板囊肿女，女，52岁，右膝内侧肿物岁，右膝内侧肿物3周；周；MRI冠状位冠状位T1WI、T2WI示右膝内侧椭圆形示右膝内侧椭圆形T1WI低信号、低信号、T2WI 高信号影，边缘清晰，与半月板关系密切高信号影，边缘清晰，与半月板关系密切树枝状脂肪瘤树枝状脂肪瘤06概述概述 树枝状脂肪瘤：也称为滑膜脂肪瘤病(Lipoma arborescens)滑膜绒毛样增生形成树状样，并大量沉积脂肪。分为：原发性继发性：慢性滑膜刺激骨关节病滑膜结核临床特征临床特征
19、年龄：好发于1535岁青年人。部位：膝关节多见，50%为双侧，也可见于髋、腕、踝等。症状：关节慢性进行性肿胀，可有疼痛和关节活动受限。病理改变病理改变 肉眼所见：滑膜组织呈乳头样增生，色黄，向脂肪样。镜下所见：滑膜细胞增生 滑膜间质内大量脂肪组织增生 可伴有少量慢性炎性细胞浸润影像表现影像表现 X线：关节滑膜部位可见脂肪型低密度软组织肿块。CT：可清晰显示脂肪性密度软组织肿块 脂肪典型CT值 MR:含有脂肪的叶状或绒毛状病变 典型脂肪信号，典型脂肪信号，T1呈高信号，呈高信号，T2呈中等信号，脂肪抑制序列可被抑制呈中等信号，脂肪抑制序列可被抑制 在脂肪与液体交界处可有化学位移伪影 没有含铁血黄
20、素沉积的表现 有关节积液影像表现影像表现女，女，52岁，右小腿疼痛半年余；岁，右小腿疼痛半年余；X线示右胫骨上段椭圆形毛玻璃样高密度影，边界清楚，线示右胫骨上段椭圆形毛玻璃样高密度影，边界清楚，有环形硬化边，其内见斑点状钙化影，无软组织肿块有环形硬化边，其内见斑点状钙化影，无软组织肿块影像表现影像表现男，男，68岁，膝关节疼痛多年岁，膝关节疼痛多年影像表现影像表现男，男，77岁，右小腿疼痛半年余；岁，右小腿疼痛半年余；X线示右胫骨上段椭圆形毛玻璃样高密度影，边界清楚，有环形硬化边，线示右胫骨上段椭圆形毛玻璃样高密度影，边界清楚，有环形硬化边，其内见斑点状钙化影，无软组织肿块其内见斑点状钙化影，
21、无软组织肿块滑膜内瘤滑膜内瘤07概述概述滑膜肉瘤：滑膜肉瘤（Synovial Sarcomas）是一种可能起源于原始间叶细胞的高度恶性的肿瘤，虽然生长缓慢，但预后差，一旦确诊尽早行局部扩大切除，术后辅以放疗和化疗。约20患者淋巴结受累，需手术切除辅以放疗。转移早，故临床常需截肢。临床特征临床特征 性别：男女之比约1.33：1。年龄：青壮年多见，多见于1540岁。部位：四肢多见，靠近大关节，四肢中以下肢（膝关节常见）多见，其次是上肢和躯干。症状：深在的软组织肿块，常伴有疼痛、压痛，邻近关节功能障碍。病理改变病理改变 肉眼所见：切面呈灰红色或灰白色，质软或中等硬度 可伴有出血、坏死组织、钙化灶及囊
22、变区 镜下所见：瘤细胞呈典型的双相征：混有腺样上皮性肿瘤细胞和间叶性肉瘤两种成分 上皮样细胞形成巢、裂隙或恶性纺锤形纤维母细胞包绕形成管状结构影像表现影像表现 X线：线：软组织圆形或卵圆形分叶状肿块 多发的大块状钙化或骨化为较特征的X线表现，钙化或骨化位于病变的周边区域 可出现骨膜反应、压迫性骨吸收、骨侵蚀 CT：软组织肿块，一般为类似或略低于肌肉密度,边缘清楚或不清楚 斑片团块状钙化 偏心性溶骨性破坏，呈斑片状或斑点状 骨膜反应，呈针状或葱皮样影像表现影像表现 MR：肿物T1WI信号与肌肉相似，瘤内出现高信号 T2WI明显不均匀高信号，可见多少不等低信号分隔 约1/3病人T2WI为高、中、低
23、混杂信号，高信号类似于液体，中等信号等于或高于脂肪信号，低信号与纤维组织近似 肿物出血坏死可出现液-液平面 增强扫描肿瘤多表现为显著且不均匀强化影像表现影像表现女，女，45岁，左髋疼痛岁，左髋疼痛1个多月；个多月；X线片及线片及CT示左股骨颈及粗隆间溶骨性骨质破坏，示左股骨颈及粗隆间溶骨性骨质破坏，局部可见软组织肿块局部可见软组织肿块影像表现影像表现女，女，45岁，左髋疼痛岁，左髋疼痛1个多月；个多月；MRI横断面及冠状面横断面及冠状面T1WI、T2WI示左髋关节分叶样肿物，示左髋关节分叶样肿物，影像表现影像表现女，女，28岁，右肘关节肿胀疼痛半年，背侧可触及软组织肿块；岁，右肘关节肿胀疼痛半
24、年，背侧可触及软组织肿块；X线片示尺骨鹰嘴后部软组织肿块，线片示尺骨鹰嘴后部软组织肿块，其内可见小条状钙化，肘关节未见骨质破坏；其内可见小条状钙化，肘关节未见骨质破坏；MRI矢状面矢状面T1WI和和T2WI显示肘后分叶状软组织肿块，显示肘后分叶状软组织肿块，T1WI呈等信号、呈等信号、T2WI呈高信号，信号不均呈高信号，信号不均影像表现影像表现男，男，16岁，左膝疼痛岁，左膝疼痛3个月；个月；CT矢状面重建示左膝关节内可见分叶状软组织肿块，其内密度均匀，矢状面重建示左膝关节内可见分叶状软组织肿块，其内密度均匀，病变侵及股骨远端、髌骨及胫骨近端；病变侵及股骨远端、髌骨及胫骨近端；MRI冠状面冠状
25、面T1WI、脂肪抑制、脂肪抑制T2WI示病变呈示病变呈T1WI低信号，低信号，T2WI高信号，其内可见低信号的分隔高信号，其内可见低信号的分隔影像表现影像表现女，女，42岁，右髋肿物岁，右髋肿物1年年风湿性关节炎风湿性关节炎08概述概述 痛风性关节炎：痛风性关节炎是单钠尿酸盐沉积所致的晶体相关性关节病，与嘌呤代谢紊乱及（或）尿素排泄减少所致的高尿酸血症直接相关。临床分为：无症状高尿酸血症 急性关节炎反复发作 发作间歇期痛风 慢性痛风石性痛风临床特征临床特征 性别：男女之比约20：1 年龄：好发40岁以上，但是目前发病逐渐年轻化 部位：第1跖趾关节最常见，跖趾关节、手指关节、踝关节、膝关节、腕关
26、节临床特征临床特征 症状和体征：局部皮肤红肿热痛，静脉怒张，可自行缓解 多数患者以急性发作的剧烈疼痛性关节炎就诊病理改变病理改变 镜下所见：镜下所见：急性期可见针状尿酸钠结晶沉积在滑膜，出现中性粒细胞、淋巴细胞、少量浆细胞、纤维素渗出 尿酸钠在偏振光显微镜下呈强双折光性 慢性期尿酸钠沉积于关节软骨使其破坏 痛风石与一些无定形蛋白性物质共同形成异物肉芽肿的核心，周围围绕纤维母细胞、淋巴细胞、白细胞及多核巨细胞，此为痛风肉芽肿影像表现影像表现 X线和CT：早期关节周围软组织肿胀 关节周围软组织内见略高密度 受累关节面边缘出现骨质破坏，呈穿凿样、虫噬样，边缘可有骨质硬化，有学者称为悬挂边缘征 关节滑
27、膜增厚，出现韧带、肌腱受累 MR：局限性或弥漫性软组织增厚、肿胀 可显示关节滑膜增厚，肌腱和韧带受累情况 周围骨质侵蚀伴有骨髓水肿和关节囊积液 痛风石结节T2WI与肌肉信号类似，T2WI中等信号和低信号为主，炎症区域可为高信号影像表现影像表现男，男，63岁岁影像表现影像表现男，男，56岁岁影像表现影像表现男，男，27岁岁影像表现影像表现男，男，49岁，踝关节内侧肿物岁，踝关节内侧肿物10年年影像表现影像表现男，男，49岁，踝关节内侧肿物岁，踝关节内侧肿物10年年小结小结常见病变常见病变滑膜骨软骨瘤病滑膜骨软骨瘤病腱鞘巨细胞瘤腱鞘巨细胞瘤色素沉着绒毛结节性滑膜炎色素沉着绒毛结节性滑膜炎滑膜血管瘤滑膜血管瘤关节周围囊性病变关节周围囊性病变 少见病变少见病变 米粒体性滑囊炎米粒体性滑囊炎 树枝状脂肪瘤树枝状脂肪瘤 腱鞘纤维瘤腱鞘纤维瘤 滑膜肉瘤滑膜肉瘤 痛风性关节炎痛风性关节炎感谢聆听感谢聆听
