1、l放射性核素介入治疗是介入核医学放射性核素介入治疗是介入核医学（interventional nuclear medicine）的重要组成部分。它是利用穿刺、的重要组成部分。它是利用穿刺、插管、植入等手段，经血管、体腔、插管、植入等手段，经血管、体腔、囊腔、组织间质或淋巴收集区，以囊腔、组织间质或淋巴收集区，以适当的载体将放射性核素引入靶病适当的载体将放射性核素引入靶病变部位，对病变组织、细胞进行近变部位，对病变组织、细胞进行近距离照射治疗的一系列方法。距离照射治疗的一系列方法。l根据介入途径的不同，可将各种各根据介入途径的不同，可将各种各样的方法归纳为腔内介入治疗、组样的方法归纳为腔内介入治
2、疗、组织间质介入治疗和动脉介入治疗等织间质介入治疗和动脉介入治疗等三类。三类。l介入治疗显著提高了放射性核素的介入治疗显著提高了放射性核素的治疗效果，避免或减少了射线对全治疗效果，避免或减少了射线对全身及局部正常组织的照射，从而也身及局部正常组织的照射，从而也就有效的减少了并发症和不良反应就有效的减少了并发症和不良反应的发生，同时也大幅度的拓宽了放的发生，同时也大幅度的拓宽了放射性核素治疗的应用范围。射性核素治疗的应用范围。l一、癌性胸腹水腔内介入治疗一、癌性胸腹水腔内介入治疗l恶性肿瘤发生胸腹腔转移常引起大量癌恶性肿瘤发生胸腹腔转移常引起大量癌性胸腹水的产生，非常顽固且难以消除。性胸腹水的产
3、生，非常顽固且难以消除。放射性胶体腔内介入治疗效果良好。放射性胶体腔内介入治疗效果良好。（一）原理（一）原理 将发射将发射射线的放射性胶体经穿射线的放射性胶体经穿刺手段直接注入到有癌性积液的胸腹腔内，刺手段直接注入到有癌性积液的胸腹腔内，这些放射性胶体经充分稀释后，将比较均这些放射性胶体经充分稀释后，将比较均匀地粘附在胸腹腔浆膜、间质和腔内肿瘤、匀地粘附在胸腹腔浆膜、间质和腔内肿瘤、胸腹水中游离的癌细胞表面，通过胸腹水中游离的癌细胞表面，通过射线射线的辐射作用杀伤、杀死癌细胞，并导致浆的辐射作用杀伤、杀死癌细胞，并导致浆膜的纤维化及小血管和淋巴管的闭塞，从膜的纤维化及小血管和淋巴管的闭塞，从而
4、抑制癌细胞生长而抑制癌细胞生长、缩小病灶以减少癌细缩小病灶以减少癌细胞的刺激作用，最终减缓或停止积液的产胞的刺激作用，最终减缓或停止积液的产生，达到治疗目的。生，达到治疗目的。（二）适应症（二）适应症l1、病理学证实有胸腹膜转移或积液中查见、病理学证实有胸腹膜转移或积液中查见癌细胞，临床及病理学证实为癌性胸腹水的癌细胞，临床及病理学证实为癌性胸腹水的患者。患者。l2、胸腹水为渗出液，经反复穿刺放液或积、胸腹水为渗出液，经反复穿刺放液或积极化疗、抗炎治疗无效。极化疗、抗炎治疗无效。l3、预计生存期大于、预计生存期大于3个月的患者。个月的患者。l4、胸腹腔肿瘤切除术后，术中见淋巴转移、胸腹腔肿瘤切
5、除术后，术中见淋巴转移者。者。l5、胸腹腔肿瘤切除术后，防止转移或复发、胸腹腔肿瘤切除术后，防止转移或复发的预防性治疗。的预防性治疗。l6、胸腹腔内无大块肿瘤的存在。、胸腹腔内无大块肿瘤的存在。l（三）禁忌症（三）禁忌症l1、各种非肿瘤因素如结核、肺炎、肺栓、各种非肿瘤因素如结核、肺炎、肺栓塞、胶原血管、外伤、心脏病、肝硬化塞、胶原血管、外伤、心脏病、肝硬化和脾功能亢进等导致的胸腹腔积液。和脾功能亢进等导致的胸腹腔积液。l2、体积小的包裹性积液。、体积小的包裹性积液。l3、病情严重，有明显恶病质、贫血、白、病情严重，有明显恶病质、贫血、白细胞或血小板减少。细胞或血小板减少。l4、体壁有伤口与胸
6、腹腔相通或有支气管、体壁有伤口与胸腹腔相通或有支气管胸膜瘘及伤口渗液或无法关闭体腔者。胸膜瘘及伤口渗液或无法关闭体腔者。l5、妊娠妇女和儿童。、妊娠妇女和儿童。l6浆膜内有巨大肿瘤。浆膜内有巨大肿瘤。(四）治疗方法四）治疗方法1、放射性药物放射性药物 常用的有常用的有32P-胶体（胶体（Cr 32PO4），），32P系纯系纯发射体，半衰期为发射体，半衰期为14.3天天,射线的最大能量为射线的最大能量为1.71McV,平均能量为平均能量为0.69McV,最大射程最大射程8mm,平平均射程均射程4mm。用量应根据患者的体重、用量应根据患者的体重、癌性胸腹水的多少及病情来确定。参癌性胸腹水的多少及病
7、情来确定。参考剂量为：胸腔疾病为考剂量为：胸腔疾病为185370MBq（5 10mCi/单侧胸腔）；腹腔疾病单侧胸腔）；腹腔疾病为为370 555 MBq（10 15mCi）。）。2、治疗前患者准备、治疗前患者准备（1）血常规和肝、肾功能检查；）血常规和肝、肾功能检查；（2）经）经X线摄片检查证实无胸腹腔内线摄片检查证实无胸腹腔内粘连；粘连；（3）大量积液者应抽去一定量的积液，）大量积液者应抽去一定量的积液，以免因注入胶体后短期内停止抽液以免因注入胶体后短期内停止抽液造成病人难以耐受的胀痛和气急。造成病人难以耐受的胀痛和气急。3、给药方法、给药方法4、注意事项、注意事项（1）做好治疗前的各项准
8、备工作；）做好治疗前的各项准备工作；（2）治疗中一定要将放射性胶体引入）治疗中一定要将放射性胶体引入病变部位，正确变换体位，以利于病变部位，正确变换体位，以利于放射性胶体在胸腹腔内分布均匀，放射性胶体在胸腹腔内分布均匀，使病变组织受到均匀照射；使病变组织受到均匀照射；（3）术中不宜将放射性胶体）术中不宜将放射性胶体Cr32PO4注入胸腹腔内，可留置多根导管，注入胸腹腔内，可留置多根导管，待术后经导管注入胸腹腔内。待术后经导管注入胸腹腔内。（五）疗效评价（五）疗效评价 放射性胶体放射性胶体Cr32PO4腔内介入治疗效腔内介入治疗效果良好，但见效缓慢，明显疗效一般果良好，但见效缓慢，明显疗效一般出
9、现在治疗后出现在治疗后3个月左右，此前可有个月左右，此前可有咳嗽、胸痛、腹胀等症状的缓解，主咳嗽、胸痛、腹胀等症状的缓解，主要以改善症状、减轻痛苦、提高患者要以改善症状、减轻痛苦、提高患者的生活质量为主，延长生命为辅。的生活质量为主，延长生命为辅。可通过观察胸腹水再生成的速率来判可通过观察胸腹水再生成的速率来判断治疗效果：断治疗效果：1、癌性胸水、癌性胸水 治疗成功的标志是胸水再生成停止治疗成功的标志是胸水再生成停止或减少，仅有某些症状的减轻而无或减少，仅有某些症状的减轻而无客观体征改善则为无效。放射性胶客观体征改善则为无效。放射性胶体体Cr32PO4治疗癌性胸水的有效率约治疗癌性胸水的有效率
10、约为为50%-70%。2、癌性腹水、癌性腹水 疗效可分为优、良、中、差疗效可分为优、良、中、差：（1）首次治疗后）首次治疗后3个月无腹水再生成为优；个月无腹水再生成为优；（2）腹水再生成速率明显缓解，半年后需再）腹水再生成速率明显缓解，半年后需再次治疗为良；次治疗为良；（3）治疗后腹水再生成速率较治疗前减少约）治疗后腹水再生成速率较治疗前减少约50%为中；为中；（4）治疗后腹水再生成速率较治疗前无变化）治疗后腹水再生成速率较治疗前无变化或变化不大为差。或变化不大为差。放射性胶体放射性胶体Cr32PO4治疗癌性腹水疗效属治疗癌性腹水疗效属优、良级者的有效率约为优、良级者的有效率约为63%-86%
11、。二、放射性粒子植入治疗二、放射性粒子植入治疗 放射性粒子：将一定活度的放射放射性粒子：将一定活度的放射性核素标记在胶体、微球或金属性核素标记在胶体、微球或金属丝上，然后密封在钛合金外壳丝上，然后密封在钛合金外壳里里面面,制成体积很小的针状或颗粒状制成体积很小的针状或颗粒状的放射源。的放射源。一、原理一、原理 经手术或借助影象学的引导将放射性粒经手术或借助影象学的引导将放射性粒子种植入肿瘤瘤体内或受肿瘤侵犯的组子种植入肿瘤瘤体内或受肿瘤侵犯的组织中，包括肿瘤淋巴扩散途径的组织，织中，包括肿瘤淋巴扩散途径的组织，利用放射性粒子持续发射的利用放射性粒子持续发射的射线（和）射线（和）或或射线，经射线
12、，经低剂量率连续辐射低剂量率连续辐射作用，杀作用，杀死肿瘤细胞或抑制肿瘤细胞生长，以消死肿瘤细胞或抑制肿瘤细胞生长，以消除、控制肿瘤的发展，达到治疗或缓解除、控制肿瘤的发展，达到治疗或缓解症状的目的，而正常组织不受损伤或仅症状的目的，而正常组织不受损伤或仅有轻微损伤。有轻微损伤。二、适应症和禁忌症二、适应症和禁忌症（一）适应症（一）适应症（二）禁忌症（二）禁忌症1、侵犯大血管或靠近大血管并有感染的肿、侵犯大血管或靠近大血管并有感染的肿瘤；瘤；2、处于溃疡性恶化的肿瘤；、处于溃疡性恶化的肿瘤；3、质脆、血管丰富而又多源供血的肿瘤及、质脆、血管丰富而又多源供血的肿瘤及某些肉瘤；某些肉瘤；4、发生广
13、泛转移或蛛网膜下腔种植及颅内、发生广泛转移或蛛网膜下腔种植及颅内高压的颅脑肿瘤；高压的颅脑肿瘤；5、估计不能存活至疗效出现的患者。、估计不能存活至疗效出现的患者。三、治疗方法三、治疗方法粒子植入方法粒子植入方法：（1）手术植入；）手术植入；（2）借助影象学的引导经皮穿刺或通过内借助影象学的引导经皮穿刺或通过内镜穿刺将放射性粒子种植入肿瘤瘤体；镜穿刺将放射性粒子种植入肿瘤瘤体；（3）模板种植。）模板种植。粒子的种植又有永久性植入（粒子的种植又有永久性植入（permanentimplant PI）和暂时性植入（和暂时性植入（temporary Implant TI）之分。之分。l永久性植入（永久性
14、植入（permanent implant PI）是将粒子永久置留在组织内，持续释放是将粒子永久置留在组织内，持续释放能量，直到活性消失而剩下金属外壳。能量，直到活性消失而剩下金属外壳。暂时性植入（暂时性植入（temporary implant TI）是先将导管插入组织内，粒子通过后装是先将导管插入组织内，粒子通过后装技术放入，在组织置留一段时间实施照技术放入，在组织置留一段时间实施照射后，将导管和粒子一道取出。射后，将导管和粒子一道取出。（四）、疗效评价四）、疗效评价 对前列腺癌的治疗，其临床疗效和对前列腺癌的治疗，其临床疗效和5年生存年生存 率均高于根治术和外照射治疗。率均高于根治术和外照射
15、治疗。该方法不良反应较少，胰腺癌治疗中最该方法不良反应较少，胰腺癌治疗中最 常见常见的副作用为胰瘘。的副作用为胰瘘。治疗中应注意的问题有治疗中应注意的问题有 （1）放射性粒子的丢失；）放射性粒子的丢失；（2）放射性粒子的迁徙；）放射性粒子的迁徙；（3）对正常组织的损伤。）对正常组织的损伤。三、放射性微球栓塞三、放射性微球栓塞治疗肝癌治疗肝癌 利用微球作为放射性核素的载体，是利用微球作为放射性核素的载体，是介入放射性治疗的重要方法之一。临床介入放射性治疗的重要方法之一。临床使用的微球常用陶瓷、玻璃和树脂等材使用的微球常用陶瓷、玻璃和树脂等材料制成。这些材料易于用放射性核素标料制成。这些材料易于用
16、放射性核素标记并有稳定的化学性能，颗粒均匀、不记并有稳定的化学性能，颗粒均匀、不碎裂、不溶解等特点。将放射性微球经碎裂、不溶解等特点。将放射性微球经动脉插管注入癌肿病灶区域，可以阻塞动脉插管注入癌肿病灶区域，可以阻塞癌肿的营养血管，同时利用放射性核素癌肿的营养血管，同时利用放射性核素释放的射线杀伤肿瘤细胞。放射性微球释放的射线杀伤肿瘤细胞。放射性微球栓塞治疗法可用于肝癌、肺癌、肾癌等栓塞治疗法可用于肝癌、肺癌、肾癌等实体肿瘤治疗。实体肿瘤治疗。（一）原理（一）原理 肝脏具有双重血供，肝癌血供肝脏具有双重血供，肝癌血供95%99%来自肝动脉，而正常肝组织血供来自肝动脉，而正常肝组织血供25%30
17、%来自肝动脉，来自肝动脉，70%75%来自门静脉，来自门静脉，为肝癌肝动脉灌注内照射栓塞治疗提供了为肝癌肝动脉灌注内照射栓塞治疗提供了理论基础。通过肝动脉注入放射性微球多理论基础。通过肝动脉注入放射性微球多数到达肿瘤局部，可使肿瘤与非瘤组织吸数到达肿瘤局部，可使肿瘤与非瘤组织吸收剂量比（收剂量比（T/N)大于大于3倍以上，病灶部位可倍以上，病灶部位可以达到足够的治疗剂量，且避免了病灶邻以达到足够的治疗剂量，且避免了病灶邻近肝组织受到不可逆的损伤。近肝组织受到不可逆的损伤。滞留于肿瘤内和周边的放射性微球不断滞留于肿瘤内和周边的放射性微球不断发出发出射线，可以改变或破坏射线，可以改变或破坏DNA及
18、其及其 他具有生物活性的大分子结构，终止肿他具有生物活性的大分子结构，终止肿瘤细胞代谢活动，引起间期死亡；或者瘤细胞代谢活动，引起间期死亡；或者在完成有限的几次分裂之后丧失不断增在完成有限的几次分裂之后丧失不断增殖的能力引起增殖死亡。微球还可机械殖的能力引起增殖死亡。微球还可机械性栓塞肿瘤供血动脉，加之射线作用于性栓塞肿瘤供血动脉，加之射线作用于肿瘤周围血管，也使血管闭塞，两者协肿瘤周围血管，也使血管闭塞，两者协同发挥对肿瘤的治疗作用。同发挥对肿瘤的治疗作用。（二）适应证和禁忌证（二）适应证和禁忌证 1、适应证、适应证 （1）原发性肝癌或继发性肝癌，因发生部）原发性肝癌或继发性肝癌，因发生部位
19、特殊、转移范围广泛等原因不适合手术位特殊、转移范围广泛等原因不适合手术切除；切除；（2）拒绝手术治疗、手术后复发及预期经）拒绝手术治疗、手术后复发及预期经本治疗后有可能实施手术治疗；本治疗后有可能实施手术治疗；（3）常规化疗、外照射治疗等无效或禁忌）常规化疗、外照射治疗等无效或禁忌者（若近期接受化疗或外照射治疗需待不者（若近期接受化疗或外照射治疗需待不良反应消除后方能使用本法治疗）。良反应消除后方能使用本法治疗）。2、禁忌证、禁忌证 （1）有明显肝）有明显肝-心、肝心、肝-肺分流及严重动肺分流及严重动静脉瘘；静脉瘘；（2）恶病质、严重肝肾功能不全、骨髓）恶病质、严重肝肾功能不全、骨髓造血功能严
20、重抑制及凝血功能障碍；造血功能严重抑制及凝血功能障碍；（3）肿瘤巨大且血供差或有广泛坏死；）肿瘤巨大且血供差或有广泛坏死；（4）临终期）临终期 患者。患者。(三三)、治疗方法、治疗方法 常用常用32P 或或90Y玻璃微球玻璃微球 32P系纯系纯发射体，半衰期为发射体，半衰期为14.3天天,射线的最射线的最大能量为大能量为1.71McV,平均能量为平均能量为0.69McV,最大最大射程射程8mm,平均射程平均射程4mm。90Y系纯系纯发射体，半衰期为发射体，半衰期为64.2h,射线的最射线的最大能量为大能量为2.28McV,平均能量为平均能量为0.93McV,最大最大射程射程10mm,平均射程平
21、均射程2.5mm。临床常用量为临床常用量为1.486.29GBq(40170mCi)（1）术中给药）术中给药 （2）在）在线间歇透视下，行右股动脉插管。线间歇透视下，行右股动脉插管。四、冠状动脉再狭窄的四、冠状动脉再狭窄的预防与治疗预防与治疗 经皮腔内冠状动脉成形术经皮腔内冠状动脉成形术（percutaneous transluminal coronary angioplasty,PTCA）是冠状是冠状动脉阻塞性疾病非常有效的治疗方法，动脉阻塞性疾病非常有效的治疗方法，其术后血管再通率达其术后血管再通率达95%以上，有效以上，有效地缓解了冠心病患者的临床症状。但地缓解了冠心病患者的临床症状。但
22、是有是有40%-60%的患者在治疗后的患者在治疗后1年内年内发生再狭窄发生再狭窄(restenosis），），因而影响因而影响远期疗效。远期疗效。目前，预防再狭窄的有效办法是血管内目前，预防再狭窄的有效办法是血管内支架，它通过阻止血管成形术后血管弹支架，它通过阻止血管成形术后血管弹性回缩，扩大管腔，影响血管重构来预性回缩，扩大管腔，影响血管重构来预防再狭窄，可以使再狭窄发生率降低防再狭窄，可以使再狭窄发生率降低10%。由于支架的作用机制纯属机械性，。由于支架的作用机制纯属机械性，并不能抑制血管损伤后组织细胞增殖及并不能抑制血管损伤后组织细胞增殖及内膜增生，一旦内膜增生超过支架扩大内膜增生，一旦
23、内膜增生超过支架扩大给予血管腔的补偿，则仍会造成再狭窄，给予血管腔的补偿，则仍会造成再狭窄，其狭窄率可高达其狭窄率可高达20%-30%。冠状动脉腔内放射治疗是一门新兴冠状动脉腔内放射治疗是一门新兴的技术，可以明显抑制细胞和新生的技术，可以明显抑制细胞和新生内膜增殖，是预防冠状动脉血管成内膜增殖，是预防冠状动脉血管成形术后再狭窄的有效途径。形术后再狭窄的有效途径。（一）原理（一）原理 PTCA术后再狭窄是由于冠脉的弹性回术后再狭窄是由于冠脉的弹性回缩、新生血管内膜过度增殖及动脉血管缩、新生血管内膜过度增殖及动脉血管重塑等而引起，而血管损伤后平滑肌细重塑等而引起，而血管损伤后平滑肌细胞的增生、迁移
24、以及细胞间基质的沉积胞的增生、迁移以及细胞间基质的沉积是新生血管内膜形成的主要病理过程。是新生血管内膜形成的主要病理过程。置入支架后再狭窄的原因是支架本身作置入支架后再狭窄的原因是支架本身作为异物为异物 仍然会损伤内膜与中膜，刺激血仍然会损伤内膜与中膜，刺激血管中膜平滑肌细胞增殖，造成新内膜形管中膜平滑肌细胞增殖，造成新内膜形成及再狭窄。成及再狭窄。因此，抑制上述病理变化则可减少因此，抑制上述病理变化则可减少血管再狭窄的发生。将放射性核素血管再狭窄的发生。将放射性核素置于血管腔内，所发射的置于血管腔内，所发射的或或射线射线对病灶部位进行集中照射，在局部对病灶部位进行集中照射，在局部产生足够的电
25、离辐射生物效应，从产生足够的电离辐射生物效应，从而抑制细胞增殖甚至导致细胞死亡，而抑制细胞增殖甚至导致细胞死亡，而这种作用对增殖旺盛的细胞更显而这种作用对增殖旺盛的细胞更显著。著。电离辐射还能明显抑制细胞迁移及电离辐射还能明显抑制细胞迁移及细胞外基质的合成，也能促使细胞细胞外基质的合成，也能促使细胞凋亡。因此，可达到杀伤靶细胞，凋亡。因此，可达到杀伤靶细胞，减少细胞外基质合成，减慢平滑肌减少细胞外基质合成，减慢平滑肌细胞迁移以及抑制血管壁重构，预细胞迁移以及抑制血管壁重构，预防防PTCA术后再狭窄的发生，而邻近术后再狭窄的发生，而邻近血管和组织吸收量低，不受影响或血管和组织吸收量低，不受影响或
26、影响甚微。影响甚微。（二）适应证和禁忌证（二）适应证和禁忌证 1、适应证、适应证 目前没有适应证的统一标准，根据目前没有适应证的统一标准，根据病人临床表现、病变血管的情况等病人临床表现、病变血管的情况等而决定。对而决定。对18岁以上成人原发冠状岁以上成人原发冠状动脉疾病患者；单支血管、单处病动脉疾病患者；单支血管、单处病变；新病变或再狭窄病变；靶病变变；新病变或再狭窄病变；靶病变长度适合支架范围者均可应用。长度适合支架范围者均可应用。2、禁忌证、禁忌证 多支冠状动脉病变；近期（多支冠状动脉病变；近期（72h内）内）发生的心肌梗死；发生的心肌梗死；LVEF30%；没没有保护的左主干病变；有既往胸部有保护的左主干病变；有既往胸部放射治疗史。放射治疗史。l(三）治疗方法三）治疗方法l常用常用32P 或或90Y（钇）钇）、l192Ir（铱）铱）。l导管介导（短暂）：导丝送入；球囊。导管介导（短暂）：导丝送入；球囊。l放射性支架植入（涂膜技术）。放射性支架植入（涂膜技术）。l（四）疗效评价：疗效肯定。（四）疗效评价：疗效肯定。l（五）不良反应：血栓形成；边缘效应；（五）不良反应：血栓形成；边缘效应；l内皮化延迟和动脉瘤形成。内皮化延迟和动脉瘤形成。
