1、What is Hemostasis?vComplex,highly regulated physiological Keep blood in liquid state in vasculaturePrevents blood loss following injury through clot formationGraphic accessed at URL http:/ on 9/18/2008.讲讲 授授 提提 纲纲 一、止凝血与抗凝血机制一、止凝血与抗凝血机制 二、相关检测二、相关检测 （一）血管及血小板功能的检查（一）血管及血小板功能的检查 （二）凝血与抗凝功能的检查（二）凝血与抗
2、凝功能的检查 （三）纤溶功能及凝血酶生成标志物的检查（三）纤溶功能及凝血酶生成标志物的检查 （四）（四）DICDIC诊断基本检查诊断基本检查 三、出血性疾病的检查小结三、出血性疾病的检查小结 一、止血与凝血机制一、止血与凝血机制止血与凝血机制止血与凝血机制正常的止血机制有赖于以下几个系统的平衡：正常的止血机制有赖于以下几个系统的平衡：血管壁和血小板的止血作用血管壁和血小板的止血作用凝血因子和抗凝因子的止血作用凝血因子和抗凝因子的止血作用纤维蛋白溶解溶解因子和抗纤溶因子的溶栓作用纤维蛋白溶解溶解因子和抗纤溶因子的溶栓作用BleedingThrombosisNormal Hemostasis止血与
3、凝血机制止血与凝血机制一、血管壁的作用：一、血管壁的作用：当血管破损时，小血管收缩、血流变缓，血管的胶当血管破损时，小血管收缩、血流变缓，血管的胶原组织和受损红细胞释放出原组织和受损红细胞释放出ADPADP和组织凝血活素等和组织凝血活素等物质，使血小板变形，在物质，使血小板变形，在VWVW因子和因子和GPGP参与下，血参与下，血小板发生粘附反应和聚集，并释放小板发生粘附反应和聚集，并释放ADPADP、5 5羟色胺、羟色胺、CaCa2+2+（释放反应（释放反应1 1）；进而释放）；进而释放PGPG4 4、PGPG5 5、纤维蛋白、纤维蛋白原、原、血小板球蛋白，血小板生长因子（释放反应血小板球蛋白
4、，血小板生长因子（释放反应）形成不可逆的聚集，导致血小板血栓（白色血）形成不可逆的聚集，导致血小板血栓（白色血栓）形成。随后激活凝血活酶，形成纤维蛋白，将栓）形成。随后激活凝血活酶，形成纤维蛋白，将RBCRBC、WBCWBC包绕其中，形成牢固的红色血栓包绕其中，形成牢固的红色血栓止血与凝血机制止血与凝血机制二、血小板的作用：二、血小板的作用：血小板粘附血小板粘附 血小板聚集和释放反应血小板聚集和释放反应 凝血和血块退缩凝血和血块退缩FactorCommon NameFunctionPlasma ConcentrationI*FibrinogenFibrin precursor200 400 m
5、g/dLII*ProthrombinThrombin precursor10 mg/dLIII*Tissue FactorCofactornoneIV*Ionized calciumEssential Mineral8 10 mg/dLVLabile FactorCofactor1 mg/dLVIIStable FactorSerine Protease0.05 mg/dLVIIIAntihemophilic FactorCofactor0.01 mg/dLvWFVon Willebrand FactorVIII Carrier&PLT Adhesion1 mg/dLIXChristmas F
6、actorSerine Protease0.3 mg/dLXStuart-Prower FactorSerine Protease1 mg/dLXIPlasma Thromboplastin AntecedentSerine Protease0.5 mg/dLXIIHageman FactorSerine Protease3 mg/dLXIIIFibrin-stabilizing FactorTransglutaminase2 mg/dLPrekallikreinFletcher FactorSerine Protease35 50 mg/dLHMWKFitzgerald FactorCofa
7、ctor5 mg/dLPLT Factor 3Phosphotidyl SerineAssembly Moleculenone*Customarily identified by name rather than Roman numeral.三、凝血及三、凝血及抗凝机制抗凝机制内源性途径 外源性途径激肽释放酶 激肽释放酶原 组织损伤 a a a a Ca2+a PF3 a Ca2+PL X XaXa Va Ca2+PLV凝血酶原 凝血酶纤维蛋白原 纤维蛋白单体 可溶性 F 蛋 白聚合体Ca2+不溶性纤维蛋白聚合体 a 肽 A、肽 B第一期 凝血活酶生成第二期 凝血酶生成第三期 纤维蛋白形成止血
8、与凝血机制止血与凝血机制 三、凝血及抗凝机制三、凝血及抗凝机制1 1 凝血因子：凝血因子：2 2 血凝机制血凝机制 内源性凝血途径：内源性凝血途径：从从FFaa开始开始 外源性凝血途径：外源性凝血途径：从从TFTF、开始开始 凝血的共同途径：凝血的共同途径：从从aa开始开始3 3 凝血分期：凝血活酶形成期、凝血酶形成期、纤维蛋白形成期凝血分期：凝血活酶形成期、凝血酶形成期、纤维蛋白形成期4 4 抗凝机制抗凝机制 细胞抗凝：细胞抗凝：单核单核-吞噬细胞系统的清除吞噬细胞系统的清除 体液抗凝：体液抗凝：抗凝血酶抗凝血酶、肝素辅因子、蛋白、肝素辅因子、蛋白C C系统系统BleedingThrombo
9、sis止血与凝血机制止血与凝血机制四、纤维蛋白溶解溶解因子和抗纤溶因子的溶栓作用四、纤维蛋白溶解溶解因子和抗纤溶因子的溶栓作用 纤溶酶原活化为纤溶酶纤溶酶原活化为纤溶酶,溶解凝血块溶解凝血块 1 1 内源性纤溶的激活：内源性纤溶的激活：aa、激肽释放酶、凝血酶、激肽释放酶、凝血酶 2 2 外源性纤溶的激活：外源性纤溶的激活：tPA uPAtPA uPA 3 3 纤溶抑制因子：纤溶抑制因子：BleedingThrombosisCoagulationvStagesActivation of prothrombinaseConversion of prothrombin to thrombinCon
10、version of fibrinogen to fibrinvPathwaysExtrinsic Intrinsic The Coagulation CascadeCommon PathwayPlateletsPlateletsAlso known as thrombocytes.Live for about 10 daysAssist in blood clottingRed blood cellsPlateletsDamagedPlatelets begin to adhere to tissue edges and to each other as blood escapes.They
11、 form a softplatelet plug.Other clotting factors make this a stable plug or clot.Tissue mends and anti-thrombin,and other agents break down the clot.相关检测相关检测u血管壁及血小板功能的检测血管壁及血小板功能的检测u凝血与抗凝功能的检测凝血与抗凝功能的检测u纤溶功能及凝血酶生成标志物的检测纤溶功能及凝血酶生成标志物的检测uDIC诊断基本检测诊断基本检测第二节第二节 血管壁检测血管壁检测一、出血时间测定（一、出血时间测定（bleeding time
12、，BT)参考值参考值 6.96.92.14min2.14min，9min9min为异常（模板法）为异常（模板法）临床意义临床意义 BT BT延长见于：延长见于：1.1.血小板明显减少；血小板明显减少；2.2.血小板功能异血小板功能异常；常；3.3.严重缺乏有关凝血因子；严重缺乏有关凝血因子；4.4.血管异常；血管异常；5.5.药药物影响物影响第一节第一节 血管壁检测血管壁检测二、毛细血管抵抗力试验二、毛细血管抵抗力试验（毛细血管脆性试验）毛细血管脆性试验）方法方法 5cm圆圈内新出血点数目圆圈内新出血点数目参考值参考值 男性男性5 女性女性10临床意义临床意义 v意义：血管壁的结构和意义：血管
13、壁的结构和/或功能缺陷；血小板或功能缺陷；血小板数量和功能缺陷；血管性血友病；其他：如数量和功能缺陷；血管性血友病；其他：如高血压、高血压、DMDM、败血症、某些药物。、败血症、某些药物。第三节第三节 血小板检测血小板检测一、血小板计数一、血小板计数 参考值参考值100300 109/L v血小板减少血小板减少：1 1 血小板生成障碍血小板生成障碍:再障、白血病、巨幼贫、骨纤再障、白血病、巨幼贫、骨纤 2 2 血小板破坏或消耗亢进血小板破坏或消耗亢进：ITPITP、SLESLE、DICDIC 3 3 血小板分布异常血小板分布异常：脾功能亢进、：脾功能亢进、BantiBanti综合征、血液稀释。
14、综合征、血液稀释。v血小板增多：血小板增多：1 1 原发性增加：原发性血小板增多症、慢粒、真红。原发性增加：原发性血小板增多症、慢粒、真红。2 2 继发性增加：急、慢性炎症、继发性增加：急、慢性炎症、IDAIDA、癌症、血小板多、癌症、血小板多50050010109 9/L/L。第三节第三节 血小板检测血小板检测二、血小板相关免疫球蛋白测定二、血小板相关免疫球蛋白测定PAIgG、PAIgM、PAIgA、血小板补体、血小板补体3临床上多以检查临床上多以检查IgGIgG型血小板抗体显示血小板膜抗体的存在型血小板抗体显示血小板膜抗体的存在（PAIgGPAIgG）。）。参考值：参考值：PAIgG 0P
15、AIgG 078.8ng/1078.8ng/107 7血小板血小板临床意义临床意义 PAIgGPAIgG增高是免疫性血小板减少的共同特征。增高是免疫性血小板减少的共同特征。v自身抗体（最多自身抗体（最多90%90%），如），如ITPITP、SLESLE、类风湿；、类风湿；v同种抗体，如大量输血或血小板、新生儿免疫性血小板减少同种抗体，如大量输血或血小板、新生儿免疫性血小板减少症；症；v免疫复合物相关抗体，见于药物性、败血症及免疫复合物相关抗体，见于药物性、败血症及AIDSAIDS等等v观察疗效观察疗效第三节第三节 血小板检测血小板检测三、血小板粘附试验三、血小板粘附试验参考值参考值 62.5%
16、62.5%8.6%8.6%临床意义临床意义粘附减低粘附减低:血管性血友病、血小板无力症、骨髓增生血管性血友病、血小板无力症、骨髓增生异常综合症、异常蛋白增多、服用抗血小板药物。异常综合症、异常蛋白增多、服用抗血小板药物。粘附增高：血栓前状态和血栓性疾病：心肌梗塞、深粘附增高：血栓前状态和血栓性疾病：心肌梗塞、深静脉血栓形成、脑血栓、糖尿病、高脂血症、口服静脉血栓形成、脑血栓、糖尿病、高脂血症、口服避孕药等。避孕药等。第三节第三节 血小板检测血小板检测四、血小板聚集功能四、血小板聚集功能 参考值参考值 聚集曲线因方法而异聚集曲线因方法而异 临床意义临床意义 v聚集减低聚集减低:血小板无力症、尿毒
17、症、肝硬化、骨髓血小板无力症、尿毒症、肝硬化、骨髓增生性疾病，应用抗血小板药物等；增生性疾病，应用抗血小板药物等；v聚集增高：高凝状态、静脉血栓病、心肌梗塞、脑聚集增高：高凝状态、静脉血栓病、心肌梗塞、脑栓塞、糖尿病。栓塞、糖尿病。第四节第四节 凝血因子测定凝血因子测定凝血时间测定（凝血时间测定（clotting time,CT)活化部分凝血活酶时间活化部分凝血活酶时间(activated partial thromboplastin time,APTT)血浆凝血酶原时间血浆凝血酶原时间(prothrombin time,PT)第四节第四节 凝血因子测定凝血因子测定（一）凝血时间测定（一）凝血
18、时间测定（CTCT）参考值参考值612min临床意义临床意义意义与意义与APTTAPTT相同，但敏感性低相同，但敏感性低第四节第四节 凝血因子测定凝血因子测定（二）活化部分凝血活酶时间（二）活化部分凝血活酶时间（APTTAPTT）原理原理 APTTAPTT是内源性凝血功能的综合性检查，如以白陶是内源性凝血功能的综合性检查，如以白陶土为激活物则称为土为激活物则称为KPTTKPTT 参考值参考值 ：323243S 43S 延长延长10S10S以上为异常以上为异常 临床意义临床意义 APTTAPTT延长：延长：见于先天性凝血因子异常，如见于先天性凝血因子异常，如、vWvW病、肝病、维生素病、肝病、维
19、生素K K缺乏，循环抗凝血素增加，如缺乏，循环抗凝血素增加，如SLESLE。可通过纠正试验找出所缺乏的因子。可通过纠正试验找出所缺乏的因子。APTTAPTT缩短：缩短：见于高凝状态、见于高凝状态、DIC DIC、妊高症、妊高症第四节第四节 凝血因子测定凝血因子测定（三）血浆凝血酶原时间（三）血浆凝血酶原时间（PTPT）原理原理 PTPT是外源性凝血活性的综合性检查是外源性凝血活性的综合性检查参考值参考值 1113s，较正常对照延长，较正常对照延长3s有意义有意义临床意义临床意义PTPT延长：先天性凝血因子异常，延长：先天性凝血因子异常，、因子、因子的质和量；后天性凝血因子异常，严重肝病、的质和
20、量；后天性凝血因子异常，严重肝病、VitKVitK缺缺乏。纤溶亢进、乏。纤溶亢进、DICDIC后期，使用抗凝药物如双香豆素。后期，使用抗凝药物如双香豆素。PTPT缩短：高凝状态、缩短：高凝状态、DICDIC、心梗、脑血栓、血栓性静脉炎、心梗、脑血栓、血栓性静脉炎、MMMM、乙醚麻醉后。、乙醚麻醉后。第四节第四节 凝血因子测定凝血因子测定PT测定用于测定用于v 过筛试验，术前准备过筛试验，术前准备v 肝脏疾病肝脏疾病v 抗凝治疗中用药监测抗凝治疗中用药监测第五节第五节 抗凝血功能检测抗凝血功能检测v一、抗凝血酶一、抗凝血酶测定测定 参考值参考值：108.5%108.5%5.3%5.3%v 临床意
21、义临床意义：活性减低活性减低 生理性，妊娠生理性，妊娠 新生儿；先天性缺乏和新生儿；先天性缺乏和功能异常，多并发深部静脉血栓、肺梗塞等；功能异常，多并发深部静脉血栓、肺梗塞等；DICDIC、肝硬化、肾脏病、心脑梗塞、药物。、肝硬化、肾脏病、心脑梗塞、药物。活性增高活性增高 可导致出血，先天性凝血因子缺乏如血可导致出血，先天性凝血因子缺乏如血友病；后天性，急性肝炎、肾移植、抗凝血药。友病；后天性，急性肝炎、肾移植、抗凝血药。第六节第六节 纤维蛋白溶解检测纤维蛋白溶解检测一、血浆凝血酶时间（一、血浆凝血酶时间（thrombin time,TTTT）参考值参考值 1618s,延长超过正常对照延长超过
22、正常对照3s以上有意义以上有意义临床意义临床意义 TT延长见于延长见于vFDPFDP增多，诊断增多，诊断DICDIC；v肝素样物质增加，如肝病、胰腺病、过敏性休克；肝素样物质增加，如肝病、胰腺病、过敏性休克；v血循环中血循环中AT-AT-活性过高；活性过高；v纤维蛋白原过少；纤维蛋白原过少；v异常球蛋白增加，如异常球蛋白增加，如MMMM等等第六节第六节 纤维蛋白溶解检测纤维蛋白溶解检测二、血浆纤维蛋白（原）降解产物测定二、血浆纤维蛋白（原）降解产物测定 参考值参考值5mg/L5mg/L 增高见于：增高见于：总总FDPFDP增高是体内纤溶亢进的标志增高是体内纤溶亢进的标志,主要见于容易引起主要见
23、于容易引起DICDIC的基础疾病，其它还见于肝病、手术后、静脉血栓等。的基础疾病，其它还见于肝病、手术后、静脉血栓等。v原发性纤溶原发性纤溶vDICv恶性肿瘤恶性肿瘤v肝脏疾病肝脏疾病v血栓血栓v溶栓治疗溶栓治疗第六节第六节 纤维蛋白溶解检测纤维蛋白溶解检测三、血浆三、血浆D-二聚体测定二聚体测定临床意义临床意义vD D二聚体是继发性纤溶的标志，增高见于二聚体是继发性纤溶的标志，增高见于DICDIC、深部、深部静脉血栓、肺栓塞、动脉病、卵巢癌，早幼粒细胞静脉血栓、肺栓塞、动脉病、卵巢癌，早幼粒细胞白血病。白血病。第八节 血液流变学检测一、全血粘度测定全血粘度测定v增高：高血压、冠心病、心梗、增
24、高：高血压、冠心病、心梗、DM、DVT、恶性肿瘤、肺心病等恶性肿瘤、肺心病等v减低：贫血减低：贫血第八节 血液流变学检测v二、血浆粘度测定二、血浆粘度测定v增高：血浆球蛋白和（或）血脂增高的疾病，增高：血浆球蛋白和（或）血脂增高的疾病，如如MM、原发性巨球蛋白血症、原发性巨球蛋白血症、DM、高脂血、高脂血症。症。第九节第九节 检测项目的选择和应用检测项目的选择和应用v一期止血缺陷一期止血缺陷：血管壁和血小板缺陷，查：血管壁和血小板缺陷，查PC、BTv二期二期止血缺陷止血缺陷：凝血因子缺乏，查：凝血因子缺乏，查PT、APTT第九节第九节 检测项目的选择和应用检测项目的选择和应用抗凝治疗的监测抗凝
25、治疗的监测1、肝素、肝素vAPTT延长延长1.5-2.5倍倍v血小板血小板2、口服抗凝剂、口服抗凝剂v血浆凝血酶原时间比率血浆凝血酶原时间比率1.5-2.0vINR 2-33、溶栓治疗的监测、溶栓治疗的监测v纤维蛋白原、血小板、纤维蛋白原、血小板、APTT、TT、FDP、D-二聚体二聚体三、出血性疾病检查小结三、出血性疾病检查小结（一）出血性疾病的原因（一）出血性疾病的原因 1 1、血管异常：、血管异常：老年性紫癜、单纯性紫癜、坏血病、老年性紫癜、单纯性紫癜、坏血病、感染毒素所致的血管损伤。感染毒素所致的血管损伤。2 2、血小板异常：、血小板异常：血小板减少，再障、血小板减少，再障、ALAL；血；血小板破坏过多，小板破坏过多，ITPITP、DICDIC；分布异常，；分布异常，BantiBanti综合综合征；功能缺陷，血小板无力症。征；功能缺陷，血小板无力症。3 3、凝血及纤溶功能异常：、凝血及纤溶功能异常：血友病、血友病、VWVW病、病、VitKVitK缺缺乏、肝病、药物等。乏、肝病、药物等。4 4、抗凝因子增多：、抗凝因子增多：生理性抗凝物质增加，生理性抗凝物质增加，AT-AT-2z2z 2 2巨球蛋白、蛋白巨球蛋白、蛋白C C和血栓调节素；病理和血栓调节素；病理性增生，如性增生，如SLESLE的狼疮抗凝物质。的狼疮抗凝物质。检查要点
