1、目目 录录概述概述n卫生部于印发公布的医院信息系统软件基本功能规范（以下简 称功能规范）n卫生部信息化工作领导小组办公室于2001年3月着手修订医院信息系统软件基本功能规范。形成了新的医院信息系统基本功能规范。习题6-1习题6-1n卫生部信息化工作领导小组评审医院信息系统提供一个基本依据n现阶段商品化医院信息系统必须达到的基本要求n医院信息化建设的指导性文件，用于评价各级医院信息化建设程度的基本标准。习题6-1 医院信息系统是指利用计算机软硬件技术、网络通讯技术等现代化手段，对医院及其所属各部门的人流、物流、财流进行综合管理，对在医疗活动各阶段中产生的数据进行采集、存贮、处理、提取、传输、汇总
2、、加工生成各种信息，从而为医院的整体运行提供全面的、自动化的管理及各种服务的信息系统。应该符合现行医院体系结构、管理模式和运作程序，能满足医院一定时期内对信息的需求。医院信息系统不是简单地模拟现行手工管理方法，而是根据医院管理模式采用科学化、信息化、规范化、标准化理论设计建立的。医院信息系统是一个综合性的信息系统，功能涉及到国家有关部委制定的法律、法规。包括医疗、教育、科研、财务、会计、审计、统计、病案、人事、药品、保险、物资、设备等等 建立医院信息系统是医院现代化建设的基础。必须根据各级、各类医院的具体要求，充分作好需求分析，制定出系统建设的总体技术方案，有计划、有步骤、分期分批实施。医院在
3、信息系统建设时，应根据自身需求及系统性能价格比，保证合理的资金投入 临床信息 管理信息 操作系统、数据库、网络系统的选择要求安全、稳定、可靠，开发单位应提供该方面的保证，并提供技术培训、技术支持与技术服务。习题6-2 （1）总体设计报告。（2）需求分析说明书。（3）概要设计说明书。（4）详细设计说明书。（5）数据字典。（6）数据结构与流程。（7）测试报告。（8）操作使用说明书。（9）系统维护手册。习题6-2 必须建立日志管理、各项管理制度及各种操作规程。并考虑整个系统每年维护费用的投入。本规范所指医院信息系统是在网络环境下运行的系统，因此各模块之间要实现数据共享，互联互通，清晰体现内在逻辑联系
4、，并且数据之间必须相互关联，相互制约。整个医院信息系统划分为以下五部分：（1）临床诊疗部分。（2）药品管理部分。（3）经济管理部分。（4）综合管理与统计分析部分。（5）外部接口部分。习题6-2（1）临床诊疗部分 n临床诊疗部分主要以病人信息为核心，将整个病人诊疗过程作为主线。n诊疗活动主要由各种与诊疗 有关的工作站来完成，并将这部分临床信息进行整理、处理、汇总、统计、分析 等。n此部分包括：门诊医生工作站、住院医生工作站、护士工作站、临床检验系 统、输血管理系统、医学影像系统、手术室麻醉系统等。（2）药品管理部分:n主要包括药品的管理与临床使用。n主要处理的是与药品有关的所有数据与信息。共分为
5、两部分，基本 部分：药库、药房及发药管理；临床部分：合理用药的 各种审核及用药咨询与服务。（3）经济管理部分:n与医院中所有发生费用 的部门有关，处理的是整个医院中各有关部门产生的费用数据，并将这些数据整 理、汇总、传输到各自的相关部门，供各级部门分析、使用并为医院的财务与经 济收支情况服务。n包括：门急诊挂号，门急诊划价收费，住院病人入、出、转，住院收费、物资、设备，财务与经济核算等。（4）综合管理与统计分析部分:病案的统计分析、管理，医疗统计 院长综合查询与分析 病人咨询服务。（5）外部接口部分：医疗保险系统 社医疗系统 远程医疗咨询系统等接口。系统中各部分的详细功能规范，详见各章中的要求
6、。各章中的功能要求属基本功能，允许系统在此基础上增加功能。返回 目录习题6-2返回 目录n处理门诊记录处理门诊记录n诊断诊断n处方处方n检查检查n检验检验n治疗处治疗处 置置n手术和卫生材料等信息。手术和卫生材料等信息。（1）中华人民共和国执业医师法中华人民共和国执业医师法 （2）医疗机构管理条例医疗机构管理条例 （3）医疗机构诊疗科目名录医疗机构诊疗科目名录 （4）医疗机构基本标准医疗机构基本标准 （5）城镇职工基本医疗保险用药范围管理城镇职工基本医疗保险用药范围管理暂行办法暂行办法 （6）城镇职工基本医疗保险城镇职工基本医疗保险定点医疗机定点医疗机构管理暂行办法构管理暂行办法（1）自动获取
7、或提供如下信息：）自动获取或提供如下信息：1）病人基本信息就诊卡号、病案号、姓名、）病人基本信息就诊卡号、病案号、姓名、性别、年龄、医保费用类别等；性别、年龄、医保费用类别等；2）诊疗相关信息：病史资料、主诉、现病史、）诊疗相关信息：病史资料、主诉、现病史、既往史等；既往史等；3）医生信息：科室、姓名、职称、诊疗时间）医生信息：科室、姓名、职称、诊疗时间等；等；4）费用信息：项目名称、规格、价格、医保）费用信息：项目名称、规格、价格、医保费用类别、数量等；费用类别、数量等；5）合理用药信息、常规用法及剂量、费用、）合理用药信息、常规用法及剂量、费用、功能及适应症、不良反应及禁忌症等。功能及适应
8、症、不良反应及禁忌症等。习题6-2（2）支持医生处理门诊记录、检查、检验、）支持医生处理门诊记录、检查、检验、诊断、处方、治疗处置、卫生材诊断、处方、治疗处置、卫生材 料、手术、料、手术、收入院等诊疗活动。收入院等诊疗活动。（3）提供处方的自动监测和咨询功能。）提供处方的自动监测和咨询功能。（4）提供常用临床项目字典，医嘱模板及相）提供常用临床项目字典，医嘱模板及相应编辑功能。应编辑功能。（5）自动审核录入医嘱的完整性，记录医生）自动审核录入医嘱的完整性，记录医生姓名及时间，一经确认不得更改，姓名及时间，一经确认不得更改，同时提同时提供医嘱作废功能。供医嘱作废功能。（6）所有医嘱均提供备注功能
9、，医师可以输入相关注）所有医嘱均提供备注功能，医师可以输入相关注意事项。意事项。（7）支持医生查询相关资料：历次就诊信息、检验检）支持医生查询相关资料：历次就诊信息、检验检查结果，并提供比较功能。查结果，并提供比较功能。（8）自动核算就诊费用，支持医保费用管理。）自动核算就诊费用，支持医保费用管理。（9）提供打印功能，如处方、检查检验申请单等，打）提供打印功能，如处方、检查检验申请单等，打印结果由相关医师签字生效。印结果由相关医师签字生效。（10）提供医生权限管理，如部门、等级、功能等。）提供医生权限管理，如部门、等级、功能等。（11）自动向有关部门传送检查、检验、诊断、处方、）自动向有关部门
10、传送检查、检验、诊断、处方、治疗处置、手术、收住院等诊疗信息，以及相关的治疗处置、手术、收住院等诊疗信息，以及相关的费用信息，保证医嘱指令顺利执行。费用信息，保证医嘱指令顺利执行。（1）不能代替医生作出决策，也不应该限制医生的决策行为。（2）产生的各种医嘱信息是门诊药房、检验检查、门诊收费等系统的基本数据来源，在联网运行中，要求数据准确可靠，速度快，保密性强；系统要求具有软、硬件应急方案，发生故障时，应急方案的启动时间应少于510 分钟。返回 目录n主要任务是处理诊断、处方、检查、检验、治疗处置、手术、护理、卫生材料以及会诊、转科、出院等信息。同门诊医生工作站。（1）自动获取或提供如下信息。）
11、自动获取或提供如下信息。1）医生主管范围内病人基本信息：姓名、性别、年龄、住院病历号、病区、床号、入院诊断、病情状态、护理等级、费用情况等；2）诊疗相关信息：病史资料、主诉、现病史、诊疗史、体格检查等；3）医生信息：科室、姓名、职称、诊疗时间等；4）费用信息：项目名称、规格、价格、医保费用类别、数量等；5）合理用药信息：常规用法及剂量、费用、功能及适应症、不良反应及禁忌症等。（2）支持医生处理医嘱：）支持医生处理医嘱：检查、检验、处方、治疗处置、卫生材料、手术、护 理、会诊、转科、出院等。检验医嘱须注明检体，检查医嘱须注明检查部位。习题6-2（3）提供常用临床项目字典，医嘱组套、模板及相应编辑
12、功能。（4）提供处方的自动监测和咨询功能：药品剂量、药品相互作用、配伍禁忌、适应症等。（5）提供长期和临时医嘱处理功能：包括医嘱的开立、停止和作废。（6）支持医生查询相关资料：历次门诊、住院信息，检验捡查结果，并提供比较功能。提供医嘱执行情况、病床使用情况、处方、患者费用明细等查询。（7）支持医生按照国际疾病分类标准下达诊断（入院、出院、术前、术后、转入、转出等）；支持疾病编码、拼音、汉字等多重检索。（8）自动审核录入医嘱的完整性，提供对所有医嘱进行审核确认功能，根据确认后的医嘱自动定时产生用药信息和医嘱执行单，记录医生姓名及时间，一经确认不得更改。（9）所有医嘱均提供备注功能，医师可以输入相
13、关注意事项。（l0）支持所有医嘱和申请单打印功能，符合有关医疗文件的格式要求，必须提供医生、操作员签字栏，打印结果由处方医师签字生效。（11）提供医生权限管理，如部门、等级、功能等。（12）自动核算各项费用，支持医保费用管理。（13）自动向有关部门传送检查、检验、诊断、处方、治疗处置、手术、转科、出院等诊疗信息，以及相关的费用信息，保证医嘱指令顺利执行。（1）不能代替医生做出决策，也不应该限制医生的决策行为。（2）所有医嘱须经护士核对后方可传送到药房、检查检验、手术等相关科室的系统中生效执行。（3）抢救等紧急情况口头医嘱事后须及时审核补录入，并记录授权医生姓名或代号及操作员姓名或代号（4）在住
14、院医生工作站产生的各种医嘱信息是住院药房、检验检查、门诊收费等系统的基本数据来源，在联网运行中，要求数据准确可靠，速度快，保密性强。返回 目录1护士工作站分系统的任务2护士工作站分系统必须符合国家、地方有关法律、法规、规章制度的要求3护士工作站分系统基本功能4护士工作站分系统运行要求n是协助病房护士对住院患者完成日常的护理工作的计算机应用程序。其主要任务:协助护士核对并处理医生下达的长期和临时医嘱 对医嘱执行情况进行管理 协助护士完成护理及病区床位管理等日常工作。（1）中华人民共和国护士管理办法。（2）其它相关法律、法规。习题6-3（3 3）护理管理：）护理管理：护理记录 护理计划 护理评价单
15、 护士排班 护理质量控制。（4 4）费用管理：）费用管理：1）护士站收费（一次性材料、治疗费等），具备模板功能2）停止及作废医嘱退费申请3）病区（病人）迟费情况一览表4）住院费用清单（含每日费用清单）查询打印5）查询病区欠费病人清单，打印催缴通知单。返回 目录习题6-3返回 目录习题6-3返回 目录返回 目录习题6-3返回 目录返回 目录习题6-3返回 目录返回 目录习题6-4返回 目录返回 目录习题6-4返回 目录习题6-4返回 目录习题6-4返回 目录返回 目录n该系统主要指对病案首页和相关内容及病案室（科）工作进行管理的系统。病案是医院医、教、研的重要数据源，向医务工作者提供方便灵活的检
16、索方式和准确可靠的统计结果、减少病案管理人员的工作量是系统的主要任务。它的管理范畴包括，病案首页管理；姓名索引管理；病案的借阅；病案的追踪；病案质量控制和病人随诊管理。（1）卫生部制订的病案首页标准和病案填写标准。（2）国际疾病分类标准。3病案管理分系统病案管理分系统基本功能基本功能-1（1 1）病案首页管理所包含的基本内容：病人基本信息、）病案首页管理所包含的基本内容：病人基本信息、住院信息、诊断信息、手术信息、过敏信息、患者费住院信息、诊断信息、手术信息、过敏信息、患者费用、治疗结果、院内感染和病案质量等。用、治疗结果、院内感染和病案质量等。1 1）必须有灵活多样的检索方式，包括首页内容的
17、查询、）必须有灵活多样的检索方式，包括首页内容的查询、病案号查询、未归档病案的查询。对病案号查询要支病案号查询、未归档病案的查询。对病案号查询要支持病人姓名的模糊查询；持病人姓名的模糊查询；2 2）对检索结果要有多种形式的显示或输出形式，包括）对检索结果要有多种形式的显示或输出形式，包括病案首页、病人姓名索引卡片、疾病索引卡片、手术病案首页、病人姓名索引卡片、疾病索引卡片、手术索引卡片、入院病人登记簿、出院病人登记簿、死亡索引卡片、入院病人登记簿、出院病人登记簿、死亡病人登记薄、传染病登记簿和肿瘤登记簿；病人登记薄、传染病登记簿和肿瘤登记簿；3 3）依据标准的疾病分类、手术分类代码处理一病多名
18、）依据标准的疾病分类、手术分类代码处理一病多名问题；问题；4 4）具有基本的统计功能，包括疾病的统计分析、科室）具有基本的统计功能，包括疾病的统计分析、科室统计、医生（主治医师、住院医师、手术师、麻醉师）统计、医生（主治医师、住院医师、手术师、麻醉师）统计、病人情况分析（如职业、来源地）和单病种分统计、病人情况分析（如职业、来源地）和单病种分析等。析等。习题6-43病案管理分系统病案管理分系统基本功能基本功能-2（2 2）病案的借阅是病案管理的重要组成部分，基本功）病案的借阅是病案管理的重要组成部分，基本功能包括：借阅登记、预约登记、出库处理、在借查能包括：借阅登记、预约登记、出库处理、在借查
19、询、打印应还者名单和借阅情况分析。询、打印应还者名单和借阅情况分析。（3 3）病案的追踪：）病案的追踪：1 1）出库登记，包括门诊出库登记、）出库登记，包括门诊出库登记、住院出库登记、科研出库登记；住院出库登记、科研出库登记；2 2）能够处理门诊、）能够处理门诊、住院病案分开的情况。住院病案分开的情况。（4 4）病案质量控制：）病案质量控制：1 1）打印错误修改通知单。）打印错误修改通知单。2 2）质）质量分析。量分析。3 3）打印按医生、科室的统计报表。）打印按医生、科室的统计报表。（5 5）病人随诊管理：）病人随诊管理：1 1）随诊病人设定。）随诊病人设定。2 2）随诊信件）随诊信件管理。管理。3 3）打印随诊卡片。）打印随诊卡片。4 4）问卷管理，包括打印、）问卷管理，包括打印、回收确定、存档回收确定、存档 习题6-4返回 目录返回 目录习题6-4习题6-4返回 目录返回 目录返回 目录习题6-4习题6-4返回 目录返回 目录习题6-4修订组织人员特点编写格式制定目的技术文档总论分类哪五部分字典编码住院门诊护士临床检验医学影像药品挂号住院物资设备财务病案保险社区综合返回 目录
