1、.1医院运行基本数据和医疗质量安全监测指标上海市医院综合评价（评审）中心上海市医院综合评价（评审）中心.2大 纲一、概述二、医院运行基本数据三、医疗质量和安全监测指标上海市医院综合评价（评审）中心.3（一）指标来源1 1、主要来自部标要求，围绕“质量、安全、绩效”，也体现公立医院改革的最新要求2 2、部分来自于上海市有关要求n 基本标准中要求的填报项目n 医保费用中病人自费项目和自费药品比例等上海市医院综合评价（评审）中心.4（二）指标意义1、对医院主要运行数据、代表性疾病、手术、手术并发症和安全事件等进行连续监测2、旨在建立国家性、区域性的监测指标体系n有助于更好的了解公立医院的运行情况n“
2、以点代面”，有助于更好的了解公立医院的医疗质量和安全上海市医院综合评价（评审）中心.5（三）指标体系分类1、医院运行基本统计用数据（表1表7）（1）资源配置（2）工作量与工作效率（3）治疗质量（4）费用指标（5）资产运营（6）科研项目与成果（7）重点学科数量、教材编写与人才培养上海市医院综合评价（评审）中心.6（1）住院患者医疗质量指标（2）单病种质量指标（3）急诊与重症医学（ICU）质量管理指标（4）合理使用抗菌药质量管理指标（5）医院感染监控指标2、医疗质量和安全监测指标（表8表20）上海市医院综合评价（评审）中心.7（四）指标的时间要求1、填报20052009五个年度：表6表72、填报2
3、0072009三个年度：表1表53、填报2010年1月1日6月30日：表8表204、填报2010年46月：预约诊疗（表2）上海市医院综合评价（评审）中心.8（五）数据真实性1、确保指标的真实性，有助于进行客观的统计和比较2、对于医疗质量和安全监测指标，现场评审时采用抽样调查和现场观察的方式进行核对3、现场评审时对指标的日常记录情况进行检查上海市医院综合评价（评审）中心.9（六）指标的前瞻性积累1、个别指标可能没有原始数据积累，各单位不一定填报2010年16月份的数据n单位时间内每天抬高病床头部2 2次（3030）的人天数（ICU）2、一些医疗质量和安全指标的回顾性采集需要花费一定的精力，也存在
4、一定的困难，需要医院建立前瞻性的数据采集和分析系统，可更好支持医院管理工作，并更方便的提交监测指标上海市医院综合评价（评审）中心.10（七）数据利用和保密1、除用于基本标准得分计算的指标和公立医改指标之外，其他指标不打分、不排名，不泄露医院名称，只作为监测之用（1）传统上进行打分和排名的压力导致数据失真（2）本周期为基线调查，统计结果反馈至各医院（3）数据的分析结果有助于医院更准确的掌握情况，改善管理。应用简单示例：“急性心梗病人入院后24小时内服用阿司匹林。”全国平均水平80%，上海平均水平90%，最低60%，最高100%，贵院95%。2、评审中心对数据严格保密，不擅自公开上海市医院综合评价
5、（评审）中心.11大 纲一、概述二、医院运行基本数据三、医疗质量和安全监测指标上海市医院综合评价（评审）中心.12医院基本运行数据1、监测医院基本运行情况2、用于基本标准得分计算和核对上海市医院综合评价（评审）中心.13（一）统计口径界定1、人力指标（表1）（1）均指医院正式员工（包括在编和非在编人员，但不包括外包服务人员），不包括退休返聘人员（2）医师、护理人员、医技人员均不包括已经彻底转岗从事行政等其他工作的人数（3）病理科等的医师均统计为医师，而非医技人员2、床位指标（表1）（1）实际开放床位数指核定床位+固定加床上海市医院综合评价（评审）中心.143、门急诊工作量（表2）（1）门诊人次
6、不包括健康体检人次4、预约门诊（表2）（1）是卫生部重点强调的指标（2）尚属“新政”，本次统计时间段为2010年46月份5、住院工作效率（表2）（1）均按实际开放床位数计算上海市医院综合评价（评审）中心.156、医保费用（表4）（1）医保病人指上海医保病人，不包括新农合（2）“医保病人自费项目和自费药品”不是指医保病人的所有自付费用，而是指不在医保报销范围内的项目和药品的费用7、高值耗材（表4）目前尚没有统一的定义，经多方征求专家意见，暂定范围为：（1）植入性材料（无论金额）（2）500元以上的非植入性耗材8、药品出库金额（表4）（1）基本药品指国家基本药品目录里的药品（307种），不是上海市
7、医保范围内药品上海市医院综合评价（评审）中心.168、项目、基金和成果（1）国家级、市（部）级和局级的界定n上海市层面：行业内的为局级，全行业的为市级n国家层面：行业内的为部级，全行业的为国家级n区科委和教委的项目、基金和成果不列入局级9、高等学校教材（教科书）（1）要求是医学类的统编教材10、人才培养（1）国家级、市级、局级的界定上海市医院综合评价（评审）中心.17（二）上交材料 部分“医院运行基本数据”需要上交有关材料的复印件，具体参见拟评审医院提供材料目录清单上海市医院综合评价（评审）中心.18大 纲一、概述二、医院运行基本数据三、医疗质量和安全监测指标上海市医院综合评价（评审）中心.1
8、9医疗质量和安全监测指标围绕“质量，安全”的监测指标体系，包括：（一）住院患者医疗质量指标（二）单病种质量指标（三）急诊与重症医学（ICU）质量管理指标（四）合理使用抗菌药质量管理指标（五）医院感染监控指标上海市医院综合评价（评审）中心.20（一）住院患者医疗质量指标1、住院重点疾病总例数、死亡例数、二周与一月内再住院例数（表8，18种疾病）2、住院重点手术总例数、死亡例数、术后非预期的重返手术室再手术例数（表9，18种手术）3、手术并发症与病人安全指标（表10，18种手术并发症与病人安全指标）上海市医院综合评价（评审）中心.2118种重点住院疾病：急性心肌梗塞重点住院疾病总例数*死亡例数二周
9、内再住院例数一月内再住院例数急性心肌梗塞100346 二周内再住院例数：二周内，因相同诊断再次入院的患者人数。监测指标：1 1、死亡率死亡例数/总例数3%2、二周内再住院率二周内在住院例数/总例数4%3、一月内再住院率一月内在住院例数/总例数6%*分母的定义、纳入和排除范围参见标准。上海市医院综合评价（评审）中心.2218种重点住院手术：髋、膝关节置换术手术名称总例数*死亡例数术后非预期的重返手术室再手术例数髋、膝关节置换术10031术后非预期的重返手术室再手术：术后48小时内重返手术室，且病史中没有分期手术计划。监测指标：1、死亡率死亡例数/总例数3%2、术后非预期的再手术率术后非预期的重返
10、手术室再手术例数/总 例数1%*分母的定义、纳入和排除范围参见标准。上海市医院综合评价（评审）中心.2318种手术并发症与安全事件：压疮并发症与安全事件例数发生率（%）压疮301发生率：特定的手术并发症与病人安全事件的发生例数除以相对应的分母。分母的定义、纳入和排除标准参见标准 监测指标：1 1、压疮例数302、压疮发生率1%上海市医院综合评价（评审）中心.24指标采集方法1、住院重点疾病总例数、死亡例数、二周与一月内再住院例数n 通过病史首页数据库（通过EXCEL、SPSS或其他软件都可以一次性得到）2、住院重点手术总例数、死亡例数、术后非预期的重返手术室再手术例数n 通过病史首页数据库（前
11、提：每次手术在首页数据上都有记录；否则可能需要翻阅病史）n 根据平时工作积累的“二进宫”的数据上海市医院综合评价（评审）中心.25（二）单病种质量指标1、急性心肌梗死（ICD-10 I21.0-I21.3，I21.4，I21.9）2、心力衰竭（ICD-10 I50）3、肺炎-住院 成人（ICD-10 J13-J15，J18）4、脑梗死（ICD-10 I63）5、髋关节置换术（ICD 9-CM-3 81.51-52）、膝关节置换术（ICD 9-CM-3 81.54）6、冠状动脉旁路移植术（ICD 9-CM-3 36.1）上海市医院综合评价（评审）中心.26填写说明：急性心肌梗死一般事项填写：n
12、期内总例数：100 例n 平均住院天数：10 天n 均次住院费用：30000 元上海市医院综合评价（评审）中心.27关键概念“符合例数”和“不符合例数”n某特定病例某个环节质量符合要求的，列入“符合例数”“有禁忌症者需”n如果某特定病例的某个环节质量没有按要求做，但注明了禁忌症，也列为“符合例数”n如果某特定病例在某个环节上有禁忌症，但还做了，列入“不符合例数”上海市医院综合评价（评审）中心.28填写说明：急性心肌梗死环 节符合例数不符合例数AMI-1 到达医院后即刻使用阿司匹林(有禁忌者应给予氯吡格雷)9010AMI-3 对有ST段抬高或左束支阻滞者，需尽快进行再灌注治疗（有禁忌症者需注明）
13、482*与“万里行”的检查相比，可以理解为原来被扣分的环节就是不符合的环节，没有被扣分的环节就是符合的环节。AMI-1的环节质量符合率符合例数/总例数90/10090%AMI-3的环节质量符合率符合例数/总例数48/5096%上海市医院综合评价（评审）中心.29（三）ICU质量管理指标监测指标单位时间内重返ICU数单位时间内ICU转出患者总数1.1 非预期的24小时重返ICU202001.2 非预期的48小时重返ICU30200单位时间内：指2010年上半年 监测指标：1、24小时重返ICU率单位时间内重返ICU数/单位时间内ICU转出患者总数 20/20010%2、48小时重返ICU率单位时
14、间内重返ICU数/单位时间内ICU转出患者总数 30/20015%上海市医院综合评价（评审）中心.30单位时间内每天抬高病床头部2次（30）的人天数*单位时间内使用呼吸机的总人天数*2.使用呼吸机患者 VAP的预防6001000*人天数：与床日数概念类似。一位病人使用呼吸机一天，即为一个人天。*都指没有禁忌症者。监测指标：1、ICU内使用呼吸机患者通过每天抬高病床头部2次来预防VAP的实施率600/100060%上海市医院综合评价（评审）中心.31同一危重程度：按照中国医院协会统计口径，经咨询上海ICU质控中心，按照APACHE II评分系统进行划分，1525分为“危重”，25分以上为“极危重
15、”。监测指标：1、“危重”患者死亡率10/10010%2、“极危重”患者死亡率30/6050%危重程度单位时间内收治的同一危重程度患者的死亡数单位时间内收治的同一危重程度患者总数6.重症病人死亡危重10100极危重3060上海市医院综合评价（评审）中心.32急诊质量管理指标监测指标急诊高危病人人数（指定病种）平均停留时间（小时）1.急诊高危病人（指定病种）在“绿色通道”平均停留时间50080指定病种：外伤性脑血肿、外伤性腹腔内出血、开放性骨关节损伤、急性心肌梗死、急性脑梗死与脑出血监测指标：1、急诊高危病人在绿色通道的平均停留时间80 小时上海市医院综合评价（评审）中心.33（四）合理使用抗菌
16、药质量管理指标1、每百张门诊处方的抗生素处方数和注射剂处方数有条件的医院可提供全部门诊处方中抗生素处方数的比例或者可以提供2010年上半年历次抽查的平均值现场评审时进行抽查2、标准中有“药费收入占医疗总收入比重”，已在表4中收集，表19中不再收集该指标上海市医院综合评价（评审）中心.34（五）医院感染监控指标1、呼吸机相关肺炎感染发病率 2、留置导尿管所致泌尿系感染发病率 3、血管导管所致血行感染 这三个指标在ICU质量管理指标中已经出现过 但两处的统计口径不同 医院感染监控指标统计全院的情况，ICU质量管理指标仅统计ICU的情况上海市医院综合评价（评审）中心.35 本次评审需要上报的指标量较大，一些指标较新，具有一定的采集难度，给医院增加了一定的工作量。但这项工作是：n适应国标的需要n进一步提升医院科学管理的需要n建立质量安全监测指标体系的需要请医院对此项工作给与理解和支持。上海市医院综合评价（评审）中心.36谢 谢！
