1、危重病人病情的快速评估 没有病情的突然变化，只有病情变化被你突然发现！主要内容 为什么要快速评估 容易得到的快速评估信息 如何进行快速评估 危重患者的共同特点 病情危重、复杂、变化快 各种侵入性操作多 留置的导管多 老年患者多、基础病多 营养状况差、自身免疫力低下 目的 早期发现危及患者生命的异常生理现象 确定给与这些异常现象的适当措施 预防疾病进一步恶化 为诊断和治疗赢得时间预防为主 主要内容 为什么要快速评估 容易得到的快速评估信息 如何进行快速评估容易获得的快速评估信息 病人一般情况 神志、皮肤色泽、体态 尿、便、引流液 生命体征 T、P、T、BP、SPO2 化验结果 血糖、K、Na、C
2、l、Mg+血常规、血气、Lac 血小板、ATPP.主要内容 为什么要快速评估 容易得到的快速评估信息 如何进行快速评估 一般信息 神志、皮肤色泽、尿、设睡 神志：反映中枢神经系统灌注 意识模糊 昏睡 昏迷 皮肤色泽：反应皮肤灌注、毛细血管充盈时间 正常成人：0.5ml/kg/h 尿：反应肾脏灌注 休克补液时：1.0ml/kg/h 每小时观察并记录 GCS小于8分 关注瞳孔变化 休克代偿期 神志：清楚但紧张、烦躁 化验结果 口渴：明显 皮肤粘膜：色泽苍白、温度正常或发凉 周围循环：毛细血管充盈或延缓 正常或减少 快速评估-生命体征 T观观察察PRBP体温低于35C或突然升高达39C以上脉搏50次
3、/分或150次/分，出现间歇脉、脉搏短绌等出现点头样呼吸或叹气样呼吸，成人30次/分或8次/分血压持续160mmHg以上或血压持续90mmHg以下或血压时高时低 快速评估-生命体征 T观观察察PRBP体温增大：休克，是病情恶化的指标之一温差减小：提示病情好转，外周循环改善进行性心率减慢常常是心室停搏的前奏呼吸急促是病情危重的独立指标，反映肺、全身及代谢异常血压90mmHg，MAP60mmHg,高血压患者在原基础上下降40mmHg 血压监测的意义 收缩压：克服各脏器的临界关闭压，保障血供 舒张压：维持冠状动脉灌注压 平均动脉压：与心排血量和体循环阻力有关 平均动脉压：70-105mmHg 平均动
4、脉压=舒张压+1/3脉压差 休克补液指标：维持MAP65mmHg 快速评估-SpO2 低氧血症：轻度：60-79mmHg 中度：40-59mmHg 重度：40mmHg 项目项目 数值数值SpO2（%）60 80 90 91 95 96 99（血气分析）SpO2（mmHg）31 44 57 61 74 81 159心脏能耐受的SpO2低限28-30mmHg 化验检查 血糖 K+、Na+、Cl-、Mg+血常规 血气、Lac 血小板、ATPP.血糖 正常值：4.4-6.1mmol/L 重症病人血糖目标：6.1-10 mmol/L 目标导向血糖控制：让护士可操作 血钾 钾缺乏：体内钾减少 低钾血症：血
5、清钾3.5mmol/L 钾过多：体内总钾量增多 高钾血症：血清钾5.5mmol/L 病情危重指标：钾2.5mmol/L 钾6mmol/L 低钾血症-临床表现 肌无力：四肢软弱无力 躯干、呼吸机，呼吸困难、窒息 软瘫、腱反射减弱或消失 肠麻痹：厌食、恶心、呕吐和腹胀、肠蠕动消失等 心肌受累：传导阻滞和节律异常 神经系统：烦躁不安、倦怠、深腱反射消失，头晕、淡漠 神志不清，水盐代谢及酸碱平衡絮乱 （低钾性碱中毒、低钾性手足抽搐症）血管麻痹可出现休克 高钾血症-临床表现 无特异性 心血管表现 常有心动过缓或心律不齐 严重时室颤，最后心脏停搏于舒张期 典型心电图表现：早期T波高尖,QT间期延长 QRS
6、波曾宽，PR间期延长 血钾7.0mmol/L时，心电图有异常变化 血钠 低钠血症：血清钠135mmol/L 高钠血症 血清钠145mmol/L 病情危重指标：钠135mmol/L 钠150mmol/L 血气分析 病情危重指标：PH7.2 HCO318mmol/L 动脉血气分析 PH;反应机体酸碱状态 正常值为7.35-7.45 PH7.35提示机体存在酸中毒 PH值越低，组织缺氧越重 动脉血气分析 PaCO2:反应肺通气功能 正常值为35-45mmHg 低于35mmHg 通气过度 高于45mmHg 通气不足、二氧化碳潴留 动脉血气分析 PaO2:反应肺交换和氧合功能 正常值为高于80mmHg
7、低于80mmHg，提示肺交换功能障碍和低氧血症 普通患者 PaO2 96%，最低90%COPD患者 结合患者平时状况 PaO2 90-92%，最低85%动脉血气分析 氧合指数=PaO2/FiO2 正常:400-500mmHg 300mmHg提示急性肺损伤（ALL)200mmHg提示急性呼吸窘迫（ARDS)乳酸 乳酸值2mmol/L 预示机体可能存在缺氧。休克越严重，时间越长，血乳酸浓度越高LAC可作为判断疾病严重程度的指标，也可以作为疾病预后的指标重症感染患Lac4mmol/L，死亡率高达80%;Lac13mmol/L，死亡率接近100%;Lac水平升高需要引起高度重视！动脉血气分析 HCO3
8、正常值：22-26mmol/L 平均24mmol/L反应代谢性酸碱絮乱的指标代谢性酸中毒时降低代谢性碱中毒时升高 病情危重指标：HCO318mmol/L 凝血四项、血小板 凝血酶原时间（9-13.3秒），活化部分凝血活酶时间：20-40秒凝血酶：14-21秒D.二聚体0.1-0.55mg/L时间（9-13秒）22-26mmol/L 平均24mmol/L反应代谢性酸碱絮乱的指标代谢性酸中毒时降低代谢性碱中毒时升高 使用抗凝剂：维持1-2倍低于50109/L：会有出血危险低于20109/L：出血危险加大低于10109/L：易出现严重的中枢神经系统出血、胃肠道大出血而危及生命.序序号号项目项目结果结果参考值参考值单位单位1凝血酶酶原时间13.69.00-13.30秒2活化部分凝血活酶时间38.9020-40秒3凝血酶时间16.4714-21秒4纤维蛋白原5.532-4g/L6D-2聚体2.800.1-0.55mg/L 结论 关注容易获得的信息，及早发现病情变化 病人一般情况 神志、皮肤色泽、体态 尿、便、引流液 生命体征 T、P、T、BP、SPO2 化验结果 血糖、K、Na、Cl、Mg+血常规、血气、Lac 血小板、ATPP.注意趋势变化！慎独 评判性思维 礼记 中庸莫见乎隐，莫见乎微君子慎出独也
