1、-1 赵卫燕赵卫燕-2机械通气机械通气持续血液净化持续血液净化营养支持营养支持危重症治疗的三大支危重症治疗的三大支柱性技术柱性技术-3If the gut works,use it.If the gut works,use it.-4人类痛恨死亡，但最可人类痛恨死亡，但最可悲的是被饿死；悲的是被饿死；所以所以及早喂养你的病人，选及早喂养你的病人，选择适合他的营养制剂择适合他的营养制剂！-5l那些患者适宜用肠内营养支持l肠内营养支持的途径有哪些l如何选择肠内营养制剂l胃肠内营养护理要点有哪些-6l经口摄食不足或不能经口摄食者。经口摄食不足或不能经口摄食者。口腔肿瘤、咽喉肿瘤手术后；口腔肿瘤、咽喉
2、肿瘤手术后；营养素需要量增加而摄食不足，如脓毒症、甲营养素需要量增加而摄食不足，如脓毒症、甲状腺功能亢进、恶性肿瘤及其化疗或放疗时、状腺功能亢进、恶性肿瘤及其化疗或放疗时、畏食、抑郁症；畏食、抑郁症；中枢神经系统紊乱，如知觉丧失，脑血管意外中枢神经系统紊乱，如知觉丧失，脑血管意外以及咽反射丧失而不能吞咽者。以及咽反射丧失而不能吞咽者。-7l胃肠道疾病胃肠道疾病胃肠道瘘胃肠道瘘；炎性肠道疾病炎性肠道疾病(溃疡性结肠炎与克罗恩病溃疡性结肠炎与克罗恩病););短肠综合征短肠综合征;-8l不完全肠梗阻和胃排空障碍不完全肠梗阻和胃排空障碍;l多发性创伤与骨折及重度烧伤患者多发性创伤与骨折及重度烧伤患者;
3、l肠道检查准备及手术前后营养补充肠道检查准备及手术前后营养补充;l肿瘤患者辅助放、化疗肿瘤患者辅助放、化疗;l急性胰腺炎的恢复期与胰瘘急性胰腺炎的恢复期与胰瘘;l围手术期营养支持；围手术期营养支持；-9l小儿吸收不良，低体重早产儿小儿吸收不良，低体重早产儿 (应用儿童或新生儿适用的肠内营养制剂应用儿童或新生儿适用的肠内营养制剂)。l慢性消耗性疾病，如因恶性肿瘤、艾滋病等造慢性消耗性疾病，如因恶性肿瘤、艾滋病等造成的营养不良。成的营养不良。l重度厌食合并有蛋白质能量营养不良的患者。重度厌食合并有蛋白质能量营养不良的患者。-10l 小肠广泛切除后早期小肠广泛切除后早期(1(1 个月内个月内)和空肠
4、瘘；和空肠瘘；l处于严重应激状态或休克、麻痹性肠梗阻、上消化道处于严重应激状态或休克、麻痹性肠梗阻、上消化道出血、出血、腹膜炎、顽固性呕吐或严重腹泻急性期；腹膜炎、顽固性呕吐或严重腹泻急性期；l严重吸收不良综合征及长期少食衰弱的患者；严重吸收不良综合征及长期少食衰弱的患者；l急性重症胰腺炎急性期；急性重症胰腺炎急性期；l急性完全性肠梗阻或胃肠蠕动严重减慢；急性完全性肠梗阻或胃肠蠕动严重减慢；l年龄年龄 3 3 个月的婴儿。个月的婴儿。-11有/无 内 镜 辅 助长长 期期 内 镜 辅 助外 科 手 术胃管胃管 十二指肠十二指肠/空肠管空肠管胃造口喂养胃造口喂养胃造口胃造口/空肠喂养空肠喂养空肠
5、造口喂养空肠造口喂养 管饲途径的选择管饲途径的选择 需要肠内营养短期短期鼻 饲 管经 皮 导 管-12鼻胃鼻胃/肠管肠管-13 就是这么容易-14危重患者选择胃内或肠内喂养流程图病人是否可耐受胃内喂养(GF)?胃残留(GR)150 150 ml ml 或出现腹胀或出现腹胀 停止喂养停止喂养4 4小时后再检测小时后再检测胃残留胃残留 150 150 mlGR 150 ml在在4 4小时内小时内放置小肠喂养管放置小肠喂养管起始速度起始速度 10-20 10-20 ml/hml/h每每 12 12 小时提速小时提速直至目标速度直至目标速度监测腹胀监测腹胀,返流情况返流情况如存在如存在,降至起始速度降
6、至起始速度或停用或停用考虑使用肠外营养考虑使用肠外营养Modified from P.R.Roberts 1995-15能量kcal/1000ml蛋白质g/L脂肪g/L碳水化合物g/L特 点安素10003535137整蛋型肠内营养制剂 粉剂瑞素10003834138整蛋型肠内营养制剂 瑞代9003432120缓释淀粉为碳水化合物来源，适用于糖尿病及应激性高血糖病人瑞先15005658188含膳食纤维瑞能130058.572104高脂肪、高能量、低碳水化合物，癌症病人的肠内营养，含有-3脂肪酸、维生素A、C、E，能改善免疫功能瑞高15007558170高蛋白、高能量、易于消化的脂肪，适用于液体入
7、量受限的病人百普力10004010188短肽型（含有一定量氨基酸）能全力1000（1 cal/ml）4039123整蛋白制剂 多种规格：0.75 kcal/ml、1 kcal/ml、1.5 kcal/ml能全素10004039123整蛋白制剂 粉剂益菲佳15006392105高能量高脂肪低糖营养配方，适用于COPD、呼吸衰竭病人 整蛋益力佳100042.554.485高纤维、低糖营养配方，适用于糖尿病及应激性高血糖病人维沃100038.32.78205.67氨基酸型肠内营养制剂-16l百普力（百普素）乳清蛋白水解物 能量密度是1kcal/ml 无纤维素，少渣不宜长期使用-17l能全力膳食纤维（
8、大豆多糖等）能量密度为1、1.5kcal/ml酪蛋白 可形成大便-18l瑞代营养成分完全、专供糖尿病患者使用的肠内全营养制剂每100 mL含 蛋白质 3.4 g,脂肪 3.2 g,糖 3.5 g0.9Kcal/ml本品含有玉米淀粉和木薯淀粉，因此能减少糖尿病患者与糖耐受不良患者的葡萄糖负荷本品不含牛奶蛋白，适用于对牛奶蛋白过敏的患者。丰富的膳食纤维含量有助于维持胃肠道功能。-19-20-21并发症的预防并发症的预防调调“六度六度”浓度、速度、温浓度、速度、温度、舒适度、清度、舒适度、清洁度、角度洁度、角度肠内营养并发症观察肠内营养并发症观察 胃肠道并发症胃肠道并发症 代谢性并发症代谢性并发症
9、机械性并发症机械性并发症 感染性并发症感染性并发症患者营养评估患者营养评估 营养途径选择营养途径选择肠内营养，护理是关键肠内营养，护理是关键-22l胃肠道并发症胃肠道并发症l代谢方面的并发症代谢方面的并发症l感染方面的并发症感染方面的并发症l机械方面的并发症机械方面的并发症要小心噢!-23l恶心、呕吐、胃潴留、腹胀、腹痛、腹泻、上消化道出血原因l危重病人胃肠蠕动功能下降，甚至存在胃瘫l营养液气味难闻l渗透压高、脂肪含量高l乳糖不耐受l鼻饲营养液鼻饲泵入速度过快l营养液温度过低l浓度过高l不适当营养液配方等-24l腹泻与肠道营养相关的因素l营养液高渗透压或鼻饲速度过快，肠腔内渗透压负荷过重。胆盐
10、不能再吸收或小肠吸收不良l危重病人低蛋白血症，胃肠道水肿，可是绒毛吸收下降，引起吸收障碍和腹泻l营养液被细菌、真菌污染或温度过低l部分病人对肠道中的某些成分过敏-25l腹泻原因与抗生素相关因素l抗生素应用后菌群失调导致致病菌生长，致病菌和毒素均可引起肠道粘膜损伤和炎性反应，导致腹泻的发生l广谱抗生素的应用，破坏了肠道的正常菌群，使肠道生理性细菌明显减少，糖和胆汁的代谢异常导致渗透性腹泻l抗生素的变态反应、毒性作用直接刺激损伤肠粘膜，使粘膜绒毛缩短，导致腹泻。-26l腹泻原因与机械通气有关l机械通气病人病情危重，为预防应激性溃疡，常使用制酸剂，可导致胃酸酸度下降，利于细菌繁殖，并可导致细菌下移至
11、肠道，引起感染性腹泻l危重病人由于感染性因素，已有不同程度的纳差，机械通气后本身的正压会阻碍胃肠道血液回流和胆汁排泄，使消化吸收功能下降，而引起腹泻-27l腹泻原因与鼻饲药有关l危重病人长期卧床、制动，并多伴有胃肠功能不良，临床上多给予一些胃动力药物辅助治疗，如吗叮啉、四磨汤等，这些药物治疗剂量可导致腹泻l危重病人借助中医治疗时，多应用清热润肺、凉血解毒的方剂，如大黄可导致腹泻。-28l腹泻处理l解除导致腹泻的因素l密切观察生命体征的变化，注意水电解质、酸碱平衡的倾向l正确记录排便次数、量、性状，观察肠鸣音变化l做好肛周皮肤护理，保持皮肤清洁，保持皮肤完整性l正确遵医嘱用药，观察用药后的效果，
12、特别是益生菌制剂(35-40度)-29l胃潴留l经胃肠营养患者应严密检查胃腔残余量，避免误吸的危险，通常需要每4小时后抽吸评估一次，如果潴留量200ml，可维持原速度，如100ml，则增加鼻饲速度20ml/h，如200ml，应暂停鼻饲或降低鼻饲速度。l服用胃动力药物l进行必要的腹部按摩，加速胃肠蠕动，促进胃肠排空-30l电解质异常：脱水、水、电解质和微量元素异常电解质异常：脱水、水、电解质和微量元素异常l糖代谢异常：高血糖多见（糖代谢异常：高血糖多见（1010-30-30 ），因危），因危重病人存在应激性高血糖，应给于胰岛素控制重病人存在应激性高血糖，应给于胰岛素控制l倾倒综合症样症状：因大量
13、高渗液进入小肠，将倾倒综合症样症状：因大量高渗液进入小肠，将大量细胞外液吸入小肠，以致循环血量下降，为大量细胞外液吸入小肠，以致循环血量下降，为此，开始鼻饲喂养时，应从低浓度、小剂量开始此，开始鼻饲喂养时，应从低浓度、小剂量开始。-31l误吸与肺部感染l原因l意识障碍、应用镇静剂及神经肌肉阻滞剂、肠道功能障碍 导致胃肠功能减弱，排空延迟l大管径鼻饲管损伤食管下括约肌l管路移位l体位不当l咳嗽或呕吐发射受损-32l鼻喉部不适（鼻部糜烂、坏死、鼻窦炎、鼻部鼻喉部不适（鼻部糜烂、坏死、鼻窦炎、鼻部脓肿）脓肿）l中耳炎中耳炎l管道性颅内感染管道性颅内感染l打嗝打嗝l咽喉部溃疡和狭窄咽喉部溃疡和狭窄l食管炎、食管溃疡和狭窄食管炎、食管溃疡和狭窄l气管食管瘘气管食管瘘请照顾好请照顾好我我-33l危重症患者大多数合并营养不良危重症患者大多数合并营养不良l营养支持可有效改善预后，减少并发症营养支持可有效改善预后，减少并发症，降低死亡率。，降低死亡率。l肠内营养前认真评估危重患者的基础情肠内营养前认真评估危重患者的基础情况况l营养支持应循序渐进营养支持应循序渐进l血糖水平的监测和调整是重要的支持疗血糖水平的监测和调整是重要的支持疗法之一法之一-34
