1、发热及意识障碍的临床诊疗发热及意识障碍的临床诊疗主讲人：吴春波吴春波北京大学人民医院北京大学人民医院主诉主诉 患者女性，47岁 主因“发热3天，间断意识障碍1天，加重8小时”于2017年8月17日入院现病史现病史3天前 发热 38.5伴咳嗽、咳痰、咽痛 尿色加深1天前 精神症状定向力障碍言语混乱8小时前 意识障碍加重既往史既往史 缺铁性贫血1年，血红蛋白90-100g/L 子宫肌瘤微创术后 近期无其他用药史 否认药物过敏入院查体入院查体 BP 136/84mmHg，HR 103bpm，SpO2 99%贫血貌，烦躁明显，对答不切题，查体不配合 皮肤黏膜轻度黄染。颈软，双侧瞳孔等大等圆，直径2.5
2、mm，对光及压眶反射存在 颈静脉无怒张，双肺呼吸音清，未闻及明显干湿性啰音。心律齐，心音可，未闻及病理性杂音 腹软，无明显压痛，反跳痛及肌紧张，肝脾未及。双下肢不肿 四肢肌力V级，肌张力正常，双侧巴氏征阴性诊疗经过诊疗经过疗效疗效自服康泰克自服康泰克无效无效完善辅助检查完善辅助检查予以抗感染及对症治疗予以抗感染及对症治疗无效，症状持续加重无效，症状持续加重诊疗经过诊疗经过辅助检查辅助检查1 WBC 10.36*109/L，N%84.7%Hb 57g/L，MCV 79.9fL，MCH 25.4pg，MCHC 318g/L尿常规便常规 尿蛋白3+，尿潜血2+，尿酮体（+），尿胆原（-）红、白细胞阴
3、性，便潜血阴性生化凝血心肌酶解质正常，Scr 71umol/L PT 13.4s，APTT 27.9s，FIB 307mg/dl，FDP 9.4ug/ml TNI 0.36ng/ml0.54ng/ml辅助检查辅助检查2 ALT 24U/L，AST 51U/L、LDH 1288U/L，TBIL 31.8umol/L，DBIL 9.2umol/L，电腹部CT头CT不除外炎性改变；左肾周渗出性病变 右侧侧脑室旁-基底节区可疑缺血灶辅助检查辅助检查3 淀粉酶、脂肪酶阴性其他 叶酸、Vit B12正常、铁蛋白 肝周少量积液;胰腺形态饱满、周围脂肪间隙模糊，病历特点病历特点 中年女性，急性起病，病程进展迅
4、速 以发热、贫血、血小板下降、精神症状为主要临床表现 抗感染治疗无效讨论讨论1 下一步需要进行的检查？可能的诊断及鉴别诊断？临床思维临床思维双症状鉴别诊断发热伴意识障碍发热感染性非感染性颅内颅外颅内颅内感染感染中毒性脑病脑血管病中枢性高热颅外物理及缺氧内分泌代谢血液系统风湿免疫中暑甲状腺危象、垂体危象等溶血、淋巴瘤TMASLE、血管炎等意识障碍补充检查及结果补充检查及结果 免疫学检查：自身抗体谱：ANA1:640，余正常免疫球蛋白：Ig G 27.4G/L，余正常补体正常抗心磷脂抗体阴性贫血血小板减少生成减少造血干细胞疾病AA、MDS、AL、淋巴瘤等造血原料不足造血调节异常巨幼贫肿瘤破坏增多丢
5、失消耗增加溶血、免疫、药物等失血/DIC 便潜血阴性无活动性出血表现；无诱因 PT、APTT、FIB正常生成减少？叶酸、Vit B12正常 外周血涂片：未见原始细胞 网织红百分比 6.83%，网织红绝对值 0.15*106/L破坏增多？Coombs阴性 血浆游离血红蛋白191mg/L(0-40)外周血涂片：可见有核红细胞，破碎红细胞2%LDH:1288 U/L，TBIL 31.8 umol/L，DBIL 9.2 umol/L，尿胆原+网织红百分比 6.83%，网织红绝对值 0.15*106/L失血 or DIC？便潜血阴性无活动性出血表现；无诱因 PT、APTT、FIB正常生成减少？叶酸、Vi
6、t B12正常 外周血涂片：未见原始细胞 网织红百分比 6.83%，网织红绝对值 0.15*106/L破坏增多？Coombs阴性 血浆游离血红蛋白191mg/L(0-40)外周血涂片：可见有核红细胞，破碎红细胞2%LDH:1288 U/L，TBIL 31.8 umol/L，DBIL 9.2 umol/L，尿胆原+网织红百分比 6.83%，网织红绝对值 0.15*106/L失血 or DIC？Coombs阴性 血浆游离血红蛋白191mg/L(0-40)生成减少？叶酸、Vit B12正常 外周血涂片：未见原始细胞 网织红百分比 6.83%，网织红绝对值 0.15*106/L破坏增多？便潜血阴性无活
7、动性出血表现；无诱因 PT、APTT、FIB正常 外周血涂片：可见有核红细胞，破碎红细胞2%LDH:1288 U/L，TBIL 31.8 umol/L，DBIL 9.2 umol/L，尿胆原+网织红百分比 6.83%，网织红绝对值 0.15*106/L失血 or DIC？血管内溶血血管内溶血血管内溶血 TTP 自身免疫性溶血性贫血（冷抗体型）PNH 药物 行军 机械瓣置换术后发热伴意识障碍血液病血管内溶血血小板减低免疫病？发热意识障碍血小板减低血栓性血小板减少性紫癜血管内溶血尿蛋白3+发热意识障碍肾功能减低血小板减低血管内溶血TTP血栓性血小板减少性紫癜血栓性血小板减少性紫癜 TTP 是一种血
8、栓性微血管病的一种类型，可引起多器官功能障碍损伤 多见于 30-50岁左右的成人，女:男=2:1 病死率超过90%概述概述1924年首次报道1976年发现血浆置换有效疾病历史疾病历史80年代发现超大分子血管性血友病因子vWF1996年分离出vWF裂解酶致病核心因子致病核心因子 介导血小板在血管损伤部位粘附，分子量越大，粘附能力越强血管性血友病因子（vWF）裂解多聚体vWF 作为VIII因子载体，稳定VIII因子vWF裂解蛋白酶（ADAMTS13）TTP发病核心环节发病核心环节TTP分类分类TTP遗传性获得性（vWF-cp抗体）遗传性vWF-cp缺乏特发性继发性肿瘤、妊娠、骨髓移植、药物、感染微
9、血栓形成血小板大量消耗继发出血微血管狭窄微循环障碍组织器官功能障碍微血管狭窄纤维蛋白网破坏RBCRBC变形、破碎，发生微血管病溶血实验室检查实验室检查血小板减少血常规肾损害BUN、Scr尿常规微血管病性溶血血常规（网织）LDH破碎红2%血浆游离Hb血清结合珠蛋白间接胆红素尿胆原阳性Coombs阴性发病机制ADAMTS13 5%本例患者本例患者血小板减少PLT肾损害正常尿蛋白+微血管病性溶血Hb网织LDH 1288U/L破碎红2%血浆游离Hb间接胆红素尿胆原阳性Coombs阴性发病机制ADAMTS13 活性有图有真相有图有真相疾病共同表现不同表现溶血尿毒综合征（HUS）血小板减少，具有畸形红细胞
10、的溶贫胃肠道感染（大肠埃希氏菌、志贺氏菌）出血性肠炎肾损害肌酐升高儿童多见HELLP综合征溶贫、血小板减少妊娠相关，肝酶升高DIC血小板减少D-Dimer明显升高PT、APTT延长Evens综合征溶贫、血小板减少Coombs试验阳性无微循环栓塞表现鉴别诊断鉴别诊断治疗方法治疗方法血浆置换糖皮质激素免疫抑制剂丙种球蛋白成分输血治疗方法治疗方法血浆置换糖皮质激素免疫抑制剂丙种球蛋白成分输血地位机制方法 首选治疗，尽早进行（4-8h开始）去除ADAMTS 13抗体，去除多聚体vWF 置换量为全部血容量的1.5倍（40-60ml/kg）PLT150*109/L LDH400U/L神经系统症状缓解评估
11、完全缓解后至少2天降低频率为Qod稳定停止替代 新鲜血浆输注20-40ml/kg.d治疗方法治疗方法血浆置换糖皮质激素免疫抑制剂丙种球蛋白成分输血地位机制用量 血浆置换的辅助治疗 TTP是自身免疫性疾病，抑制ADAMTS 13抗体产生 甲泼尼龙200mg/d35 d 泼尼松1 mg/kg.d入院后治疗入院后治疗 入院4h后开始血浆置换，2000ml/d 连续4天 甲强龙80mg/d 抗感染 营养支持治疗命悬一线命悬一线发作抽搐昏迷气道出血窒息插管上机T升至40.2入院5hHb降至47g/L入院7heGFR降至41ml/min.1.73m2入院10h8060402001d1d2d2d3d4d5d
12、6dPLTHb转危为安转危为安神志转清脱机拔管14012010060402001d1d2d2d3d4d5d6d7d8d9d10d晴天霹雳晴天霹雳14012010080PLTHb再次出现精神症状讨论讨论下一步怎么办？治疗方法治疗方法血浆置换糖皮质激素免疫抑制剂丙种球蛋白成分输血1B免疫抑制丙球 血浆置换无效或复发：CD20单抗（美罗华）适用于血浆置换无效或多次复发的病例输血 红细胞输注：合并有心脏疾病的患者需特别关注 1A 一般不予血小板输注，除非发生致命性出血1A治疗治疗 甲强龙 丙球 血浆500mg*3d 200mg*4d 80mg维持20g*7d 10g*3d 停用400ml输注 Qd*1
13、0d150守得云开见月明守得云开见月明3002502001d1d2d2d3d4d5d6d7d8d9d10d11d12d14d15d16d17d18d19dPLTHb100500的，它们是相对安全的(1B)在血小板恢复期(血小板计数 50109/L)时，推(2B)稳定期治疗稳定期治疗抗血小板治疗 TTP患者使用抗血小板药物的临床疗效是得到证实荐使用低剂量的阿司匹林(75 mg qd)缓慢减量激素预后预后首次发病死亡率约为10-20%完全缓解多在血浆置换后9-16d 生活质量和认知的长期缺陷 25%患者发生慢性肾功能不全，6-8%需依靠透析维持25-50%患者在完全缓解2周内发生反复30d后复发率
14、约为30%，多发生在1年内使用美罗华、抗血小板药可降低复发TTP后遗症血小板疾病总结血小板疾病总结要点：要点：1.原发免疫性血小板减少症(ITP)主要的发病机制是免疫介导的血小板破坏过多以及血小板生成不足，导致血小板计数减少。ITP的诊断仍以临床排除性诊断为主，一线治疗包括糖皮质激素及大剂量免疫球蛋白2.血栓性血小板减少性紫癜(TTP)是一种以微血管内广泛血小板血栓形成为特征中的血栓性微血管病，发病机制与血浆vWF缺乏或活性降低有关。临床上以典型的三联征多见(血小板减少，微血管病性溶血，神经系统损伤)。血浆置换是TTP治疗的首选3.血小板功能障碍性疾病，是因血小板黏附、聚集、释放、促凝功能及花生四烯酸代谢缺陷而致的一组出血性疾病，包括先天性和后天获得性功能缺陷感谢聆听感谢聆听好医生医学教育中心
