1、右心声学造影右心声学造影及其临床应用价值及其临床应用价值复旦大学附属华山医院 主讲人：陈慧平 黄国倩010203目目录录04概概 述述常用右心声学造影剂常用右心声学造影剂右心声学造影方法及注意事项右心声学造影方法及注意事项右心声学造影在临床的应用右心声学造影在临床的应用概概 述述01声学造影概述声学造影概述声学造影于20世纪60年代末应用于临床，是一项比较成熟的技术促进超声心动图学的发展确定心血管系统结构功能诊断各种分流、反流性心血管病变和复杂先心4声学造影原理声学造影原理 声学造影的基本原理是注射液中存在微气泡，血液与微气泡之间的声阻抗极大，从而形成强烈的超声反射，使原来没有明显回声反射的心
2、血管腔内血流得到显像5理想声学造影剂的基本条件理想声学造影剂的基本条件 含微气泡数量较多、直径较小、大小基本一致，在血液中弥散性好 注入体内的造影剂及其代谢产物，属于机体内正常成分或代谢产物，对机体没有不良反应和毒性 制作、保存和使用方便，价格低廉6声学造影分类声学造影分类根据声学造影研究部位不同：根据声学造影研究部位不同：右心声学造影左心声学造影心肌声学造影7常用右心声学造影剂常用右心声学造影剂02常用右心声学造影剂常用右心声学造影剂二氧化碳造影剂：二氧化碳造影剂：5%碳酸氢钠 10ml+5%维生素C 5ml5%碳酸氢钠 5ml+5%醋酸 1ml5%碳酸氢钠 5ml+维生素B6300mg9常
3、用右心声学造影剂常用右心声学造影剂过氧化氢造影剂过氧化氢造影剂3双氧水，按0.01ml/kg（不得超过1ml，紫绀患者不超过0.3ml）回声粗大稀疏氧不溶于水,易产生气体栓塞氧浓度过高也有毒性作用,特别是对存在右向左分流及婴幼儿患者进入体内的过氧化氢需新鲜配制，冷藏，不易保存，可能发生爆炸10常用右心声学造影剂常用右心声学造影剂手工振荡或声振仪制备空气微气泡造影剂手工振荡或声振仪制备空气微气泡造影剂生理盐水9ml+空气1ml 手动制备生理盐水8ml+空气1ml+自体血1ml 手动制备50%葡萄糖溶液、76%泛影葡胺、5%白蛋白液体 声振仪制备11右心声学造影方法及注意事项右心声学造影方法及注意
4、事项03右心声学造影所需物品右心声学造影所需物品2个10ml的空针筒一个静脉留置针一个静脉三通管50ml的生理盐水13右心声学造影方法右心声学造影方法流程流程患者取平卧位或左侧卧位肘静脉留置静脉通路（如为诊断永存左上腔静脉，必须为左肘部）连接静脉三通管（8ml生理盐水、1ml空气、回抽1ml血液）制备振荡盐水（来回推注不少于20次）迅速弹丸式注射，观察左右心显影情况通常重复两次，静息状态（-）者，尚需加做Valsalva激发试验14右心声学造影方法右心声学造影方法15Valsalva激发试验方法：激发试验方法：Valsalva动作持续至少10s，尽力吸气，屏气或尽力吹气开始内5s注射造影剂，右
5、心充满造影剂后立即松气（可同时加压腹部）Valsalva动作有效的标准：动作有效的标准：IAS向左房轻微膨出 其前后二尖瓣流速降低20%压力表测胸腔压40mmHg16右心声学造影方法右心声学造影方法右心声学造影注意事项右心声学造影注意事项 留置针粗（20-22G较好），血管不能太细 来回推注混匀要有一定的速度，力度 立即、弹丸式快速注射 切面：四腔心，提前寻找最佳成像切面 屏气：吸气深，屏气长（至少10s），吐气快 可重复多次 理想的右心造影，右心回声不低于心肌回声！理想的右心造影，右心回声不低于心肌回声！17右心声学造影观察内容右心声学造影观察内容 显影部位、出现时间和次序 微泡的浓度和滞留
6、时间 负性显影区 臂心循环时间18右心声学造影结果解读右心声学造影结果解读 常见先心病分流的检出19右心声学造影在临床的应用右心声学造影在临床的应用04右心声学造影适应症右心声学造影适应症 卵圆孔未闭（PFO）右向左分流及分流量的诊断和评估 PFO封堵术后是否存在残余分流的评估 肺动静脉瘘的诊断 永存左上腔静脉和单纯冠状静脉窦扩张的鉴别诊断 检测ASD、VSD术后残存右向左分流 大动脉转位、心房反位、三尖瓣和肺动脉瓣闭锁等右心复杂先天性心脏病的诊断 右心声学造影能够清晰显示右心系统的心内膜和心腔内结构及与其相连的肺动脉21右心声学造影清晰显示右心腔结构右心声学造影清晰显示右心腔结构22这张幻灯
7、片有动画需要结合声音！右心声学造影在右心声学造影在PFO中的诊断价值中的诊断价值卵圆孔解剖：卵圆孔解剖：卵圆孔为卵圆窝底部的原发房间隔组织未与卵圆窝上缘的继发房间隔组织融合，形成的裂隙。继发房间隔（SS）主要为肌肉组织构成作为支撑，原发房间隔（SP）主要由纤维组织构成覆盖于左侧，两者形成“搭错样”活瓣结构23PFO病理生理病理生理 卵圆孔是胎儿在母体内生长发育的一个必需生命通道，来自母体的脐静脉血直接通过卵圆孔进入胎儿的左心系统，再分布到全身 胎儿出生时，随着右心压力降低，左心房压力高于右心房，卵圆孔通常功能性闭合，一年后达到解剖上闭合。若大于3岁幼儿卵圆孔仍为闭合称为卵圆孔未闭（PFO）75
8、%成年人卵圆孔实现完全闭合，25%成年人未能实现完全闭合24PFO病理生理病理生理 正常情况下，卵圆孔未闭为无分流或者少量左向右分流，由于左向右分流量很少，不会引起血流动力学改变，无重要临床意义 在某些生理或病理因素影响下，可引起右房压力短暂或持续增高，房水平短暂或持续右向左分流，出现一系列卵圆孔未闭相关的综合征25PFO相关综合征相关综合征 偏头痛 脑卒中 减压病 斜卧呼吸-直立性低氧血症 呼吸睡眠暂停综合征26PFO超声心动图诊断超声心动图诊断 经胸超声心动图经胸超声心动图很难清楚显示房间隔及卵圆孔未闭结构在肥胖、肺气过多等声学条件下成年人经胸超声心动图仍容易漏诊27PFO超声心动图诊断超
9、声心动图诊断 小儿经胸超声心动图小儿经胸超声心动图28需要结合声音！PFO超声心动图表现超声心动图表现 经食道超声心动图经食道超声心动图由于不受肺气的干扰，对PFO的检测具有TTE不可替代的优越性29PFO超声心动图表现超声心动图表现 经食道超声心动图经食道超声心动图30需要结合声音！PFO超声心动图表现超声心动图表现 经食道超声心动图经食道超声心动图测量卵圆孔未闭大小、长度、构成卵圆孔未闭的间隔厚度和房间隔的活动度观察卵圆孔未闭的形态与分型31PFO分型分型一、简单型一、简单型PFO二、复杂型二、复杂型PFO1.长隧道型卵圆孔未闭2.伴房间隔瘤3.伴脂肪瘤样肥厚的继发隔4.伴有过长的欧式瓣或
10、希阿里网5.合并房间隔缺损6.伴主动脉根部扩张32右心声学造影在右心声学造影在PFO诊断中的价值诊断中的价值右心声学造影右心声学造影：是目前检测卵圆孔有无右向左分流（RLS），及评估其程度最简单、敏感的方法CTTE：操作方便，简单易行，患者容易配合Valsalva动作，是检测PFO-RLS的最佳选择CTEE：最大优势是能鉴别心腔内、肺内RLS，缺点是为半创伤性检查，患者不容易配合Valsalva动作CTCD：最大优点是简单、无创、重复性好，缺点是不能确定RLS的部位、房间隔解剖结构及心腔内其他栓子来源33PFO右心声学造影右心声学造影 PFO-RLS34需要结合声音！PFO右心声学造影诊断右心
11、声学造影诊断PFO-RLS：右心显影后3-5个心动周期左心微泡显影，持续时间短，呈一过性短促分流，微泡起源于卵圆孔边缘，乏氏动作可增加PFO的检出率35分级分级LA内微泡内微泡RLS0级无微泡无I级30个，或LA内几乎充满，心腔浑浊大量分级分级LA内微泡内微泡0级无微泡1级25个，但密度较低4级左心浑浊，密度与右心相似右心声学造影阳性量化分级诊断右心声学造影阳性量化分级诊断通常按静止的单帧图像上左心房内的微泡数量进行RLS分级，有4级法和5级法36PFO右心声学造影鉴别诊断右心声学造影鉴别诊断一.小继发孔房间隔缺损小继发孔房缺与PFO同时出现RLS右心造影在微泡出现时间和量上很难区别，理论上V
12、alsalva动作后，继发孔房间隔缺损微泡起源于房间隔中段，基底较宽，可有负性显影区，PFO起源于房间隔中下部，基底较窄37PFO右心声学造影鉴别诊断右心声学造影鉴别诊断A：PFOB:ASD，RA负性造影C：ASD38摘自张玉顺等主编卵圆孔未闭与心脑血管疾病出现时间出现时间持续时间持续时间Valsalva起源起源PFO-RLS3-5个心动周期短有关FO缘PAV-RLS5个心动周期长无关肺静脉39PFO右心声学造影鉴别诊断右心声学造影鉴别诊断二.PAV-RLS静息状态、Valsalva动作后3-5个心动周期左心显影，但5个周期后量逐渐增多，持续时间较久或静息状态5个心动周期后显影而Valsalv
13、a动作后3-5个心动周期内显影，则要考虑PFO-RLS与PAV-RLS同时存在PAV-RLS合并合并PFO40结合声音听！PAV-RLS合并合并PFO41PFO右心声学造影的适应症右心声学造影的适应症适应症适应症：不明原因青年脑卒中偏头痛患者TIA潜水员的减压病年轻不明原因急性肢体动脉栓塞经皮PFO封堵术后随访观察42PFO右心声学造影的禁忌症右心声学造影的禁忌症禁忌症禁忌症：主动脉夹层、AMI、急性大面积肺栓塞、腹主动脉瘤、重度AS或LVOT狭窄等严禁Valsalva动作 严重高血压、低血压或休克等 其他危重病或精神病无法配合Valsalva动作者属相对禁忌症 经食道超声心动图右心造影还包括经食道超声心动图的禁忌症43PFO无症状偏头痛无高危因素合并高危因素中-大量RLS无需治疗可考虑PFO封堵推荐PFO封堵术合并高危因素推荐PFO封堵术药物治疗斜卧呼吸-直立性低氧血症无/少量RLS推荐PFO封堵术不明原因脑卒中/短暂性脑缺血发作合并高危因素合并下列之一者推荐PFO封堵术中-大量RLSDVT推荐PFO封堵术充分抗血小板、抗凝仍复发者无/少量RLS药物治疗Pfo诊疗流程诊疗流程感谢聆听感谢聆听好医生医学教育中心
