1、1、火灾事故案例分析深圳市龙岗区葵涌镇致丽工艺制品厂特大火灾事故（1）事故简介1993年11月19日13时25分，深圳市龙岗区葵涌镇致丽工艺制品厂发生特大火灾事故，烧死职工84人(女82人，男2人)，重伤20人，轻伤25人，烧毁厂房1600平方米以及原材料、设备等，直接经济损失260多万元。11月19日13时25分，致丽工艺制品厂厂房一楼东北侧仓库布料堆垛突然起火，火势顺着风向朝厂房东南和西侧迅速蔓延。13时40分，镇消防队接报后，立即出动消防车2辆，消防队员及应急分队民兵21人，五分钟后到达现场扑救。市消防支队先后调集12个中队20部消防车参加灭火。驻葵涌镇的解放军也调动200多名官兵，以最
2、快的速度奔赴现场，奋勇灭火救人。深圳市委、市政府领导王众孚、林祖基、梁达钧、李容根、王炬、李传芳等同志以及龙岗区、葵涌镇的领导也迅速赶赴现场指挥扑救，由于风大火猛，厂房外面无消防栓，消防车要到一公里以外取水，给扑救工作增加了很大困难。经过奋勇扑救，火势于14时45分得到控制，16时20分被扑灭。（2）火灾事故现场调查确定起火范围在对致丽工艺厂火灾现场外围进行巡视和观察后，对整个火灾现场得出一个总体印象，确定周围环境与火灾事故的可能联系。致丽工艺制品厂的厂房是一栋三层钢筋混凝土建筑物，建筑面积2166平方米。一楼是裁床车间兼仓库，库房用木板和铁栅栏间隔而成，库内堆放的裱海绵、赭士布等可燃物高达二
3、米，通过库房顶部并伸出库房、搭在铁栅栏上的电线没有套管绝缘，总电闸的保险丝改用两根25毫米粗的铜丝代替。二楼是手缝和包装车间，西头有办公室，厕所被改作厨房，放有两瓶液化气。三楼是车衣车间。该厂实行封闭式管理：两个楼梯东边一个用铁栅栏隔开；与厂房不相通，西边的楼梯平台上堆放了杂物；楼下四个大门有两个被封死，一个被铁栅栏隔在车间之外，职工上下班只能从西南方向的大门出入，并要通过一条用铁栅围成的只有08米宽的狭窄通道打卡；全部窗户安装了铁栏刑口铁丝网。确定起火部位 该厂在车间内设置仓库，用可燃物体板做隔墙，致使仓库内着火后迅速烧向仓库外。起火初期，火势不大，部分职工试图拧开消防栓和使用灭火器扑救，但
4、因不懂操作未能见效。在一楼东南角敞开式的货物提升机的烟囱效应作用下，火势迅速蔓延至二楼，波及三楼。确定起火点 现场勘查所见，起火点位于仓库内堆放原材料的地方，距东墙37米、距北墙57米处，此处堆放的赭士布、裱海绵、毛料等自上往下燃烧，呈现上部烧毁炭化，下部残存形成一个凹坑，火势以这个凹坑为中心向四周蔓延扩大。确定起火原因在起火点赭士布炭灰中发现并提取了电线短路的熔珠，经送广东省有色金属研究院进行金相分析技术鉴定，鉴定结果是“熔珠空洞底部及内壁呈暗红色，底部较平整，有树枝 晶的结晶纹理。”又经电子探针波谱定量分析结果，也表明“暗红色为氧化亚铜”“金相显微组织为铸造树枝品”，上述特征属一次短路，是
5、这起火灾的起火源。经现场查证，起火点上方有三条电线通过，电线截面10平方毫米，为三台空压机的动力线，总电源开关处于合闸状态，一楼电源开关为石板开关，保险丝为两根25平方毫米铜线，火灾中未发现熔断，开关处于闭合状态，三条电线通过铁护栏架设，未加套管保护，在通过三条电线下方铁护栏上发现三处电击凹痕。综上所述，这起特大火灾的起火原因是由于仓库内电线短路打火喷溅的熔珠引燃下部堆放的赭士布、海绵等可燃物所致。二、爆炸事故现场勘查1、爆炸事故案例分析（1）、事故经过2008年5月31日14时50分左右，某市一采石厂在填装爆破炸药过程中发生一起爆炸事故，造成三人死亡二人重伤，其中二人当场死亡，一人因抢救无效
6、于当晚死亡，其他二人全身炸伤面积80%致残。当日下午13时40分左右，该厂爆破员朱某和安全员贡某二人从爆炸物品临时存放点领取217公斤乳化炸药和12枝电雷管，分二趟送到爆破作业面，当时该作业面五名打眼工正在使用电动90型潜孔钻（电压：380伏）钻打第6个炮眼，安全员贡某随即离开监护现场。这时，爆破员朱某开始将带来的炸药和电雷管向已打好的5个炮眼填装炸药和电雷管，当装到第5个炮孔时，发现打眼工移机继续打第7个炮眼，朱某将炸药和电雷管装进第5个炮眼(未填塞)后，便离开作业面现场下山补领电雷管。14时50分左右，该作业面第5炮眼突然发生意外爆炸，现场五名打眼工当场被炸死炸伤。（2）事故现场勘查爆炸性
7、质 根据对爆炸事故现场的勘查，可以判定该次事故属于炸药爆炸。炸点的勘查 发生爆炸的爆破作业面共钻打炮眼（8009CM）7个，每个炮眼间距为1.2M以上，炮眼呈单行排序不规则，炮眼间距不一致。爆炸时，第7个炮孔仍在钻孔作业。钻机电源线选用户外绝缘导线，电线为移动式临时绝缘导线，沿作业地面铺设。爆炸后经查确认，装药填塞完好的4个炮眼未炸，未作填塞的第5个炮眼为爆炸点。爆炸残留物的勘查经过对爆炸现场的深入细致的勘查，为了确认引爆装置，遂对现场乳化炸药和电雷管残骸取样，送交国家民用爆破器材质量监督检验中心进行检测检验，检测检验结果产品均为合格。事故调查组委托爆破专家组又对爆炸事故现场进行了分析认证：现
8、场使用的是电雷管，此种雷管除外力直接撞击或高温高压气体冲击才能起爆外，主要是外来电流的诱爆。事故原因分析用于爆破作业的民用爆破器材（雷管、炸药），由于本身的易爆性和爆炸过程中的不确定性，在实际使用过程中，如填装炸药、起爆和爆破后处理不当，警戒不严，信号不明，安全距离不够，违规违章或人为失误等原因，极易造成人员伤亡和设备毁坏的危险。爆炸后经查确认，装药填塞完好的4个炮眼未炸，未作填塞的第5个炮眼为爆炸点。经安监、公安等部门人员和专家组成的事故技术组对现场勘查确认，意外事故是因严重违规违章交叉作业所致。其一，事故肇事者爆破员朱某明知爆破预装药危险作业区域严禁任何作业和人员在场的严格规定，但仍然进行
9、预装药危险操作，严重违反了国家爆破安全规程规定；其二，打眼作业负责人熊某从事打眼作业多年，对打眼与预装药同时交叉作业的违规违章行为所造成的严重后果估计不足，在爆破员预装药时仍然盲目冒险进行钻孔作业；其三，安全员兼监炮员贡某明知严重违规违章作业的事故隐患未排除，既没有强行制止，又擅离职守；其四，企业内部安全管理制度落实不到位，对打眼和预装药同时交叉作业的严重违规违章等事故隐患采取的强制措施不力，单位主要负责人和安全管理人员工作责任性不强、安全意识淡薄。三、矿山事故现场勘查1、贵州天池煤矿“12.12”重大透 水事故案例分析（1 1）事故经过）事故经过 天池煤矿为私营股份合作制企业，位于贵州省思南
10、县风云乡龙坪村和许家坝镇潘家坨村境内，年产能力3万吨，矿长冉朝江，持有有效采矿许可证、煤炭生产许可证、矿长资格证和矿长安全资格证。该矿分老井和新井两个生产系统，两个生产系统各自独立核算，此次事故发生在新井。2004年12月12日8时，新井有81人下井，分别在2个下山、5个上山采掘点和回风巷等9个点作业。其中发生事故的1号上山采掘工作面有6名工人作业，该工作面采用手镐落煤，准备与上部四平巷贯通。10时30分，部分井下作业人听到从一号上山采掘工作面传来很大的轰鸣声，感觉有很强的气流袭来，并看见有水流来，于是迅速撤离险区(共有45人脱险，其中7人从与该井相通的伍银煤矿跑出)，短时间内大量水流从一号上
11、山涌出，迅速淹没井底大巷(一平巷)和二平巷等井巷，有36名矿工来不及撤离，其中有21人被困在二平巷以上的独头巷道内，15人被淹没在下山或平巷内。随后，与其相通的伍银煤矿的部分巷道也被淹。（2 2）该次透水事故的现场勘查）该次透水事故的现场勘查水文地质情况水文地质情况 矿区位许家坝向斜的北东段，井田内无大河、山塘，地表水主要源于大气降水;地下水受断裂构造及可溶性岩层及可溶性岩层的化学成分、岩性结构的影响，其构成具有一定的规律性，但地下岩溶含水系统十分复杂，含水不均一。岩性均为石灰岩，主要含岩溶裂隙水和岩溶溶洞水。地下水较为丰富且具有承压性。天池煤矿井田内可采煤层一层，煤层平均厚度0.83米倾角1
12、020度,煤层稳定,现剩余可采储量12.2万吨。矿井涌水量：事故发生前矿井涌水量约50立方米/天。事故地点及透水水源事故地点及透水水源 经实地勘察确认，透水地点在一号上山掘进工作面。根据实地勘查并结合水质化验和冲积物分析结果认定，透水水源来源于局部的、以静储量为主、具有承压性质的地下隐伏岩溶溶洞水。此水源具有以下特征：1、该矿区煤层顶底板灰岩含水层岩溶发育具极不均一性。透水处岩溶溶洞切穿了煤层，将顶板吴家坪组灰岩和底板茅口组灰岩隐伏溶洞连接在一起，这种地质异常体在该矿区从未发现过，具有极强的隐蔽性。2、一号上山四周均开掘有煤 层巷道，这些巷道中未发现明显的构造和其他地质异常。3、透水发生前一号
13、上山掘进时煤层未见异常，也未发现透水预兆。4、导致透水的溶洞位于一号上山掘进工作面前方12米左右、从煤层顶板溶洞穿过煤层到底板溶洞的位置，标高低于当地最低侵蚀基准面137米，故具有承压性质。5、发生透水时，短时间内数万立方米溶洞水迅速涌入井下，淹没了近3000米巷道。据专家组估算，突水后17个小时内平均水量达1765立方米/小时。而矿井正常涌水量仅为30-50立方米/d,额定排水能力25立方米/小时。矿井防治水情况矿井防治水情况 新井制定有防治水制度，但没有编制中长期防治水规划和年度防治水计划，没有具体探放水措施，缺乏必要的防治水技术手段，没有专用探放水设备，平时仅用电煤钻打4米深的钻孔探水。
14、新井建有二级排水系统，在井底设有一个容积90立方米中央水仓，安设有4台潜水泵，在距井底车场120米处的主斜井内设有一个容积为12立方米的二级水仓，安设有2台37千瓦、流量25立方米/小时的水泵，敷设有一趟直径为65毫米的塑料管作为排水管。（3 3）事故原因及性质分析）事故原因及性质分析事故原因事故原因 1）直接原因 经调查导致此次透水的直接原因是一号上山在掘进过程中，由于没有采取探放水措施，接近了与煤层立体斜交的陷伏的岩溶溶洞，发生透水事故。2)间接原因 天池煤矿在水文地址情况不明，没有设计方案，没有专用探放水设备几设施，不具备安全生产条件情况下，在井下多处布置作业点，长期采用只有一个安全出口
15、的巷道采煤方式生产，因而导致此次事故的发生并是人员伤亡扩大。事故性质事故性质 调查认定，思南县天池煤矿“12.12”特别重大透水事故是一起责任事故。2023-1-9四、煤气中毒事故勘查2023-1-9煤气中毒事故案例1 1、事故经过：、事故经过：2008年5月18日13；30在巡查中发现冷却板第一二层第十六组水小。经过检查第一层冷却板坏，当时刘某、李某、赵某三人带煤气报警仪显示200多。经过一个多小时把第二块恢复正常，就从上面下来。刘某感觉头疼，然后在值班室休息至16：30左右。下班后19：20左右给车间打电话说头疼，然后去医院打针，当时医院说没事，到19日中午11：30已经正常。到了下午15
16、：00左右给车间打电话说身2023-1-9体又不舒服。当时呼吸困难、身体抽筋。后转到日照市人民医院检查。经过医生检查。医生说由于紧张，呼吸过快呼出的二氧化碳过多，碱过敏。吸上氧后20分钟就恢复正常。医生说再吸吸氧就没事了。20日早06：00刘某仍有稍微的头疼，后经高压氧仓治疗刘某彻底恢复。2023-1-9轻微煤气中毒事件现场还原轻微煤气中毒事件现场还原图片一：13：30分点检发现问题2023-1-9图片二：事故现场煤气浓度231PPM2023-1-9图片三：工作现场处理故障到15：00左右，工作时间1小时302023-1-9图片四：轻微中毒头疼后到值班室休息至16：30分2023-1-9空气中
17、空气中COCO浓度所允许的工作时间浓度所允许的工作时间空气中的CO浓度允许工作时间mg/m3ppm（百万分比体积浓度）%30240.0024长时间工作50400.0041小时以内100800.00830分钟以内2001600.01615-20分钟以内2023-1-92 2、事故、事故 原因分析：原因分析：（1）高炉本体夹层平台空气流通不好，冷却板处煤气泄漏 工作现场未采取通风措施是造成事故发生的主要原因（2）责任人缺乏安全知识对煤气区域空气中CO浓度所允许的工作时间掌握不到位，未按照15-20分钟的间隔作业，长时间工作是发生煤气中毒的次要原因（3）人员中毒后没有及时送往医院而是安排到值班是休息，延迟救护时间，造成事件向不良方向发展（4）车间监督管理不到位，危险区域作业未制定防范措施是造成事故的又一原因2023-1-93 3、预防措施：、预防措施：（1）严格作业审批制度，落实安全措施，佩戴好安全防护器具；（2）加强员工安全知识的培训；（3）及时将中毒者送往医院。
