1、含有毒中药饮片中成药的合理使用北京市中西医结合医院 金敏简 介 金敏，副主任药师，国医大师金世元弟子，全国中药特色技术传承人才，北京市首批中药骨干人才。中华中医药学会医院药学专业委员会委员，中华中医药学会中成药专业委员会委员，中国药师协会中药临床药师分会委员，北京药学会中药专业委员会委员，北京中西医结合协会药学专业委员会委员，北京中医药学会药事管理专业委员会常务委员，北京中医药学会临床药学专业委员会委员，北京中医药学会中药人才培养工作委员会委员，北京中医药学会中成药专业委员会委员。中国医院用药评价与分析杂志编委。发表论文二十余篇，参编著作4部，参加过国家自然课题两项含有毒中药饮片中成药的合理使
2、用一二三四含有毒中药饮片中成药概述中药“毒性”的认识含有毒中药饮片中成药的不良反应含有毒中药饮片中成药的合理使用含有毒中药饮片中成药概述中成药的定义：在中医药理论指导下，以中药材为主要原料，遵循方剂的组方原则配伍，按照一定的制备工艺生产而成的中药制品含有毒性饮片中成药是指处方中含有毒性药材，经过一定工艺生产出来的中药制剂毒性药材：已经颁布的相关法规和法定药材标准中标注为“大毒、小毒、有毒”的药材2015版药典中成药数量1493种含毒中成药474种口服制剂435种外用制剂38种肌内注射品种1种含1味毒性饮片318种含2味毒性饮片93种含3味毒性饮片32种含有毒中药饮片中成药概述 祛风除湿，温经止
3、痛（19）：川乌、草乌、闹羊花、制川乌、两头尖、金钱白花蛇、制草乌、蜈蚣、全蝎、蕲蛇、丁公藤、金铁锁、翼首草、蛇床子、香加皮、仙茅、苍耳子、蒺藜和榼藤子 峻下逐水，消肿散结通便（14）：巴豆、巴豆霜、马钱子、马钱子粉、千金子、千金子霜、甘遂、芫花、京大戟、商陆、红大戟、牵牛子、轻粉和蓖麻子 活血破血、逐瘀散结（12）：斑蝥、干漆、木鳖子、狼毒、水蛭、急性子、土鳖虫、九里香、小叶莲、两面针、天南星和制天南星 清热解毒（10种）：山豆根、蟾酥、北豆根、地枫皮、苦木、草乌叶、鸦胆子、重楼、飞扬草和臭灵丹草 杀虫消积（9种）：土荆皮、苦楝皮、硫黄、雄黄、川楝子、南鹤虱、绵马贯众、鹤虱和紫萁贯众。解痉，
4、平喘，安神（7种）：天仙子、朱砂、白果、华山参、洋金花、白屈菜和苦杏仁 祛痰（6种）：白附子、半夏、常山、臭灵丹草、猪牙皂和大皂角 温经散寒(3种)：附子、艾叶和吴茱萸 其他功能药物有（3种）：罂粟壳、绵马贯众炭和红粉 （中国药典2015版）含有毒中药饮片中成药概述中药“毒性”的认识毒性的定义毒性的两重性毒性饮片的分级中药毒性的定义泛指一切中药“毒”与“药”没有严格区分，凡治病之药皆为毒药 周礼天官冢宰:“医师掌医之政令，聚毒药以供医事”黄帝内经：“当今之世，必齐毒药攻其中”中药毒性的定义药物的偏性 认为中药毒性是一种偏性，可以通过药物的偏性纠正机体的偏性从而达到治疗疾病的目的张景岳云：“药以
5、治病，因毒为能，所谓毒药，是以气味之有偏也其为故也，正以人之为病，病在阴阳偏胜耳.是凡可辟邪安正者，均可称为毒药，故曰毒药攻邪也药物的毒副作用“毒”的含义逐渐转药性强烈，用后容易出现损害，严重甚至致人死亡者，与现代医学的不良反应概念较为一致诸病源候论曰：“凡药物云有毒及大毒者，皆能变乱，于人为害，亦能杀人。”中药毒性的定义毒性的两重性部分药物毒性与疗效密切相关，毒性是药性的重要组成部分如川乌、雪上一支蒿等乌头类生物碱有剧毒，但同时又是强心的有效成分；马钱子的番木鳖碱（士的宁）是兴奋中枢的有效成分对该类中成药，只有正确掌握其使用的基本原则、不良反应的表现、不良反应的救治及预防措施，才能最大限度减
6、少不良反应，防患于未然，并充分其发挥治疗作用部分药物毒性与药效无关，反而是导致不良反应的重要因素 有毒成分为非有效成分，如半夏、白果、苍耳子等都含有无治疗作用的有毒成分，去除后可防止中毒毒性的两重性毒性饮片的分级毒性的分级 神农本草经首创中药毒性的有无及毒性分级，将药物分为无毒及有毒2类，又按毒性大小分为大毒、有毒、小毒3级，后代本草基本沿袭神农本草经对于毒性的划分 本草纲目载有毒中药312种，分大毒、有毒、小毒和微毒四类 有毒中药大词典则使用四级划分法，即按“极毒”“大毒”“有毒”“小毒”划分 中药大辞典使用五级划分法，将药物毒性的大小分为剧毒、大毒、有毒、小毒、微毒 医疗用毒性药品管理办法
7、规定28种毒性中药材 中国药典2015版收录有毒中药83味，使用三级划分法，即按“大毒”“有毒”“小毒”划分 尚无统一标准毒性中药材 1988年国务院颁布医疗用毒性药品管理办法28种毒性中药材品种名录 砒石（红砒、白砒）、砒霜、水银、生马钱、生川乌、生草乌、生白附子、生附子、生半夏、生南星、生巴豆、斑蝥、红娘虫、青娘虫、生甘遂、生狼毒、生藤黄、生千金子、闹阳花、生天仙子、雪山一支蒿、红升丹、白降丹、蟾酥、洋金花、红粉、轻粉、雄黄毒性饮片的分级 有毒中药材 大毒（10）：川乌、马钱子、马钱子粉、天仙子、巴豆、巴豆霜、红粉、闹羊花、草乌、斑蝥 有毒（42）：三棵针、干漆、土荆皮、山豆根、千金子、千
8、金子霜、制川乌、天南星、制天南星、木鳖子、甘遂、仙茅、白附子、白果、白屈菜、半夏、朱砂、华山参、全蝎、芫花、苍耳子、两头尖、附子、苦楝皮、金钱白花蛇、京大戟、制草乌、牵牛子、轻粉、香加皮、洋金花、臭灵丹草、狼毒、常山、商陆、硫黄、雄黄、蓖麻子、蜈蚣、罂粟壳、蕲蛇、蟾酥 小毒（31）：丁公藤、九里香、土鳖虫、大皂角、川楝子、小叶莲、飞扬草、水蛭、艾叶、北豆根、地枫皮、红大戟、两面针、吴茱萸、苦木、苦杏仁、金铁锁、草乌叶、南鹤虱、鸦胆子、重楼、急性子、蛇床子、猪牙皂、绵马贯众、绵马贯众炭、紫萁贯众、蒺藜、榼藤子、鹤虱、翼首草 （中国药典2015版）毒性饮片的分级含有毒饮片中成药的不良反应含有毒饮片
9、中成药的不良反应回顾含有毒饮片中成药不良反应分类及其机制含有毒饮片中成药不良反应的影响因素含有毒饮片中成药的不良反应回顾马兜铃事件 龙胆泻肝丸 原因是用关木通替代木通，2003年SFDA发出关于加强对龙胆泻肝丸监督管理的通知。2004年发布关于加强广防己等6种药材及其制剂监督管理的通知，取消广防己、青木香药用标准含毒性饮片中成药不良反应报道 研究表明1：19492008年毒性药物使用不当造成的不良反应占中药不良反应的15.5；因使用川乌、草乌、斑蝥致死41例，占使用中药致死总数的33.1含有毒饮片中成药的不良反应回顾1李娆娆，张志杰，王祝举，等.近60年中药毒副作用及不良反应文献分析J.2中国
10、实验方剂学杂志，2010，16（15）：213-216.含有毒饮片中成药不良反应分类及其机制含生物碱类有毒饮片中成药此类有毒饮片包括乌头、附子、马钱子、雪上一枝蒿、山豆根、曼陀罗、莨菪子、藜芦、雷公藤等中药含生物碱类有毒成分中成药的中毒反应报道主要集中在含乌头、马钱子、雷公藤的中成药中主要常见中成药包括：虎力散胶囊、风湿骨痛胶囊、附子理中丸、小金丸（片）等中毒成分：乌头中的双酯型乌头碱是强毒性成分中毒机制：过量的乌头碱先兴奋后麻痹各种神经末梢，刺激迷走神经中枢，甚至麻 痹血管运动中枢、呼吸中枢，以致心源性休克、呼吸衰竭而死亡。0.2mg可致中毒，34mg可致死救治方法：催吐、洗胃、改善微循环、
11、抗心律失常，还可以使用生姜、甘草、绿豆浓煎频服用以解毒含有毒饮片中成药不良反应分类及其机制 含生物碱类有毒饮片中成药 含乌头类中成药含生物碱类有毒饮片中成药含马钱子中成药 主要常见中成药：痹祺胶囊，华佗再造丸、神农镇痛膏、舒筋丸、疏风定痛丸等 中毒成分：番木鳖碱（士的宁）中毒机制：兴奋中枢，破坏反射活动正常过程，使兴奋在整个脊髓中扩散而呈特有的强制性痉挛。服510mg中毒，30mg致死 救治方法：保护气道，控制惊厥、避免刺激、催吐洗胃、保持水、电解质平衡含有毒饮片中成药不良反应分类及其机制含生物碱类有毒饮片中成药 含雷公藤中成药 主要常见中成药：雷公藤片、雷公藤多苷片等 中毒成分：雷公藤有大毒
12、，毒性与其所含生物碱及二萜类成分有关 中毒机制：接触皮肤后可引起局部刺激作用，内服刺激胃肠道，吸收后则损害中枢神经系统，还可作用于心肌，引起肺水肿及心源性脑缺血 救治方法：服食在4小时以内者应尽早催吐，洗胃，洗胃后由胃管注入导泻剂硫酸钠或硫酸镁2030g。注意水、电解质平衡、警惕急性肾功能衰竭的发生。吸氧，保护心肌，出现心功能衰竭可采用血液透析或腹膜透析治疗含有毒饮片中成药不良反应分类及其机制含动物类有毒饮片中成药含蟾酥中成药 常见中成药：六神丸、心灵丸、狗皮膏等 中毒成分：强心甾体类 中毒机制：心动过缓，心脏严重传导阻滞，室性早搏，从而致心源性脑缺血综合征，引起抽搐、昏迷；胃肠道强烈刺激作用
13、 救治方法：洗胃、催吐，硫酸镁导泻，阿托品抗心律失常，纠正电解质代谢含有毒饮片中成药不良反应分类及其机制含矿物类有毒饮片中成药含雄黄中成药 主要常见中成药：六神丸、牛黄解毒丸、牛黄解毒片等 中毒成分：砷化物 砷中毒的剂量可因个体耐受性不同而有显著差异，敏感者服1mg三氧化二砷即可出现严重中毒症状，服至20mg便有生命危险，一般成人中毒量为10mg，致死量为100200mg 救治方法：催吐、洗胃、及时分析、及时足量使用特效解毒，纠正电解质紊乱、抗心律失常等含有毒饮片中成药不良反应分类及其机制主要常见中成药：朱砂安神丸、安宫牛黄丸、追风透骨胶囊等中毒成分：汞化合物中毒机制：对中枢神经有短暂兴奋作用
14、，继而转入抑制，产生心衰、休克或神经中枢麻痹而死亡救治方法：碳酸氢钠或温水洗胃催吐，然后口服生蛋清、牛奶或豆浆，吸附毒物，再用硫酸镁导泻，二巯丙磺钠驱汞治疗，补液，纠正水、电解质紊乱含有毒饮片中成药不良反应分类及其机制 含矿物类有毒饮片中成药 含朱砂中成药含有毒饮片中成药不良反应的影响因素药物因素药材基源：如关木通、川木通、木通饮片炮制方法：朱砂剂型选择：口服与注射剂 止喘灵产品质量：稳定性临床因素 未辩证使用：辨证论治 用药剂量过大：超说明书用量 用药时间过长：过量蓄积，牛黄解毒片 药物间不合理联用：中成药之间，中西药之间含有毒饮片中成药不良反应的影响因素患者因素 体质因素：每个人对药物作用
15、的反应不同 年龄因素：老年人、儿童 医从性：擅自增加剂量或长期服用，未遵医嘱或说明书用药含有毒饮片中成药不良反应的影响因素药品说明书因素不良反应、注意事项等栏目待完善药物成分不详细：云南白药、心灵丸含有毒饮片中成药不良反应的影响因素含有毒饮片中成药的合理使用辩证使用特殊人群用药禁忌注意用法用量及疗程注意药物的联合使用加强不良反应监测辩证使用辩证论治是中医药的灵魂，辩证使用中成药可有效降低不良反应此外，素问六元正纪大论记载“有故无殒”提出了对中药药性与毒性的认识特殊人群用药禁忌了解患者既往病史。严格按照说明书中用药禁忌、注意事项等相关说明用药妊娠用药禁忌儿童用药：儿童宜选用专用药，用药剂量六神丸
16、的用量：一岁，每次1粒，二岁每次2粒，三岁每次34粒，四-八岁每次56粒，九-十岁每次89粒。成人每次10粒注意用法用量及疗程注意每次用药剂量及疗程，防止药物在体内蓄积中毒 痹祺胶囊（含马钱子）：4粒/次，23次/日 虎力散胶囊（含制草乌）：1粒/次，12次/日 止喘灵口服液（含杏仁、洋金花）：10ml/次，3次/日，7天为一疗程注意药物的联合使用多种含毒性饮片的中成药联用，应避免使用 研究表明2含乌头碱中成药两两足量联用时，处于安全剂量范围的情形只占7.1%，但均减量50%后这一比例增加为35.6%骨外科常见联用：祛风除湿，温经散寒。多含制川乌、制草乌 呼吸科常见联用：祛痰止咳。多含杏仁、罂
17、粟壳、半夏2金锐,张冰.含乌头碱中成药理论中毒风险的数学分析J.中成药,2018,40(11):2593-2596.多种中成药联用后可能会产生十八反、十九畏相关药对，宜审慎避免常见联用 复方伤痛胶囊（含天花粉）+虎力散胶囊（含制草乌）十味龙胆花胶囊（含川贝母）+同仁大活络丸（含附子、草乌）注意药物的联合使用利用药物间的相互作用进行合理配伍用药，既可增强功效，又可减少毒性甘草能加速雷公藤二萜内酯、雷公藤内酯酮、雷公藤甲素等成分的代谢转化，降低毒性注意药物的联合使用加强不良反应监测 我国的药品不良反应监测网络由国家药品不良反应监测中心、省级药品不良反应监测中心，地市级药品不良反应监测机构和报告单位组成。应当及早发现、报告不良反应感谢聆听！
