1、-戴明（戴明（PDCAPDCA）环在抗菌药物使用强度质控管理中应）环在抗菌药物使用强度质控管理中应用用2020世纪世纪4040年代抗生素的问世年代抗生素的问世,开创了抗感染治疗的新纪元开创了抗感染治疗的新纪元半个世纪后的今天，抗感染治疗半个世纪后的今天，抗感染治疗没有变得越来越简单而是恰恰相没有变得越来越简单而是恰恰相反，人类抗感染治疗面临新的和反，人类抗感染治疗面临新的和更为严重的挑战更为严重的挑战QCQC背景背景 WHO召开两次紧急会议，制定控制耐药策略 美国发生了“抗生素耐药危机”的警告 欧盟发出呼吁：“微生物耐药是对人类健康的威胁”世界各国采取行政手段，限制抗菌药物使用 卫生部抗菌药物
2、临床应用管理、3年抗菌药临床专项整治、等级医院评审都提出很高的要求：门诊病人抗菌药物使用率不得超过20%急诊病人抗菌药物使用率不得超过40%微生物检验样本送检率不得低于30%住院病人抗菌药物使用率不得超过60%1类切口抗菌药物使用率不得超过30%DDD（defined day dose）抗菌药物使用强度控制在40 DDD以下抗菌药物的滥用已成为全球各级抗菌药物的滥用已成为全球各级医院的公共卫生问题医院的公共卫生问题,到了非治理不可的地步。到了非治理不可的地步。呼吸科感染性疾病较多是抗菌药物使用较多的科室，也是重点监测部门由于种种原因，呼吸科抗菌药物的使用情况不容乐观，仍存在不尽人意之处,如从医
3、院药监会获得的数据，呼吸科抗菌药物的使用率较高，一般都在80%以上，抗菌药物的使用强度也很高，远远超出医院的平均水平，呼吸科抗菌药物使用合理与否，不仅对科室质量管理而且对医院抗菌药物质量控制具有很大影响QCQC背景背景如何合理使用抗菌药物已成为现代医院及呼吸科室管理的一项重要内容为此,我科遵循计划、实施、检查、处理(PDCA)管理循环方案的科学程序，对抗菌药物使用强度进行了质控管理,以达到QCQC背景背景 持续改进资料收集资料收集开始开始计划计划分析数据分析数据是否符合标准是否符合标准编制计划时间编制计划时间计划审核计划审核实施改进实施改进改进成果评审改进成果评审查找遗留问题查找遗留问题文件更
4、新文件更新考核与激励考核与激励四个阶段四个阶段8 8个步骤的管理工具个步骤的管理工具收集资料收集资料资资 料料 来来 源：源：从我院从我院药药监数据库中监数据库中,收集整理收集整理2012013 3年年1 1-3 3月呼吸内科出院的患者在院期间使用抗菌药物的数据。月呼吸内科出院的患者在院期间使用抗菌药物的数据。方方 法：法：根据根据WHOWHO推荐推荐“限定日剂量限定日剂量”(DDD(DDD值值)用于药物利用的用于药物利用的指标。指标。计算药品计算药品DDDDDD值值:指药品应用于成人主要适应证的指药品应用于成人主要适应证的每例平均剂量。每例平均剂量。计算抗菌药物的使用强度计算抗菌药物的使用强
5、度(AUD)(AUD)。抗菌药物使用强度抗菌药物使用强度:指每指每100100例每天消耗抗菌药物的例每天消耗抗菌药物的DDDDDD数。数。抗菌药物使用强抗菌药物使用强度越高度越高,说明用药的合理性说明用药的合理性可能可能就越差。就越差。PlanPlan一月份抗菌药物应用一月份抗菌药物应用二月份抗菌药物应用二月份抗菌药物应用三月份抗菌药物应用三月份抗菌药物应用抗菌药物使用强度=抗菌药物消耗量（累计抗菌药物消耗量（累计DDDDDD数）数）100100同期收治患者人天数同期收治患者人天数(累计住院天数）累计住院天数）抗菌药物消耗量（累计抗菌药物消耗量（累计DDDDDD数）数）所有抗菌药物所有抗菌药物
6、DDDDDD数的和数的和 某个抗菌药物消耗量某个抗菌药物消耗量=每日消耗量每日消耗量用药天数用药天数用药人数用药人数DDDDDD值：协定日剂量值：协定日剂量(defined daily doses,DDD)同期收治患者人天数收治患者人数同期收治患者人天数收治患者人数同期平均住院天数同期平均住院天数某个抗菌药物的某个抗菌药物的DDDDDD数数该抗菌药物消耗量该抗菌药物消耗量DDDDDD值（克值（克/DDD/DDD值）值）DDDDDD数的计算数的计算资料处理及数据分析Plan某个抗菌药物的某个抗菌药物的DDD数数=该抗菌药物消耗量该抗菌药物消耗量DDD值（克值（克/DDD值）值）=该抗菌药物每日消
7、耗量该抗菌药物每日消耗量用药天数用药天数用药人数用药人数DDD值（克值（克/DDD值值）=该抗菌药物每日该抗菌药物每日DDD数数用药天数用药天数用药人数用药人数就某个抗菌药物而言，它的就某个抗菌药物而言，它的DDD值是固定不变的，但每值是固定不变的，但每日日DDD数会因为日剂量不同而变化。数会因为日剂量不同而变化。计算抗菌药物消耗量时，仅计算主要成分的含量，不包计算抗菌药物消耗量时，仅计算主要成分的含量，不包括酶抑制剂的含量。括酶抑制剂的含量。某个药物的某个药物的DDDDDD数的计算数的计算资料处理及数据分析Plan假如感染病科假如感染病科20112011年年3 3月份出院月份出院8080人，
8、平均住院日人，平均住院日1515天天 感染科总住院日（人天）感染科总住院日（人天）=15=15*80=120080=1200人天人天出院病人使用的抗生素品种和量：泰能（不包括西司出院病人使用的抗生素品种和量：泰能（不包括西司他丁）他丁）200g200g，斯沃，斯沃120g120g，舒普深舒普深600g600g，氟康唑，氟康唑100g100g总总DDD=DDD=泰能泰能200/2+200/2+斯沃斯沃120/1.2+120/1.2+头孢哌酮头孢哌酮400/4400/4 +氟康唑氟康唑100/0.2=800DDD100/0.2=800DDD感染科感染科3 3月份出院病人抗菌药物使用强度月份出院病人
9、抗菌药物使用强度 =800DDD/1200 =800DDD/1200人天人天*100=66.7100=66.7分析方法举例PlanPlan116.5684.46%结果结果显示显示,呼吸科呼吸科2013年年1-3月各月抗菌药物使用月各月抗菌药物使用率近率近 90.0%,远大于远大于卫生部对疗机构住院患抗菌药物使用卫生部对疗机构住院患抗菌药物使用 率率平均天数3025%60%感染危重病例的比例2515%75%出院带药2110%80%高DDD值要比例188%88%初始治疗失败换药176%94%医院内感染比例44%98%其他32%100%0%20%40%60%80%100%120%0102030405
10、060联合用药住院时间平均天数感染危重病例的比例出院带药高DDD值要比例初始治疗失败换药医院内感染比例其他频数累计百分率主要原因主要原因提高应用抗菌药物的水平和策略：提高应用抗菌药物的水平和策略：学习抗菌药物相关文件，认真贯彻落实抗菌药物应用指学习抗菌药物相关文件，认真贯彻落实抗菌药物应用指导原则、抗菌药物专项治理有关抗菌药物的相关指标，强导原则、抗菌药物专项治理有关抗菌药物的相关指标，强化培训如何合理、科学、优化用药（选药、剂量、疗程）化培训如何合理、科学、优化用药（选药、剂量、疗程）严格落实抗菌药物的分线、分级管理，医疗小组分级管严格落实抗菌药物的分线、分级管理，医疗小组分级管理；理；加强
11、抗菌药物临床药师的沟通，尽可能科学优化用药，加强抗菌药物临床药师的沟通，尽可能科学优化用药，体现抗感染治疗多学科作用。体现抗感染治疗多学科作用。尽可能选择尽可能选择DDD低值的药物，如左氧、莫西沙星等；低值的药物，如左氧、莫西沙星等；Plan加快病床周转降低院内感染尽可能减少患者住院期间使用加快病床周转降低院内感染尽可能减少患者住院期间使用抗菌药物的天数：抗菌药物的天数：提高临床路径率，加快医疗运行速度；提高临床路径率，加快医疗运行速度；多与相关科室沟通，充分取得辅助科室的协助，缩短住多与相关科室沟通，充分取得辅助科室的协助，缩短住院天数；院天数；严格把握出院标准，今天能出院不拖致明天，加快周
12、转严格把握出院标准，今天能出院不拖致明天，加快周转；控制院感，减少抗菌药物的使用天数；控制院感，减少抗菌药物的使用天数；减少出院患者的抗菌药物带药比例。减少出院患者的抗菌药物带药比例。尽可能减少抗菌药物的联合：尽可能减少抗菌药物的联合：严格把握抗菌药物联合治疗的指征；严格把握抗菌药物联合治疗的指征；可联合、可不联合治疗，不联合；能选单药治疗的决不可联合、可不联合治疗，不联合；能选单药治疗的决不联合；联合；能单药治疗或可选单药部联合；能单药治疗或可选单药部联合；重视初始经验性抗感染治疗，减少不必要的频繁换药：重视初始经验性抗感染治疗，减少不必要的频繁换药：提高经验性治病原学的评估，到位而不越位；
13、提高经验性治病原学的评估，到位而不越位；重视感染性疾病病原学送检率，力争早期抗感染目标治重视感染性疾病病原学送检率，力争早期抗感染目标治疗；疗；关注药物的性价比，力争短疗程和不必要的升级及长疗关注药物的性价比，力争短疗程和不必要的升级及长疗程；程；1/26/132/15/133/7/133/27/134/16/135/6/135/26/136/15/137/5/137/25/13学习医疗小组落实相关职责减少出院带药减少院感发生加快病床周转减少不必要的联合治疗提高初始治疗收集相关数据分析数据总结及查找问题持续时间（天）-行动计划安排Do责任到医疗小组、责任到人（经管医生、上级医生、主诊医生）责任
14、机制；严格监控，医疗小组相互检查督促监督机制；强化相关措施，奖励与处罚相结合激励机制；Do措施办法责任到位 收集第二季度4-6月抗菌药物使用数据Check4月份抗菌药物使用数据月份抗菌药物使用数据5月份抗菌药物使用数据月份抗菌药物使用数据6月份抗菌药物使用数据月份抗菌药物使用数据药品比药品比平均住院日平均住院日影响抗菌药物影响抗菌药物AUDAUD相关的指标相关的指标院感比院感比住院住院30天天Check-1、2季度抗菌药物使用率比较Check84.962季度呼吸科抗菌药物使用强度Check2季度平均值季度平均值116.5684.96第一季度第一季度AUDAUD第二季度第二季度AUDAUD1、2
15、季度呼吸抗菌药物使用强度比较Check下降下降31312季度平均值季度平均值分析结果分析结果1.1.没有优化选药没有优化选药 高高DDDDDD的用药过多的用药过多2.2.同期住院患者人天数同期住院患者人数同期住院患者人天数同期住院患者人数同期住院：同期住院：患者平均患者平均住院天数住院天数3.3.用药剂量（病情轻重、诊断的问题、用药水平的问题）用药剂量（病情轻重、诊断的问题、用药水平的问题）4 4.联合用药（无指征）联合用药（无指征）5 5.门诊消耗量（发热就用抗菌药物）门诊消耗量（发热就用抗菌药物）6.6.初始治疗不恰当，频繁更换药物初始治疗不恰当，频繁更换药物7 7.出院带药（时间过长、品
16、种过多等）出院带药（时间过长、品种过多等）8 8.过渡使用（无指征用药，过长疗程等）过渡使用（无指征用药，过长疗程等）9.9.没有及时降阶梯（广覆盖到出院）没有及时降阶梯（广覆盖到出院）1 10.0.样本数样本数11.11.抽样误差抽样误差-随机（分层分类）随机（分层分类）12.12.发生医院内感染发生医院内感染13.13.统计有误（门诊消耗量、出院带药）统计有误（门诊消耗量、出院带药）1 14.4.高高DDDDDD值药物值药物Action1.减少联合用药；(严格把握指征）2.降低抗菌药物使用率（使用人数、使用天数）；3.使用半衰期长的药物，如阿奇霉素3天用量可以持续有效血药浓度5天，5天用量
17、可以持续有效血药浓度9天；4.日用药量小于限定日剂量，如日用药量0.4g，而DDD值为0.6g，等；5.增加同期收治患者人数；6.在降低平均住院日的同时，增加床位使用率（减少空床日数）等等。-Action关于关于DDDDDDDDDDDD是人为的指标：是人为的指标：lDDDDDD为抗菌药物为抗菌药物主要适应症的平主要适应症的平均每日维持剂量均每日维持剂量（成人）每天、每（成人）每天、每100100名住院病人抗菌药物消耗的名住院病人抗菌药物消耗的DDDDDD。lDDDDDD值来源于值来源于WHOWHO药物统计方法合药物统计方法合作中心提供作中心提供的的 ATC Index ATC Index ht
18、tp:/www.whocc.no/atc_ddd_indhttp:/www.whocc.no/atc_ddd_index/ex/l对于对于未给出明确未给出明确DDDDDD值的药品值的药品，只参考说明书只参考说明书Action如何正确理解和控制抗菌药物使用强度如何正确理解和控制抗菌药物使用强度使用强度是群体样本的统使用强度是群体样本的统计研究：计研究：不是个体样本的研究，不是个体样本的研究，是显示是显示群体在一定计量单位内的消群体在一定计量单位内的消耗量，应用耗量，应用DDDDDD进行的药物进行的药物消耗调查只能显示一个消耗调查只能显示一个粗略粗略的消耗情况的消耗情况。它只反映药品。它只反映药品
19、消耗情况，消耗情况，不是医疗质量的不是医疗质量的直接指标直接指标因此，DDD只是一个群体样本的统计研究，对于患者个体，不建议仅仅根据DDD数选择抗菌药物，而应根据病情和指南来合理使用药物，比较时需考虑感染的病种、严重程度、诊断水比较时需考虑感染的病种、严重程度、诊断水平、疾病基础情况等因素平、疾病基础情况等因素Action 规定只能使用低剂量-不能超过1个DDD 每个月规定每个科室的DDD指标，甚至指标到医疗组 根据DDD来选用抗菌药物品种 氟康唑400mg（2DDD）伏立康唑400mg（1DDD）DDDs的不足之处还有改进的空间 药品比仍偏高；平均住院日还有空间 如何提高抗菌药物的优化治疗内涵还有待遇进一步提高因此，科学把控因此，科学把控A AUDUD，下一次，下一次PDCAPDCA循环循环质控持续改进质控持续改进
