1、 新生儿常频及高频的护理新生儿常频及高频的护理 新生儿科 1/9/2023概概 述述 随着儿科临床医学的发展，呼吸机在越来越多的医院NICU及PICU得到广泛的应用，它是危重儿抢救治疗的重要手段，可挽救患儿的生命，但使用不当也可引起致命性打击和不良的后遗症问题。因此普及临床应用呼吸机的知识日益重要。1/9/20231/9/2023呼吸机类型呼吸机类型1 定压型：当呼吸道内压力达到预置的压力时气流中止即转为呼气2 定容型：呼吸机将预定的潮气量压送至呼吸道，使肺泡扩张，完成通气，呼气时气道压力降低至大气压，肺脏回缩，肺泡内气体排除体外3 定时限压持续气流型：为新生儿及小婴儿设计，保证通气量，减少气
2、压伤1/9/2023 容量控制通气容量控制通气调节潮气量调节潮气量 压力控制通气压力控制通气调节吸气峰压调节吸气峰压 可调变数及有关概念：可调变数及有关概念：氧浓度、流量、吸气峰压、潮气量、氧浓度、流量、吸气峰压、潮气量、呼气末正压、吸气时间、吸呼气末正压、吸气时间、吸/呼比、呼比、呼吸频率、压力波形、吸气上升时间、吸气末停顿、呼吸频率、压力波形、吸气上升时间、吸气末停顿、平均呼吸道压、时间常数、压力支持、容量支持、平均呼吸道压、时间常数、压力支持、容量支持、触发灵敏度、阻力卸载、顺应性卸载触发灵敏度、阻力卸载、顺应性卸载 1/9/20231/9/20231/9/2023一一 机械通气的治疗作
3、用机械通气的治疗作用保持保持呼吸道通畅呼吸道通畅改善改善通气功能通气功能改善改善换气功能换气功能减少减少呼吸功呼吸功1/9/20231/9/2023机械通气的不良作用机械通气的不良作用 呼吸系统：气道湿化不良、肺泡通气不均、氧中毒、气压伤 循环系统:回心血量下降、中心静脉压升高、血压波动 中枢系统：颅内压变化1/9/20231/9/2023二二 机械通气的应用指征（新生儿）机械通气的应用指征（新生儿）1 严重或常规治疗无效的呼吸暂停严重或常规治疗无效的呼吸暂停2 PaCO26070mmHg，伴，伴PH7.253 新生儿肺出血新生儿肺出血4 吸入吸入FiO2为为0.6的情况下，的情况下，PaO2
4、 50mmHg，TcSO285%，经，经CPAP治疗无效者。治疗无效者。5 确诊为确诊为RDS，胸片改变为，胸片改变为级以上，级以上，经一般给氧无改善者。经一般给氧无改善者。1/9/20231/9/2023呼吸机的功能组成呼吸机的功能组成 主机：各种呼吸参数、报警、项目设置按钮 通气管道：进气口-吸气管道-加热湿化器-接气管插管（病人）-呼气管道-出气口 气源：氧气、空气 电源：交流电+电源储备1/9/20231/9/2023三三 呼吸机的使用方法呼吸机的使用方法 原则：先准备及试机，然后用于病人 上机前准备：各种管道正确连接，湿化器加水准备 试机：打开电源、气源，定标，设定参数，将呼吸机送气
5、接口和病人连接1/9/20231/9/2023机械通气护理的目标机械通气护理的目标 确保气流通道畅通 气管插管位置正确 呼吸机无报警 无气压伤、肺不张和继发感染 病人安静，无挣扎1/9/20231/9/2023护士准备、患儿准备、用物准备护士准备、患儿准备、用物准备湿化器放置蒸馏水。连接呼吸机的管道回路：吸入口 吸入过滤器 短管 湿化器 长管 隔水器 长管 Y型管 呼气回路 呼气阀和呼吸盒。将管道固定于呼吸机支架上。推至床旁，接电源、气源，固定脚架。开机顺序：压缩机 主机面板后开关 湿化器 选择模式 设置参数 接模肺，观察运行是否正常 待机。呼吸机具体操作步骤呼吸机具体操作步骤1/9/2023
6、1/9/2023脱膜肺，将呼吸机和患儿人工气道正确连接。听诊双肺呼吸音，评估病人通气后状况。通气1/21小时做血气，并根据结果调整呼吸机参数。掌握撤机指征，根据情况撤机。关机顺序：脱机 调节氧浓度至21%后空打35分钟 关压缩机 关主机面板后开关 关湿化器 拨气源电源。呼吸机具体操作步骤呼吸机具体操作步骤1/9/20231/9/20231/9/20231/9/2023呼吸机管道的安装呼吸机管道的安装吸入口吸入口呼出口呼出口exIn.1/9/20231/9/2023呼吸机管道的安装呼吸机管道的安装1/9/20231/9/2023四四 各参数值含义各参数值含义1 辅助方式1 辅助方式辅助方式 PC
7、2 吸入氧浓度吸入氧浓度Fi023 呼气末正压呼气末正压PEEP4 呼吸频率呼吸频率 RR5 PEEP上压力控制上压力控制 吸呼比吸呼比 I/E 吸气峰压吸气峰压PIP(0.60.7时可引起时可引起CLD和视网膜病。所以和视网膜病。所以FiO2 在在0.8 1.0时的使用应时的使用应6小时，小时，FiO2 在在0.6 0.8时的使用应时的使用应30cmH2O易增加气压伤 CLD的危险性。2 降低PEEP（增加PIP与PEEP差值），PEEP若8cmH2O可降低肺顺应性和潮气量，增加死腔，使PaO2PaCO2。3 提高RR4 延长呼气时间1/9/20231/9/2023呼吸机参数调节呼吸机参数调
8、节参数调节幅度：参数调节幅度：FiO2：0.05，PIP、PEEP：12cmH2O，RR：5 次次/分，分，TI：0.10.2，FR：1L/min。调节原则调节原则 ：在保证有效的通气和换气功能的前提下，尽在保证有效的通气和换气功能的前提下，尽 量以最低的量以最低的PIP和和FiO2，维持血气在正常范围，维持血气在正常范围，以减少气压伤和氧中毒的危险。以减少气压伤和氧中毒的危险。1/9/20231/9/2023呼吸机的模式呼吸机的模式1 间歇指令通气（间歇指令通气（IMV）指呼吸机以预设的频率对患儿进行正压通 气，在两次机械周期之间允许患儿自主呼吸，因此，机械通气通气时可发生患儿自主呼吸机对抗
9、。1/9/20231/9/20232 同步间歇指令通气（同步间歇指令通气（SIMV）指呼吸机可按照患儿自主呼吸的要求，提供预设的正压通气，可避免患儿自主呼吸与呼吸机对抗。此模式能够锻炼自主呼吸，安全性大，可任意调节FiO2。1/9/20231/9/20233 压力支持通气（压力支持通气（PSV）由病人呼气触发呼吸机送气使气道压迅速上升到预定值，以保证自主呼吸时的通气潮气量和每分钟通气量，降低病人的吸气做功，是一种合理的节能通气方式。临床常用于呼吸功能减弱者，可减少呼吸功，对于有人机对抗者有利于使呼吸协调，可减少镇静剂和肌松剂的用量。1/9/20231/9/2023五五 呼吸机工作状态的监测呼吸
10、机工作状态的监测 人机对抗的原因人机对抗的原因1 通气量不足，致自主呼吸2 烦躁不安。（适当应用镇静剂或调节参数）3 病情加重。（考虑气胸，肺不张，插管过深）4 痰液等阻塞。（吸痰）5 机械故障1/9/20231/9/2023高压报警高压报警1 肺顺应性下降：阻塞性肺部疾病，体位不当2 呼吸道不通畅：导管扭曲分泌物多支气 管痉挛气管异物阻塞。3 患儿烦躁与机器不合拍。4 吸气流量太高。5 报警设置不当。1/9/20231/9/2023低压报警低压报警1 管道漏气接口脱落。2 管道内积水导管过细。3 气泵故障。1/9/20231/9/2023通气量报警通气量报警：RR加快，触发升高，上线报警，漏
11、气，供气不足，下线 报警。1/9/20231/9/2023a 每分呼出气量过低每分呼出气量过低 自主呼吸欠活跃，气流传输装置中有漏气，报警设置不当1/9/20231/9/2023b b 每分呼出气量过高每分呼出气量过高 自主呼吸过度活跃，触发灵敏度过高，报警设置不当，气流传输装置中水分过度多1/9/20231/9/2023氧浓度报警氧浓度报警：气泵故障氧气不足Fio2低1 O2 Sensor:检查氧气传感器及其连接。2 O2 cone too low/high:检查气体传 输装置，氧电极及空压泵。1/9/20231/9/2023意外情况及其处理意外情况及其处理1 赌塞赌塞：PIP升高，患儿呼吸
12、困难，青紫，气囊加压给氧有阻力。处理：早拔管，重插。2 插管过深插管过深：右肺胸廓左侧，两肺呼吸音不清，不对称。处理：拔出11.5cm，检查呼吸音是否对称，重新固定。1/9/20231/9/2023意外情况及其处理意外情况及其处理3 脱管脱管：患儿青紫，肺部听不到气体入肺的声音 气管导管内吸出胃内容物，PIP下降，使用复苏气囊不能缓解。处理：拔出重插。4 自主呼吸与呼吸机对抗自主呼吸与呼吸机对抗：患儿烦躁，PaO2波动大。处理：a 提高呼吸机参数，主要是提高PIP和RR。静脉使用镇静剂，肌松剂，必要时 小时重复使用 1/9/20231/9/2023机械通气的护理机械通气的护理 定时做好各项记录
13、，包括生命体征、体格检查、呼吸机通气参数、血气分析值等 确保气管插管位置正确，记录插管位置、深度、管径，定时检查插管固定情况，防止插管滑出 经常检查呼吸机工作状态，注意湿化器、供气管路的工作情况1/9/20231/9/2023机械通气的护理机械通气的护理 当呼吸机报警时及时找出原因，并解决 注意气管插管及呼吸机管道有无扭曲、受压等情况发生 及时清除管道内的冷凝水 定时更换病人体位，未开奶者保持胃管开放，开奶者合理喂养，防止误吸发生1/9/20231/9/2023机械通气的护理机械通气的护理 定时人工吸痰，一般2-4小时一次，注意操作时动作轻柔，不宜过猛，负压吸引压力不宜过大，吸痰管位置不宜过深
14、，以免引起气道损伤，怀疑感染时行痰液培养。注意保持相对无菌操作，接触病人前洗手，吸引器定期消毒，每次固定使用于同一病人 呼吸机管道、湿化器等装置定期消毒，避免院内感染的发生1/9/20231/9/2023六六 呼吸机的清洁和消毒呼吸机的清洁和消毒1主机和压缩机外壳：清洁的软湿布每日一次或隔日一次，若被分泌物等污染，则用含氯消毒剂擦洗。2空气过滤网：清水洗净，用力甩干或烘干。3传感器：75%酒精擦拭，自然晾干，不可用力甩干或烘干。4管道、接头、湿化器、气管插管接头：重点1/9/20231/9/2023呼吸机的清洁和消毒呼吸机的清洁和消毒管道、接头、湿化器、气管插管接头：管道、接头、湿化器、气管插
15、管接头：方法一：方法一：消毒液浸泡：戊二醛浸泡半小时，0.5%的过氧乙酸浸泡2小时。蒸馏水淋洗、晾干备用。方法二：方法二：环氧乙烷熏蒸。放置一周待气体完全挥发后方可使用。注意：浸泡或熏蒸消毒都应将各连接部位脱开注意：浸泡或熏蒸消毒都应将各连接部位脱开1/9/20231/9/2023七、高频震荡通气七、高频震荡通气（一）、定义（一）、定义：是一种以高频活塞或震荡隔膜片前后移动产生气流，将小量气体送入和抽出气道的通气。1、可加温湿化气体，吸气和呼气均为主动过程，潮气量很小，通气频率很高，范围在6001800次/分。1/9/20232、优点：由于呼气是主动的，呼气的时间可设置较短而不至于引起气道内气
16、体潴留。3、缺点：需要较高的PEEP水平。是目前应用最有效的类型。因此被广泛地应用 于临床。1/9/2023（二）、分类（二）、分类1、高频喷射通气2、高频气流阻断通气3、高频振荡通气4、高频正压通气1/9/2023（三）临床适应症（三）临床适应症1、严重的婴幼儿呼吸窘迫综合症伴有肺动脉高压和高碳酸血症。2、先天性膈疝。3、常规呼吸机治疗无效的呼吸衰竭。1/9/2023（四）（四）护理护理1、湿化:HF时应注意湿化恰当，若湿化不适 可引起坏死性气管炎。1/9/20232、吸痰：不需常规吸痰，但需持续观察胸壁 活动情况，若活动减弱，提示有阻塞，应 做吸痰。吸痰时由于脱机引起肺容量的降 低，吸痰完
17、毕再用HF时，可能所需气道压 力高于吸痰前，才能使肺容量恢复。1/9/20233、排除管道积水：管道积水可使阻力增 加影响通气，需及时排除。1/9/2023（五）并发症及注意事项（五）并发症及注意事项1、空气陷闭：空气陷闭造成内源性呼吸末正压常见的并发症，可使肺过度扩张并影响静脉回流和降低心搏出量，需要有严密的监护措施包括临床如胸片和血气分析，及时诊断，降低气道压力，可改善。1/9/20232、气道阻塞：HF的特别气管插管较硬，其斜面可能紧贴气管而造成阻塞，临床表现为胸壁运动减弱，并出现气道高压报警，调节插管位置，使斜面面对气管壁可获改善。痰液或粘液栓亦可引起气道阻塞，应充分湿化并及时吸引。1/9/20233、坏死性气管支气管炎：4、肺过度膨胀5、颅内出血6、BPD（支气管肺发育不良）1/9/20231/9/2023 谢谢谢谢!1/9/2023
