1、新生儿高频通气治疗新生儿高频通气治疗市儿童医院HFV的历史回顾 新生儿新生儿HFV已有已有20多年的应用历史多年的应用历史 Medline有关有关HFV的文章至少有的文章至少有2054篇（篇（2005，7.7）对对HFV的应用观念在不同时期有所差异的应用观念在不同时期有所差异 目前对早产儿应用目前对早产儿应用HFV较为普遍（国外）较为普遍（国外）定义 高频通气高频通气(HFV):它是高频率它是高频率(150HZ)、小潮气量、小潮气量(低于或接近解剖死腔量低于或接近解剖死腔量)、低气压的一类机械通气模、低气压的一类机械通气模式式。有三种基本类型：有三种基本类型：高频正压通气高频正压通气(HFPP
2、V)高频喷射通气高频喷射通气(HFJV)高频振荡通气高频振荡通气(HFOV)HFV的分类 根据根据HFV的递送系统分类的递送系统分类 高频正压通气（高频正压通气（HFPPV）：）：60-150 bpm 高频喷射通气（高频喷射通气（HFJV）：）：60-600bpm 高频气流间断（高频气流间断（HFFI）：）：60-1200bpm 高频振荡通气（高频振荡通气（HFOV）：）：60-1800bpm 单独应用或与常频呼吸联合应用单独应用或与常频呼吸联合应用MEDLINE有关高频通气文献的变化0 05005001000100015001500200020002500250019851985199019
3、90199519952000200020042004高频通气原理 原理：呼吸机的原理：呼吸机的呼吸回路中连接有一个可往呼吸回路中连接有一个可往复运动的活塞，活塞的进出气口与患者的复运动的活塞，活塞的进出气口与患者的呼吸管路直接相通，活塞的往复运动将患者呼吸管路直接相通，活塞的往复运动将患者呼吸管路中的气体吸入活塞内，然后又压入呼吸管路中的气体吸入活塞内，然后又压入患者管路，这种运动可以在呼吸回路内造成患者管路，这种运动可以在呼吸回路内造成一定幅度和频率的振动压力一定幅度和频率的振动压力(P)，然后将这然后将这个幅度可调的振动压个幅度可调的振动压(150cmH2O）叠加在叠加在一个可调的平均一个
4、可调的平均(持续持续)气道压（气道压（Paw）上上 Boynton,Carlo&Jobe:New Therapies.1994高频振荡通气（高频振荡通气（HFO）高频振荡通气（高频振荡通气（HFO）Boynton,Carlo&Jobe:New Therapies.1994 Slutsky AS et al.Med Hypotheses 1982;8:393Gas Exchange duringHigh-Frequency VentilationGas Exchange duringHigh-Frequency VentilationHaselton FR et al.Science 1980;
5、208:69高频通气的气体交换机理分散(Dispersion)高频通气的气体交换机理Pendelluft高频通气的气体交换机理气流的变形高频通气时的肺泡容量变化吸气吸气吸气吸气 呼气呼气呼气常频通气常频通气高频通气高频通气呼气呼气HFOVHFOV与与CMVCMV的气道和肺泡内压力比较示意图的气道和肺泡内压力比较示意图HFOHFO：高频振荡通气；：高频振荡通气；CMVCMV：常规通气；：常规通气；MAPMAP：平均气：平均气道压道压从HFV发展历史认识其作用 HIFI研究研究（NEJM，1989）673例例RDS病人，病人，750-2000g 结果：结果：HFV不比常频通气好，不比常频通气好，I
6、VH和和PVL增加，增加，气漏（气腹）增加气漏（气腹）增加 HIFI研究失败的原因：研究失败的原因：针对气压伤与肺萎陷（或针对气压伤与肺萎陷（或V/Q失调）所需气道压失调）所需气道压力是不同的力是不同的 高高PIP，低，低PEEP会增加肺损伤，而过去认为是会增加肺损伤，而过去认为是RDS所致。低潮气量可减少肺损伤所致。低潮气量可减少肺损伤(不是低不是低MAP）对于对于RDS，保持肺容量及肺泡募集能减少肺损伤，保持肺容量及肺泡募集能减少肺损伤从从HFV发展历史认识其作用（续）发展历史认识其作用（续）呼吸机相关肺损伤（呼吸机相关肺损伤（VILI）的三种）的三种损伤：损伤：Barotrauma Vo
7、lutrauma atelectrauma 为什么为什么HFV能减少能减少VILI：HFV的治疗与肺疾病的性质匹配的治疗与肺疾病的性质匹配高频通气的两种明显不同的临床应用目的高频通气的两种明显不同的临床应用目的(two distinctly different clinical goals of HFV)Limiting Prssure Exposure 常用于治疗气漏，如间质肺气肿，支气管常用于治疗气漏，如间质肺气肿，支气管胸膜漏等。将胸膜漏等。将MAP比常频呼吸低比常频呼吸低10%-20%Optimizing Lung Volume 用于募集肺泡（如用于募集肺泡（如RDS），），MAP比常
8、频大比常频大2-3cmH2O单用单用HFV vs HFV72小时后再用常频呼吸小时后再用常频呼吸 单用单用HFV组组CLD发生率显著减少发生率显著减少 如如HFV应用应用72小时后再用常频呼吸则小时后再用常频呼吸则CLD并未减少并未减少 HFV的有效可能与采用肺募集的高容量策略有关的有效可能与采用肺募集的高容量策略有关 多中心资料提示多中心资料提示HFV用得越早、作为首选方式能减用得越早、作为首选方式能减少少 减少减少CLD的发生的发生 缩短住院时间缩短住院时间 减少表面活性物质用量减少表面活性物质用量 拔管提前拔管提前图：极低体重儿HFOV 和SIMV时的MAP(Sherry,N Engl
9、J Med 2002)图：极低体重儿HFOV 和SIMV时的撤机成功率(Sherry,N Engl J Med 2002)图：极低体重儿HFOV 和SIMV后成活率(Sherry,N Engl J Med 2002)高频通气适应症 呼吸窘迫综合征呼吸窘迫综合征(RDS)RDS)新生儿胎粪吸入综合征新生儿胎粪吸入综合征 各种肺发育不全各种肺发育不全 新生儿持续性肺动脉高压新生儿持续性肺动脉高压(PPHN)PPHN)气胸、间质性肺气肿气胸、间质性肺气肿 气管食管瘘及开胸手术等气管食管瘘及开胸手术等 先天性膈疝先天性膈疝 肺炎、败血症、肺炎、败血症、ARDSARDS及其他肺顺应性低下疾患及其他肺顺应
10、性低下疾患 气胸、间质性肺气肿及先天性膈疝疾患时，常直接使气胸、间质性肺气肿及先天性膈疝疾患时，常直接使用用HFOVHFOV人工呼吸机，而其他疾患可以先用常频呼吸机人工呼吸机，而其他疾患可以先用常频呼吸机(CMV)CMV)，当其无效时可改用当其无效时可改用HFOVHFOV人工呼吸机。人工呼吸机。高频通气特点 低潮气量可防止肺过度膨胀，从而减少肺的负担，有低潮气量可防止肺过度膨胀，从而减少肺的负担，有利于肺顺应性减少等肺疾患的治疗。利于肺顺应性减少等肺疾患的治疗。低气道压力，可减少肺气压伤发生率，对循环系统的低气道压力，可减少肺气压伤发生率，对循环系统的影响较小。影响较小。可主动地进行吸气和呼气
11、，可减少气体陷闭的发生率可主动地进行吸气和呼气，可减少气体陷闭的发生率 气道振荡有利于气道分泌物的排除，具有一定的理疗气道振荡有利于气道分泌物的排除，具有一定的理疗排痰作用排痰作用 偏置气流的存在，可促进偏置气流的存在，可促进C02的排出的排出 动脉血氧分压动脉血氧分压(Pa02)及动脉二氧化碳分压及动脉二氧化碳分压(PaC02)的调的调节可通过独立的系统来调节节可通过独立的系统来调节 可得到较满意的气道加湿加温效果可得到较满意的气道加湿加温效果 容易监测平均气道内压及振幅容易监测平均气道内压及振幅常规通气和高频通气的差异常规通气和高频通气的差异常规通气常规通气v分钟通气量分钟通气量V VT
12、Tf f，VAVA(V(VT TV VD D)f f 若若VTVT小于死腔，则肺泡通气量为小于死腔，则肺泡通气量为0 0v氧合由氧合由Fi0Fi02 2和和MAPMAP决定。决定。MAPMAP受受PIP、PEEP、FR、I/E影响影响 MAPMAP的改变影响的改变影响 Pa0Pa02 2和和PaC0PaC02 2常规通气和高频通气的差异常规通气和高频通气的差异HFOVHFOVv每分钟通气量每分钟通气量VtVt2 2f fv氧合：由氧合：由FiOFiO2 2和平均气道压和平均气道压(Paw)Paw)决定，决定，PawPaw可独立调可独立调节，节，PawPaw决定肺容积和决定肺容积和Pa0Pa02
13、 2vPa0Pa02 2的调节与的调节与PaC0PaC02 2的调节分离的调节分离v影响影响HFOVHFOV潮气量的因素包括振幅潮气量的因素包括振幅(P)P)、频率、气管套频率、气管套管管(ETT)ETT)内径的大小和病人呼吸系统顺应性内径的大小和病人呼吸系统顺应性vP P又受又受ETTETT内径大小和频率影响，内径大小和频率影响，ETTETT管径越大，管径越大，P P衰减越少；频率越小，衰减越少；频率越小，P P衰减越少衰减越少高通气策略初始参数设置：初始参数设置：vHFO Mean Paw=CMV MAP+1-2 cmHHFO Mean Paw=CMV MAP+1-2 cmH2 2O O，
14、如在气管插管后立即应用如在气管插管后立即应用HFOHFO，PawPaw一般设定一般设定10-10-1212cmHcmH2 2O Ov Delta P Delta P 根据适宜的胸壁振动，一般初期设定值根据适宜的胸壁振动，一般初期设定值 为为3-53-5ml/kgml/kg潮气量潮气量vFiOFiO2 2 1.00 1.00v频率：频率：体重体重 1.0 1.0 1.0kgkg：10Hz 10Hz v吸气时间：吸气时间：33%-50%33%-50%（即：（即：I:E=1:2I:E=1:21:11:1）高通气策略监测指标：监测指标：v 氧合指标：每次调节氧合指标：每次调节Mean Paw 1-2
15、cmHMean Paw 1-2 cmH2 2O O，逐渐增加使逐渐增加使SaOSaO2 2维维持在持在88-92%88-92%。通常在参数改变后。通常在参数改变后5-105-10分钟观察分钟观察SaOSaO2 2v SaOSaO2 2稳定后，作血气分析和摄胸片，稳定后，作血气分析和摄胸片，胸片见：右肺下界第胸片见：右肺下界第8-98-9后肋间后肋间v 通气指标：根据血气调节通气指标：根据血气调节P P，以以1-2 1-2 cmHcmH2 2O O逐渐增加使逐渐增加使PCOPCO2 2维持在维持在35-4535-45mmHgmmHgv 胸片：头胸片：头2424小时应每小时应每4-64-6小时动态
16、摄胸片观察，以免肺过度扩小时动态摄胸片观察，以免肺过度扩张张低通气策略初始参数设置：初始参数设置：vHFO Mean Paw=CMV MAP HFO Mean Paw=CMV MAP，或如在气管插管后立即应用或如在气管插管后立即应用HFOHFO，PawPaw一般设定值一般设定值10-12 10-12 cmHcmH2 2OOvDelta P Delta P 根据适宜的胸壁振动根据适宜的胸壁振动vFiOFiO2 2 1.00 1.00v频率：体重频率：体重 1.0 1.0 1.0kgkg：10Hz 10Hz v吸气时间：吸气时间：33%-50%33%-50%（即：（即：I:E=1:2I:E=1:2
17、1:11:1）低通气策略监测指标：监测指标：v 氧合指标：调节Mean Paw 1 cmH2O，逐渐增加使SaO2 87%，通常在参数改变后5-10分钟观察SaO2。v SaO2稳定后，作血气分析和摄胸片，胸片见：右肺下界第8后肋。v 通气指标：根据血气调节P，以1-2 cmH2O逐渐增加，维持 PCO2 87%。v 胸片：在48小时内通常需加摄胸片，以观察肺间质气肿吸收情况。治疗中的调节通气指标：通气指标：v 首先通过调节P，改善通气，可观察到胸壁 运动v 如果最大P仍不能改善通气，降低频率，减少ETT频率依赖的衰减及增加Tev 如果PaC02仍高，可将吸气时间从30提高50，高频潮气量可增
18、加10治疗中的调节氧合指标氧合指标 v当氧合改善并稳定时，首先调低Fi02，等下降到04后再开始下降Pawv降低Mean Paw 1-2 cmH2O，并观察肺泡萎陷征象；若氧合指标恶化和需氧增加提示肺泡萎陷可能，需要重新恢复到原来的Mean Paw设置撤机原则 当气胸和(或)肺间质气肿痊愈，Fi0203，Paw 6-9cmH2O，P20cmH2O时，可改为常规呼吸机(CMV)或改NCPAP，然后撤机 在撤机过程中，应当避免急速降低Paw，因其可导致肺泡虚脱。一旦当 动脉血气发生急剧恶化时，首先应考虑到有发生这种情况的可能。HFV时肺充气的范围的估计 通过通过X线胸片估计横膈位置、肺的密度线胸片
19、估计横膈位置、肺的密度 右横膈顶位于第右横膈顶位于第8肋下缘，不超过第肋下缘，不超过第9-10肋之间肋之间 PIE、支气管胸膜瘘，所判断的肋间隙位、支气管胸膜瘘，所判断的肋间隙位置应比无并发症者高一肋置应比无并发症者高一肋 Study set-upVentilators under investigationTested ventilators:SLE 2000 HFO,Sensor Medics 3100ADrager Babylog 2000,Stephanie version 2.01and Infant StarET-tube dependency尽可能用管径大的气管插管Delta V
20、(ml)10 20 30 40 50 60 70 80Pressure at the Y-piece(cm water)3.53.02.51412108642图：呼吸系统的共振频率与HFV的频率选择 新新生生儿儿 儿儿童童 成成人人 常频常频 0 300 600 900 1200 呼吸系统的共振频率范围（次呼吸系统的共振频率范围（次/分）分）Frequency dependencyDelta V(ml)6 7 8 9 10 11 12 13 14 15Frequency(Hz)87654321HFV的初调值 HFOV：吸气时间：吸气时间：33%MAP：至少比常频呼吸机高：至少比常频呼吸机高2c
21、mH2O(如如对于对于RDS的治疗）的治疗）频率：频率：1500g:10-12Hz，较小早产儿：，较小早产儿：15Hz 振幅振幅(P)：根据胸廓运动和：根据胸廓运动和PaCO2，一，一般为般为35-45cmH2O高频通气的安全性 HFV并发症中较引起担忧的是早产儿脑室内出并发症中较引起担忧的是早产儿脑室内出血（血（IVH）和脑室周白质软化（）和脑室周白质软化（PVL）发生机理发生机理 肺过度扩张、胸腔压力过高，引起脑静脉回流受阻；肺过度扩张、胸腔压力过高，引起脑静脉回流受阻；HFV易导致低碳酸血症，使脑血流减少易导致低碳酸血症，使脑血流减少 目前临床研究有不同的结果目前临床研究有不同的结果 H
22、FV有增加有增加IVH/PVL的发生率的发生率 但较多的报道显示，但较多的报道显示，HFV对对IVH/PVL无显著影响无显著影响 HFV时应尽可能避免低碳酸血症的发生。时应尽可能避免低碳酸血症的发生。HFOV的临床应用例例2，出生，出生5小时，体重小时，体重3Kg，足月，经产道分娩，足月，经产道分娩，APGAR 评分评分0/3/7,生后即给与气囊加压复苏，复苏生后即给与气囊加压复苏，复苏成功，成功，30分钟后，患儿出现明显呼吸窘迫，紫绀，分钟后，患儿出现明显呼吸窘迫，紫绀，常规給氧不能缓解，血气分析常规給氧不能缓解，血气分析PH 7.28,PO2 50mmHg,PCO2 48mmHg.胸部胸部X片显示：左肺未见肺纹理，片显示：左肺未见肺纹理，诊为诊为左侧气胸左侧气胸。入院后即予入院后即予HFOV。FiO2 0.8，MAP 10 cmH2O，P 4.0,f 12Hz/min,Ti 33%,Ti/Te 1:2,5天后撤离天后撤离HFOV，住院住院20天痊愈出院。天痊愈出院。HFOVHFOV临床应用临床应用左侧气胸左侧气胸腹腔大量积气腹腔大量积气谢谢
