1、北京协和医院重症医学科孙建华n患者男性，27岁n主诉：皮肤巩膜黄染三个月，便血20余天n入室原因：主因“溶血性贫血、胆囊、胆囊管、胆总管结石，高胆红素血症行取石术后、血液灌流后效果不佳，出现急性消化道出血，输血治疗后溶血症状加重，血色素下降明显使用大量丙球冲击后无效，内镜下止血后，再次出现便血，同时伴有体温升高，最高39，双肺炎症，血培养为泛耐药鲍曼不动杆菌”为进一步治疗于2011年8月15日收入我科。n入室生命体征:T36.5、HR80次/分、R20次/分、BP 78/47 mm Hg，HB由8172g/L，凝血时间延长、纤维蛋白原减低，同时伴有心率增快，130次/分。病例介绍n入室诊断：n
2、急性消化道出血、感染性休克、肺部感染、菌血症、溶血性贫血、胆囊胆囊管胆总管结石、胆囊造瘘术后、高胆红素血症、重度贫血n既往史：n自幼有溶血性贫血，间断激素治疗n3年前 胆囊结石n间断输入洗涤红细胞，纠正贫血症状；输入康舒宁及法布莱士，改善凝血功能；介入十二指肠动脉栓塞术。n胆红素明显高于正常，给予血液灌流2次，PTBD持续引流。n感染加重：肺部感染和PTBD引流液培养为鲍曼不动杆菌，根据病情调整抗生素方案。n呼吸衰竭，予呼吸机辅助呼吸，PC15cmH2O，PEEP:8cmH2O，FiO2:60%；呼吸状况逐渐得到改善，进行脱机锻炼。n2011-10-11，患者病情好转出院。治疗经过护理措施高胆
3、红素血症肺部感染胸部物理治疗血液灌流、PTBD引流血氨增高饮食与灌肠输血安全与心理护理病情监测 监测血压、心率、体温、尿量等生命体征 保证血管通路畅通：拧紧每个接头、暴露管路并发症观察 防止凝血：肝素用量不足、血流量不足、环境温度低；警惕空气、碳微粒栓塞：护理 肝素盐水封管 生命体征及穿刺点有无出血，术后应复查血凝、血常规血液灌流问题1：患者8月21日、23日行血液灌流，血液灌流期间，我们如何护理患者？n肺部感染与胸部物理治疗n问题2：协助患者进行体位引流或者康复锻炼期间，我们如何保护气管插管、中心静脉置管、PTBD引流管等管路的安全？护理措施我们如何固定引流管？三通、输血器、贴膜制作接头俯卧
4、位期间或者坐轮椅，我们又如何避免引流管脱出？措施2.1患者活动期间，我们需要观察什么？措施2.2n措施措施2.1：俯卧位时，一般先夹闭引流管，先将病人在床上往右侧平移，往左侧翻转180，垫垫枕时，注意引流管位置，打开引流管，保持通畅，妥善固定。n坐轮椅时，夹闭PTBD管，置于患者腹前，至轮椅后，再次观察，开放引流管，妥善固定。行走锻炼时，用别针固定在患者的裤子上，专人看护。问题2：n措施措施2.2：n告知患者出现腹痛、腹胀情况时，及时通知医护人员n若胆汁引流量突然减少，应检查引流管是否脱出，通知医生处理。n中心静脉置管和气管插管：俯卧位或者坐轮椅时，首先理清各种通路，保证通路的长度，专人在患者
5、头部观察，在保证管路安全的前提下，指导进行俯卧位。问题2：n病情观察：监测生命体征，观察神志、尿量、皮肤的变化，周围静脉特别是颈静脉充盈情况，呕血、黑便的量及形状。n保持呼吸道通畅，做好胃管、尿管的安全管理n建立周围静脉通路，以便输液、输血。n问题问题3：对于溶血性贫血的患者，我们应该从哪些方面着手，避免溶血症状的加重？护理措施急性消化道出血n动态监测贫血症状体征（面色、睑结膜、甲床颜色及心率）；n密切观察日夜尿的颜色、黄疸程度；n疼痛、恶心呕吐、腹痛腹泻、寒战高热等；n溶血危象：黄疸、贫血、尿色；n输注洗涤红细胞n使用滤器输注血小板悬液时，禁忌挤压滤器上方管道或用生理盐水冲洗滤器，以免将过滤
6、后的白细胞再次输入体内。问题3n问题问题4：对于肝功能受损的患者，我们为患者灌肠时，选用什么药品？n问题问题5：对于肝功能严重受损的患者，我们为患者制定的饮食指导是什么？护理措施肝性脑病的预防n食醋30ml和0.9%生理盐水70ml配制成的灌肠液加入密闭的灌肠袋中，末端连接肛管，抬高患者臀部10-15cm，取右侧卧位，肛管插入20-30cm，调整滴速90滴/分。每天一次，7天为一个疗程。n食醋用于保留灌肠，可清除肠道的宿便，使结肠环境趋于酸性，减少氨的吸收。问题4：饮食宣教合理应用优质蛋白质酪蛋白为基础的饮食限制食盐的摄人每日供给适量的脂肪充足的碳水化合物如蜂蜜补充维生素多食用新鲜蔬菜水果问题5：患者血氨增高Amon 51.0-110.1mol/L，给予谷氨酸钠、谷氨酸钾降血氨治疗，同时给予杜密克治疗n问题问题6：患者青年男性，病重期间有了女儿，我们的心理护理将如何开展？n倾听是关键n合理有效的沟通n把患者当做一份子护理干预n我们在患者康复锻炼期间，怎样保护PTBD等引流管的安全，有没有更有效的措施？n溶血性贫血患者的护理中，还有容易忽视哪些误区？n患者转出期间，ICU专科护理如何在其他科室得到有效的实施？n对于该患者，我们护士的心理护理是不是有更有效的措施？护理问题
