1、特发性血小板减少性紫癜特发性血小板减少性紫癜病人的护理查房病人的护理查房参加人员：参加人员：主持人：主持人：主讲人主讲人：时间：时间：张春霞（护士长）：金秋时节，丹桂飘张春霞（护士长）：金秋时节，丹桂飘香，每月一次的业务学习时间又到了。香，每月一次的业务学习时间又到了。今天我们的主题是今天我们的主题是“ITP”患者的护理患者的护理。首先请夏莉莉进行病情介绍。首先请夏莉莉进行病情介绍。病例介绍病例介绍夏莉莉（护师）：患者任夏莉莉（护师）：患者任X X，女性，女性，60岁岁主诉主诉：因皮肤反复瘀点瘀斑一年因皮肤反复瘀点瘀斑一年余余于于8月月7日日入院入院。现病史：现病史：两年前无明显诱因出现四肢皮
2、肤瘀两年前无明显诱因出现四肢皮肤瘀点瘀斑，多次检查血小板较低，骨髓象提示点瘀斑，多次检查血小板较低，骨髓象提示”ITP”。予以糖皮质激素、人免疫球蛋白治疗。予以糖皮质激素、人免疫球蛋白治疗后病情好转，血小板恢复正常。一年来后病情好转，血小板恢复正常。一年来多次多次复发，经前述治疗方法后好转。今年一月初复发，经前述治疗方法后好转。今年一月初使用使用糖皮质激素治疗两个月，因副反应过重糖皮质激素治疗两个月，因副反应过重而停用，再次出现瘀点瘀斑，并出现口而停用，再次出现瘀点瘀斑，并出现口腔血腔血疱，检查血小板疱，检查血小板31X109L，予以人免疫球蛋，予以人免疫球蛋白白+口服甲泼尼龙口服甲泼尼龙+抗
3、抗ITP治疗后，血小板上升治疗后，血小板上升，查骨髓象示，查骨髓象示“巨核系成熟障碍巨核系成熟障碍”。后转至。后转至100医院口服环孢素医院口服环孢素250mgd,后因肝功能损后因肝功能损伤严重而停用。此次系血小板下降严重而收伤严重而停用。此次系血小板下降严重而收入我科治疗。入我科治疗。既往既往史：史：有糖尿病病史，口服降糖药物治疗有糖尿病病史，口服降糖药物治疗；否认手术、外伤、输血、药物过敏史；否认手术、外伤、输血、药物过敏史。体格检查：体格检查：神志清楚，面部浮肿，全身未见神志清楚，面部浮肿，全身未见瘀点瘀斑。心肺听诊（瘀点瘀斑。心肺听诊（），腹平软，肋下），腹平软，肋下未及肝脏脾脏，肾脏
4、叩击痛（未及肝脏脾脏，肾脏叩击痛（）。）。治疗：治疗：经全院会诊于经全院会诊于术术前一天即前一天即8月月18日下午日下午输注血小板输注血小板1个单位治疗量，个单位治疗量，8月月19日上午在日上午在全麻下行脾切除全麻下行脾切除+腹腔引流术。术后予以抗感腹腔引流术。术后予以抗感染、抑酸、补充电解质等治疗。病情逐渐好染、抑酸、补充电解质等治疗。病情逐渐好转，转，8月月20日拔除胃管，进流食；日拔除胃管，进流食；8月月28日拔日拔除腹腔引流管；切口愈合良好；血小板恢复除腹腔引流管；切口愈合良好；血小板恢复至正常范围。于至正常范围。于9月月2日出院。日出院。提问提问张春霞（护士长）：那么，什么是张春霞（
5、护士长）：那么，什么是ITP（特发性血小板减少性紫癜）？（特发性血小板减少性紫癜）？定义定义王晶（护师）：王晶（护师）：特发性血小板减少性紫特发性血小板减少性紫癜（癜（ITP）是一种原因不明的获得性出是一种原因不明的获得性出血性疾病，以血小板减少、骨髓巨核细血性疾病，以血小板减少、骨髓巨核细胞正常或增多，以及缺乏任何原因为特胞正常或增多，以及缺乏任何原因为特征。征。ITP在育龄期女性发病率高于男性在育龄期女性发病率高于男性，其他年龄阶段男女比例无差别。，其他年龄阶段男女比例无差别。提问提问张春霞（护士长）：张春霞（护士长）：ITP根据病程长短根据病程长短可分为哪可分为哪3种类型？种类型？张虹（
6、主管护师）：张虹（主管护师）：ITP根据持续时间可分根据持续时间可分为新诊断、持续性（持续时间在为新诊断、持续性（持续时间在312个月）个月）及慢性（持续时间大于或等于及慢性（持续时间大于或等于12个月）。成个月）。成人典型病例一般隐匿起病，病前无明显的病人典型病例一般隐匿起病，病前无明显的病毒感染或其他疾病史，病程多为慢性过程。毒感染或其他疾病史，病程多为慢性过程。儿童儿童ITP一般为自限性，约一般为自限性，约80%的患儿在的患儿在6个个月内自发缓解。月内自发缓解。病因及发病机制病因及发病机制 目前认为目前认为ITPITP是一种器官特异性自身是一种器官特异性自身免疫性出血性疾病，是由于人体产
7、生抗免疫性出血性疾病，是由于人体产生抗血小板自身抗体导致单核巨噬系统破坏血小板自身抗体导致单核巨噬系统破坏血小板过多造成血小板减少，其发病原血小板过多造成血小板减少，其发病原因尚不完全清楚，因尚不完全清楚，可能可能与感染与感染、免疫因免疫因素素、肝肝、脾与骨髓的、脾与骨髓的因素因素及及其其它它因素有因素有关关，发病机制也未完全阐明。发病机制也未完全阐明。临床表现临床表现 一般起病隐袭，表现为散在的皮肤一般起病隐袭，表现为散在的皮肤出血点及其他较轻的出血症状，如鼻衄、出血点及其他较轻的出血症状，如鼻衄、牙龈出血等。紫癜及淤斑可出现在任何牙龈出血等。紫癜及淤斑可出现在任何部位的皮肤或黏膜，但常见于
8、下肢及上部位的皮肤或黏膜，但常见于下肢及上肢远端。肢远端。ITP患者的出血表现在一定程患者的出血表现在一定程度上与血小板计数有关。度上与血小板计数有关。临床表现临床表现血小板数在血小板数在2050109/L之间轻度外之间轻度外伤即可引起出血，少数为自发性出血，伤即可引起出血，少数为自发性出血，如淤斑、淤点等，血小板数小于如淤斑、淤点等，血小板数小于20109/L，有严重出血的危险，血小板，有严重出血的危险，血小板数小于数小于10109/L，可能出现颅内出血。，可能出现颅内出血。查体通常无脾大，少数患者可有轻度脾查体通常无脾大，少数患者可有轻度脾大，可能由于病毒感染所致。大，可能由于病毒感染所致
9、。实验室检查实验室检查1 1.血象检查：血象检查：急性型血小板常低于急性型血小板常低于202010109 9L L，慢性型在，慢性型在(30(3080)80)10109 9L L之间。之间。血小板平均容积血小板平均容积(MPV)(MPV)增大。血小板功增大。血小板功能正常。能正常。放射性核素测定血小板寿命，较放射性核素测定血小板寿命，较正常明显缩短。正常明显缩短。2.2.骨髓检查：急性型幼稚巨核细胞明显增多，骨髓检查：急性型幼稚巨核细胞明显增多，且伴有成熟障碍；慢性型颗粒型巨核细胞增且伴有成熟障碍；慢性型颗粒型巨核细胞增多。血小板生成减少。多。血小板生成减少。骨髓象：颗粒巨核细胞骨髓象：颗粒巨
10、核细胞骨髓象：幼稚巨核细胞骨髓象：幼稚巨核细胞3.3.出凝血机制检查：出血时间延长、血出凝血机制检查：出血时间延长、血块回缩不良、束臂试验阳性。块回缩不良、束臂试验阳性。束臂试验束臂试验（毛细血管脆性实验）：毛细血管脆性实验）：在手臂局在手臂局部加压，使静脉回流受阻，给毛细血管以负部加压，使静脉回流受阻，给毛细血管以负荷，检查一定范围内新出现的出血点的数目荷，检查一定范围内新出现的出血点的数目来估计血管壁的完整性和脆性。正常值：男来估计血管壁的完整性和脆性。正常值：男性小于性小于5个，女性及儿童小于个，女性及儿童小于10个个。4.4.血小板抗体检查：血小板相关抗体（血小板抗体检查：血小板相关抗
11、体（PAIgPAIg）增高和血小板相关补体（）增高和血小板相关补体（PACPAC3 3）增高。增高。诊断要点诊断要点 目前目前ITP的诊断仍是临床排除性诊断。的诊断仍是临床排除性诊断。其诊断要点如下：至少其诊断要点如下：至少2次检查血小次检查血小板计数减少，血细胞形态无异常；脾板计数减少，血细胞形态无异常；脾一般不大；骨髓中巨核细胞数正常或一般不大；骨髓中巨核细胞数正常或增多，伴有成熟障碍；需排除其他继增多，伴有成熟障碍；需排除其他继发性血小板减少症。发性血小板减少症。治疗治疗 张虹张虹（主管护师）：本病治疗的目的是（主管护师）：本病治疗的目的是控制出血症状，减少血小板的破坏，但控制出血症状，
12、减少血小板的破坏，但不强调将血小板计数提高至正常，以确不强调将血小板计数提高至正常，以确保患者不因出血发生危险，又不因过度保患者不因出血发生危险，又不因过度治疗而引起严重不良反应。治疗而引起严重不良反应。包括包括l一般治疗一般治疗l糖皮质激素糖皮质激素l脾切除脾切除l免疫抑制剂免疫抑制剂l输血及血小板悬液输血及血小板悬液l急重症处理急重症处理l其它治疗其它治疗一般治疗一般治疗血小板明显减少时卧床休息血小板明显减少时卧床休息防止创伤防止创伤避免使用可引起血小板避免使用可引起血小板 减少的药物减少的药物糖皮质激素糖皮质激素首选首选，近期有效率是，近期有效率是80%。其作用：。其作用：1.降低毛细血
13、管通透性；降低毛细血管通透性；2.减少减少PAIgG生成及减轻抗原抗体反应；生成及减轻抗原抗体反应；3.阻止血小板破坏；阻止血小板破坏；4.刺激骨髓造血及血小板向外周血释放刺激骨髓造血及血小板向外周血释放；脾切除脾切除适应证适应证：1.糖皮质激素治疗糖皮质激素治疗36个月无效者个月无效者；2.出血明显，危及生命者出血明显，危及生命者；3.激素治疗有效但维持量大激素治疗有效但维持量大 30mg/d者者；4.51Cr（铬）（铬）扫描脾区放射指数增高者扫描脾区放射指数增高者；禁忌证：禁忌证：妊娠期或不能耐受手术者妊娠期或不能耐受手术者。提问提问张春霞（护士长）：张春霞（护士长）：51Cr扫描扫描是什
14、么？是什么？张虹（主管护师）：张虹（主管护师）：51Cr（铬）用于标（铬）用于标记红细胞，进行红细胞寿命、血小板寿记红细胞，进行红细胞寿命、血小板寿命、血容量测定，也可用于脾扫描，测命、血容量测定，也可用于脾扫描，测定脾功能。定脾功能。免疫抑制剂免疫抑制剂不做首选不做首选适应证适应证 ：用于以上疗法无效或疗效差：用于以上疗法无效或疗效差常用药物：长春新碱、环磷酰胺、硫常用药物：长春新碱、环磷酰胺、硫唑嘌呤、环孢素唑嘌呤、环孢素输血及血小板悬液输血及血小板悬液1.1.危重出血危重出血2.2.脾切除术脾切除术张春霞（护士长）：患者术前一天输完张春霞（护士长）：患者术前一天输完1个单位治疗量血小板个
15、单位治疗量血小板1小时后，出现了小时后，出现了寒颤，数分钟后自行缓解，未用药，患寒颤，数分钟后自行缓解，未用药，患者的体温是正常的，并未发热。在我们者的体温是正常的，并未发热。在我们急诊科，需要输血小板治疗的病人很少急诊科，需要输血小板治疗的病人很少。那么，在输注血小板时应注意那些？。那么，在输注血小板时应注意那些？输注血小板注意事项输注血小板注意事项 1、使用前充分混匀：使用前充分混匀：血小板患者在输血小板患者在输注前血小板前应轻摇血袋，使血小板和注前血小板前应轻摇血袋，使血小板和血浆充分混匀，输注时应使用血浆充分混匀，输注时应使用Y形标准输形标准输血器。血器。2、尽快输注：尽快输注：如用全
16、血制备的浓缩血如用全血制备的浓缩血小板，多个单位合并后应在小板，多个单位合并后应在4小时内尽快小时内尽快输注，以免发生细菌污染输注，以免发生细菌污染，如果如果未及未及时时输注应放在室温下暂时保存，输注应放在室温下暂时保存，4储血冰储血冰箱保存可降低血小板的功能箱保存可降低血小板的功能。3、严密监测病情：严密监测病情：血小板一般应在血小板一般应在30分分钟内输完，在输注过程中应该严密监测钟内输完，在输注过程中应该严密监测病情变化，婴幼儿、老年及心功能不全病情变化，婴幼儿、老年及心功能不全等患者，应酌情减慢输注速度。等患者，应酌情减慢输注速度。4、输注输注ABO同型血小板：同型血小板：因血小板表面
17、因血小板表面有有ABO血型抗原，而受血者体内的抗血型抗原，而受血者体内的抗-A/抗抗-B与输入血小板表面的红细胞与输入血小板表面的红细胞A/B抗原抗原相互作用，可导致血小板破坏，引起受相互作用，可导致血小板破坏，引起受血者红细胞溶血。血者红细胞溶血。Rh（D）阳性献血者）阳性献血者的血小板不能输给可能怀孕的的血小板不能输给可能怀孕的Rh（D）阴性妇女阴性妇女。急重症处理急重症处理治疗治疗方法：方法：血小板悬液输注血小板悬液输注 根据病情可重复根据病情可重复使用使用 大剂量甲泼大剂量甲泼尼龙尼龙 静脉注射静脉注射丙种球蛋白丙种球蛋白 血浆置换血浆置换静脉输注丙球静脉输注丙球剂量：剂量：0.4g/
18、kg/日，连用日，连用5天，有效率天，有效率6080%，一般用药后第，一般用药后第2天即可见血小板数天即可见血小板数量上升。治疗机制：量上升。治疗机制：1、封闭单核、封闭单核-巨噬细胞巨噬细胞FC受体受体2、抑制抗体产生、抑制抗体产生3、中和抗血小板抗体产生、中和抗血小板抗体产生4、调节机体免疫反应、调节机体免疫反应提问提问张春霞（护士长）：张春霞（护士长）：ITP最严重的并发症是什最严重的并发症是什么？么？伍向阳伍向阳（护士）：是颅内出血。护士）：是颅内出血。张春霞（护士长）：回答正确。张春霞（护士长）：回答正确。张春霞（护士长）：张春霞（护士长）：ITP常见的常见的护理护理诊断、措施诊断、
19、措施有哪些？请张虹一一有哪些？请张虹一一阐述。阐述。护理诊断护理诊断张虹（主管护师）：张虹（主管护师）：P1：组织完整性受损组织完整性受损：出血：出血 与血小板减少与血小板减少、血小板生存时间缩短及血小板抗体有关。、血小板生存时间缩短及血小板抗体有关。预期目标：患者住院期间出血减少。预期目标：患者住院期间出血减少。I I：1 1、病情监测：观察病人生命体征及神志病情监测：观察病人生命体征及神志 变化，注意出血部位和出血量。观察变化，注意出血部位和出血量。观察 尿、便的颜色尿、便的颜色，注意观察皮肤出血点，注意观察皮肤出血点 情况，是否有新增出血点。情况，是否有新增出血点。2、饮食以半流、软食为
20、主。避免进食粗硬食饮食以半流、软食为主。避免进食粗硬食 物及油炸或有刺激的食物，以免诱发消化物及油炸或有刺激的食物，以免诱发消化 道出血。多吃蔬菜、水果，防止便秘。道出血。多吃蔬菜、水果，防止便秘。3、预防或避免加重出血：预防或避免加重出血：避免一切可能造成避免一切可能造成 身体受伤害的因素，如剪短指甲，预防抓身体受伤害的因素，如剪短指甲，预防抓 伤皮肤；避免扑打、拳击；禁止牙签剔牙伤皮肤；避免扑打、拳击；禁止牙签剔牙 或用硬牙刷刷牙等。保持皮肤清洁，穿棉或用硬牙刷刷牙等。保持皮肤清洁，穿棉 质宽松衣物，避免皮肤受刺激引起出血；质宽松衣物，避免皮肤受刺激引起出血；注意保暖，避免受凉、咳嗽；注意
21、保暖，避免受凉、咳嗽；避免使用引避免使用引 起血小板减少的药物如：阿司匹林、磺胺起血小板减少的药物如：阿司匹林、磺胺 等；应使用生理盐水封管，不要使用稀释等；应使用生理盐水封管，不要使用稀释 肝素液。肝素液。4 4、提高静脉穿刺的准确性，穿刺针头宜选用、提高静脉穿刺的准确性，穿刺针头宜选用 小号，穿刺结束应注意按压穿刺点。小号，穿刺结束应注意按压穿刺点。5 5、用药护理：长期服用激素者应向病人解释用药护理：长期服用激素者应向病人解释该药物可引起库欣综合征，易诱发或加重该药物可引起库欣综合征，易诱发或加重感染，应注意预防；长春新碱可引起骨髓感染，应注意预防；长春新碱可引起骨髓造血功能抑制、末梢神
22、经炎；环磷酰胺可造血功能抑制、末梢神经炎；环磷酰胺可致出血性膀胱炎等。用药期间定期检查血致出血性膀胱炎等。用药期间定期检查血压、血糖、尿糖、白细胞分类计数，并观压、血糖、尿糖、白细胞分类计数，并观 察药物的察药物的疗效。发现可疑药物不良反应，疗效。发现可疑药物不良反应，应应及时及时配合医生处理配合医生处理。6 6、成分输血的护理成分输血的护理O:O:患者术后血小板逐渐恢复正常患者术后血小板逐渐恢复正常，出血减少，出血减少。P2：体温升高：体温升高：与抵抗力下降、手术有关。与抵抗力下降、手术有关。预期目标：体温恢复正常。预期目标：体温恢复正常。I I：1、Q4H监测体温变化；监测体温变化；2、遵
23、医嘱合理使用抗生素；、遵医嘱合理使用抗生素；3、物理降温；、物理降温；4、遵医嘱使用退热剂。、遵医嘱使用退热剂。O：患者体温恢复正常。：患者体温恢复正常。P3：焦虑、恐惧焦虑、恐惧：与血小板过低、担心预后与血小板过低、担心预后有关有关。预期目标：病人情绪稳定，积极配合治疗。预期目标：病人情绪稳定，积极配合治疗。I I：1 1、对病人的不良情绪表示理解，安慰病、对病人的不良情绪表示理解，安慰病 人，鼓励病人表达自己的感受，人，鼓励病人表达自己的感受，耐心耐心 解答病人提出的各种问题；解答病人提出的各种问题；2、进行护理操作要沉着冷静、敏捷准确，增、进行护理操作要沉着冷静、敏捷准确，增 加病人的安
24、全感和信任感加病人的安全感和信任感;3、取得家属的紧密配合，满足病人情感上的、取得家属的紧密配合，满足病人情感上的 需要；需要；4、告知病人术后血小板在逐渐上升，树立战、告知病人术后血小板在逐渐上升，树立战 胜疾病的信心；胜疾病的信心；O:患者情绪稳定，睡眠良好。患者情绪稳定，睡眠良好。P4：潜在并发症潜在并发症:颅内出血颅内出血。预期目标：患者住院期间未发生颅内出血。预期目标：患者住院期间未发生颅内出血。I I：1 1、当、当血小板计数在血小板计数在20X109/L以下时应以下时应警惕脑出血，应嘱病人卧床休息；警惕脑出血，应嘱病人卧床休息；2、便秘、剧烈咳嗽会诱发脑出血，故便秘时、便秘、剧烈
25、咳嗽会诱发脑出血，故便秘时要用泻药或开塞露，剧咳者可用镇咳药；要用泻药或开塞露，剧咳者可用镇咳药；3、严密观察病人生命体征和神志的变化，若、严密观察病人生命体征和神志的变化，若 有烦躁不安、嗜睡、头痛、呕吐，甚至惊有烦躁不安、嗜睡、头痛、呕吐，甚至惊 厥、颈项抵抗，提示颅内出血。应及时处厥、颈项抵抗，提示颅内出血。应及时处 理。理。4、颅内出血时，出现呼吸变慢不规则、双侧、颅内出血时，出现呼吸变慢不规则、双侧 瞳孔大不等，提示合并脑疝。按相应护理瞳孔大不等，提示合并脑疝。按相应护理 常规护理。常规护理。O:患者住院期间未发生颅内出血。患者住院期间未发生颅内出血。总结总结张春霞（护士长）：张春霞
26、（护士长）：儿童儿童ITP属良性疾病，属良性疾病，少数重度血小板减少患者可并发颅内出血而少数重度血小板减少患者可并发颅内出血而死亡，死亡率不到死亡，死亡率不到1%。成人。成人ITP自发缓解者自发缓解者很少，约很少，约1/3的患者对激素及脾切除无效，这的患者对激素及脾切除无效，这些患者常常迁延不愈，约些患者常常迁延不愈，约5%的患者可死于颅的患者可死于颅内出血。做好出院指导是十分重要的。内出血。做好出院指导是十分重要的。保健指导保健指导1、给病人讲述本病有关的知识，使其能正确、给病人讲述本病有关的知识，使其能正确认识疾病，避免情绪紧张及波动，保持乐观认识疾病，避免情绪紧张及波动，保持乐观的生活态
27、度，积极配合治疗。的生活态度，积极配合治疗。2、注意休息和营养，增强机体抵抗力。慢性、注意休息和营养，增强机体抵抗力。慢性病人适当活动，血小板在病人适当活动，血小板在50X109/L以下时，以下时，避免强体力活动，可适当散步、打避免强体力活动，可适当散步、打 太极拳、下象棋等，预防各种外伤。太极拳、下象棋等，预防各种外伤。3、用药指导，不滥用药物，特别是对血小板、用药指导，不滥用药物，特别是对血小板有损伤作用的药物。长期服用糖皮质激素者有损伤作用的药物。长期服用糖皮质激素者应该告知按医嘱服药，不可自行减量或突然应该告知按医嘱服药，不可自行减量或突然停药，否则易出现反跳现象。服药期间注意停药，否
28、则易出现反跳现象。服药期间注意个人卫生，防止感染；低盐饮食，每周测体个人卫生，防止感染；低盐饮食，每周测体重，防止水钠潴留，加重肾脏负担；注意观重，防止水钠潴留，加重肾脏负担；注意观察其不良反应。察其不良反应。4、定期门诊复查血小板，出现出血征象应及、定期门诊复查血小板，出现出血征象应及时就医。时就医。练练 习习 题题1、一女性青年经常月经量过多，四肢皮肤散在瘀一女性青年经常月经量过多，四肢皮肤散在瘀点、瘀斑，确诊为慢性点、瘀斑，确诊为慢性ITP.ITP.该患者首选的治疗是该患者首选的治疗是:答案答案(E(E）A.A.应用免疫抑制剂应用免疫抑制剂 B B脾切除脾切除C.C.血浆置换术血浆置换术 D.D.输注血小板悬液输注血小板悬液E.E.糖皮质激素糖皮质激素2、患者女性，患者女性，30岁，四肢皮肤反复出现岁，四肢皮肤反复出现 1年余，血年余，血小板明显减少，红、白细胞基本正常。应小板明显减少，红、白细胞基本正常。应考虑：考虑：答案（答案（D)A.A.白血病白血病 B BDICDICC.C.贫血贫血 D D.特发性血小板减少性紫癜特发性血小板减少性紫癜E.E.再生障碍性贫血再生障碍性贫血
