1、.1特殊人群的焦虑障碍.2 儿童青少年焦虑障碍 老年焦虑障碍 妊娠期、围生期和哺乳期妇女焦虑障碍 焦虑与躯体疾病的共病 量表评估.3儿童青少年焦虑障碍.4流行病学特征 社区流行病学调查发现，约8.9%的儿童符合某种焦虑障碍的诊断标准 Kashani和Orvaschel等发现，任何一种焦虑障碍的青少年患病率为17.3%美国、加拿大、新西兰等几项大规模流行病学调查结果显示，儿童青少年焦虑障碍总患病率为10%-20%，其中分离性焦虑障碍0.7%-3.5%，广泛性焦虑障碍2.4%-3.7%,单纯恐惧障碍0.9%-9.2%，社交焦虑障碍0.9-1.1%。.5流行病学特征-张晓庆等（1999）合肥市216
2、0名中小学生青少年焦虑障碍10.9%儿童焦虑障碍14.4%广泛性焦虑障碍2.8%广泛性焦虑障碍 2.7%强迫障碍8.3%强迫障碍8.6%单纯恐惧障碍2.8%单纯恐惧障碍4.4%分离性焦虑障碍0.5%分离性焦虑障碍 2.5%.6流行病学特征主要的影响因素：1、父母有无神经症病史2、孩子对父母是否依赖3、母亲妊娠期有无感冒或精神创伤4、学习环境是否良好等.7临床特点儿童时期最常见的焦虑障碍：1、分离性焦虑障碍2、广泛性焦虑障碍3、特定恐惧障碍。.8临床特点分离性焦虑障碍的核心症状是，当患儿与主要依恋人或家庭分离时会出现明显的焦虑。5-8岁儿童常不切实际地担心父母或主要依恋者受到伤害，而且拒绝上学；
3、9-12岁儿童在分离时表现得过分苦恼；而在青少年中，最常见的是躯体主诉和拒绝上学。.9临床特点儿童广泛性焦虑障碍表现为过分地、广泛地担心自己的社交和学业，需要家人一再地安慰和保证。在儿童期常合并分离焦虑障碍，青少年期常合并抑郁障碍，呈慢性病程，常持续到成年。.10临床特点由于儿童所表现得主诉不如成人那么丰富，自主神经症状也不突出，在广泛性焦虑障碍的症状学标准中，要求成人6项症状中至少符合3项，儿童只要满足1项即可诊断。.11症状学标准（DSM-）1、坐立不安或感到紧张2、容易疲劳3、思想难以集中或头脑一下子变成空白4、激惹5、肌肉紧张6、睡眠障碍.12临床特点儿童特定恐惧障碍，其特征为对某些特
4、定物体或情境表现出明显的害怕，如动物、暴风雨、巨响等，出现惊恐、哭叫、发脾气、呆住或依赖他人的表现，并出现回避，这种回避行为妨碍了儿童的正常功能。儿童不像成人那样能意识到他们的害怕是过分地、不合情理的。.13临床特点选择性缄默症：其特征是在特定的场合不能说出话（如在家中），DSM-IV中将其列于“其他婴儿、儿童、青少年障碍”中。Bernstein（伯恩斯坦）等系统地评估了30例选择性缄默症儿童，结果显示90%符合社会焦虑障碍的诊断标准，对父母及老师的问卷调查显示出他们显著的社交焦虑状态，而其他精神症状不明显，故提出选择性缄默症应归类为社交焦虑障碍的一种类型。.14临床特点青春期出现的焦虑症状要
5、比青春期前多，如恐高、害怕当众讲话、脸红、过分担心过去的行为以及自我意识过强。.15病程和预后Kaller（凯勒)报道焦虑障碍常呈慢性病程，缓解率低，平均病期为4年，46%的广泛性焦虑障碍患者病程至少持续8年。Last曾报道102例门诊焦虑障碍儿童在34年后有82%的人不再符合原来的诊断，社交焦虑障碍的缓解率最高（96%），惊恐障碍最低（70%）。广泛性焦虑障碍患者预后差，30%的患儿将发展成新的焦虑障碍。此外，社交性焦虑障碍与抑郁状态、高功能损害和低社交能力相关。Cohen追踪了743例918岁广泛性焦虑障碍儿童，2年半以后47%的严重患儿仍维持原来的诊断。发病年龄早、就诊迟是其预后差的因素
6、。.16治疗与预防对儿童青少年焦虑障碍的治疗提倡综合干预策略，要深入了解并减轻相关的社会心理影响因素的影响。.17导致儿童青少年不同程度的情绪障碍的社会心理因素 父母、师长过高的期望，学习负担过重，同学关系、师生关系相处不好，朦胧的早恋倾向，父母离异或家庭关系不和，生活贫穷，突发的天灾人祸.18治疗与预防心理治疗是儿童情绪障碍的主要治疗手段，包括改善亲子关系、支持性心理治疗、认知行为治疗、家庭治疗（干预父母的焦虑、减少家庭冲突）、集体心理治疗等。药物治疗不应被用作儿童焦虑障碍的唯一干预措施,心理治疗将有助于防止药物治疗结束后的复发（美国儿童青少年精神病学会1997）.19治疗与预防常用药物包括
7、苯二氮卓类、SSRIs、SNRIs、NaSSAs、丁螺环酮、坦度螺酮等从小剂量开始，逐步调节到疗效最好、副作用最少的剂量。.20老年焦虑障碍.21流行病学特征老年人群中广泛性焦虑障碍的患病率为0.7%7.3%，大部分病例在65岁以前发病；恐惧障碍的患病率为10%，其中场所恐惧最见；单纯恐惧（2.1%）社交恐惧（1.3%）女性的绝大多数恐惧障碍发病较晚；强迫障碍和惊恐障碍多为青壮年发病，可迁延至老年；老年期首发病例提示可能存在器质性病变。.22临床特点老年期躯体状况的改变和心理压力常常成为焦虑障碍的诱因，如在某一躯体疾病后对躯体的关注加强，就像扣动了“扳机”诱发了焦虑；退休后生活状态的改变、亲友
8、生病或故世，都会增加老年人的失落和无助感，产生焦虑情绪。.23临床特点老年期广泛性焦虑障碍，包括两种情况：1、青少年时期患有该病延续至老年，具有一般性广泛性焦虑障碍的特点。2、老年期初发的广泛性焦虑障碍，除具该病的一般特点之外，疾病的发生、发展、转归与患者的躯体情况、家庭经济、人际关系及性格特点有关。.24临床特点老年期广泛性焦虑障碍多数起病缓慢，病程可迁延数年。有1/3的患者病程在半年至2年之间，2/3的患者病程在2年以上；41%59%的患者痊愈或好转，少数患者预后欠佳；女性、病程短而病前性格良好者预后较好，伴躯体疾病、社会关系不良、经济窘迫者则预后不良，须注意老年患者的自杀行为。.25临床
9、特点惊恐发作症状在老年期并不突出，但部分老年患者对躯体症状或疾病有过分关注和疑病的倾向，因此惊恐发作时躯体不适的主诉较多，并可能对症状作出合理性解释。.26临床特点在老年人中焦虑和抑郁的共病很常见。研究显示，在老年人中60%的广泛性焦虑障碍患者伴有严重的抑郁症状，17%伴有轻、中度抑郁症状；近40%的恐惧障碍患者伴有抑郁症状。社区研究资料显示，32%的老年广泛性焦虑障碍患者有恐惧障碍；老年广泛性焦虑障碍与酒精依赖的患病率约为6%。在痴呆患者中焦虑症状也很常见。.27临床特点老年焦虑障碍患者与躯体疾病共病率明显较年轻人群高。广泛性焦虑障碍患者中，12个月内发生卒中的风险在3%-30%之间大约5%
10、的帕金森病患者共病广泛性焦虑障碍。在冠心病患者中，惊恐障碍的共病率为6.5%-53%；在住院冠心病、急性心肌梗死患者中，69%合并各种焦虑症状；冠心病和高血压人群中的焦虑障碍发生率分别为45.8%和47.2%。.28治疗与预防心理治疗：1、健康教育2、支持性心理治疗3、认知行为治疗4、放松训练5、生物反馈.29治疗与预防药物治疗对老年焦虑障碍患者是有效的，也是必要的常用药物包括：苯二氮卓类、SSRIs和SNRIs、NaSSAs、TCAs及四环类抗抑郁药、受体阻滞剂，以及丁螺环酮、坦度螺酮等。但需要注意：苯二氮卓类药物具有肌肉松弛、过度镇静、呼吸抑制、认知功能损害及成瘾性；SSRIs和SNRIs
11、等抗抑郁药应从常用量的1/3-1/2起始，缓慢加量，要注意药物本身的副作用与合并用药之间的相互作用。近期报道的副作用：步态异常、消化道出血、骨质流失、低钠血症.30原发性失眠首选2006年中国指南2023-1-930.31妊娠期、围生期和哺乳期妇女焦虑障碍.32流行病学特征焦虑障碍在妇女中常见，且其患病率约为男性的2倍。对英国8323名孕妇进行的一项前瞻性研究表明，21.9%的孕妇有明显的临床焦虑症状在妊娠期有焦虑症状的妇女中，64%在产后也有显著的焦虑症状，而且产前焦虑症状可预测产后8周和8个月是否可出现抑郁障碍。另有文献报道，97.4%的待产妇存在不同程度的焦虑情绪，其中20.9%达到焦虑
12、障碍标准。妊娠期惊恐障碍也因易于在产后出现或加重而得到重视。.33流行病学特征上海600例孕妇在孕24、38周，产后7、42天和3个月进行随访评估，5个时点的焦虑症状检出率分别为5.0%、6.6%、4.4%、4.1%和2.2%；0.9%-3.8%的孕妇存在抑郁和焦虑症状共存现象；35岁以上高龄产妇妊娠期和产后7天的焦虑症状的所占比例都冥想高于35岁以下的孕产妇；大约1/3妊娠期有焦虑和抑郁症状的孕妇会发生产后抑郁，说明妊娠期焦虑和抑郁症状对产后抑郁有明显的影响作用，是产后抑郁的主要危险因素之一。.34流行病学特征妊娠期与焦虑、抑郁症状相关的主要危险因素为担忧产后婴儿健康、婆媳关系和夫妻关系。母
13、亲妊娠和产后焦虑对孩子的健康有潜在的威胁。有研究表明，母亲妊娠期的焦虑与4-6岁儿童的行为问题相关；在8-9岁儿童中，母亲有产前焦虑（妊娠12-22周）的儿童更易注意缺陷多动障碍，更多自我报告有焦虑症状，更多出现冲动行为。.35临床特点患者担忧的主要内容为子女的健康，伴随一系列的生理性或躯体性焦虑症状、睡眠障碍、肌肉紧张、坐立不安、担忧和恐惧等，与成人焦虑障碍的临床表现并无特征性的差异。.36治疗与预防 首选对胎儿、婴儿没有损害的心理治疗，常用认知行为治疗。认知行为治疗可采用多种形式，对孕产妇个别心理治疗、集体心理治疗、自我指导心理治疗，通过网络提供治疗或电话交互治疗。集体治疗对孕产妇尤为适用
14、，可以在产前检查和产前教育时一并进行，普及正常妊娠和分娩的知识，对焦虑障碍进行疾病教育，提供应对焦虑的方法，并且可以使患者之间充分交流和学习，获得一定程度的社会心理支持。.37治疗与预防短期药物治疗应选用妊娠期安全证据相对较大的药物，如氟西汀、舍曲林、西酞普兰、帕罗西丁。妊娠期焦虑障碍的治疗一般不推荐将苯二氮卓类药物作为单一或辅助治疗。妊娠初3个月使用苯二氮卓类药物会增加胎儿唇裂和腭裂的风险，妊娠末3个月可引起婴儿松弛综合征或新生儿戒断症状。2002年美国儿科学会将苯二氮卓类药物列为哺乳期“禁用”药物。若妊娠期或哺乳期必须使用苯二氮卓类药物，原则是最短时间内使用最小的有效剂量，氯硝西泮和劳拉西
15、拌为较佳选择。.38治疗与预防妇女妊娠期、围生期和哺乳期焦虑不仅危害产妇本人及胎儿，而且对社会、家庭均不利，但尚未引起医务工作者的足够重视。因此，在妊娠期广泛开展心理卫生工作显得尤为重要。.39焦虑与躯体疾病的共病.40流行病学继发于躯体疾病的焦虑患者中，约25%神经系统疾病，25%内分泌系统疾病，12%循环系统疾病与慢性感染，14%其他疾病的误诊。.酒精和精神活性物质的使用与戒断反应.41焦虑的医学原因内分泌 心血管和循环系统 呼吸系统 神经系统 与药物有关的原因 肾上腺皮质增生症、肾上腺肿瘤、良性肿瘤综合征、库欣综合征、糖尿病、甲状旁腺功能亢进、甲状腺功能亢进、低血糖症、甲状腺功能减退、胰
16、岛瘤、更年期贫血、脑缺氧症、脑供血不足、充血性心力衰竭、冠状动脉供血不足心律失常高动力肾上腺素能状态、血容量过低、二尖瓣脱垂、心肌梗死哮喘、过度换气、缺氧症、肺炎、气胸、肺水肿脑部肿瘤（尤其是第三脑室）、脑血管疾病、中毒性代谢性或感染性脑病、癫痫（尤其颞叶癫痫）、帕金森病、亨廷顿病、颅内大片损伤、头痛、偏头痛止痛剂、抗生素、抗胆碱能药物、抗惊厥药、抗抑郁药、抗组胺剂、抗高血压药抗炎药、抗帕金森病药、阿司匹林、咖啡因、疗药物.42焦虑的医学原因代谢系统 感染性疾病 其他/混合性 肠道疾病 酸中毒、急性间歇性卟啉病、电解质紊乱、高热、肝豆状核变性（威尔逊病）获得性免疫缺陷综合征、非典型性病毒性肺炎
17、、普鲁菌病、疟疾、肺结核、单核细胞增多症、病毒性肝炎过敏反应、系统性红斑狼疮、风湿性关节炎、肾炎、营养障碍大肠炎、肠易激综合症、消化性溃疡、其他恶性肿瘤.43鉴别诊断有助于鉴别诊断的线索包括：缺乏明显的焦虑体验或伴发焦虑同时出现的生理症状；35岁以后出现焦虑症状，无焦虑既往史或家族史；无明显诱因或无回避行为，常规抗焦虑药物治疗效果不显著；病史或相关检查发现，如咖啡因摄入、服用镇静催眠药物（格鲁米特，苯二氮卓类）或饮酒；存在心律失常、甲状腺异常等。.44鉴别诊断多数焦虑和抑郁患者在医疗机构就诊往往是以躯体症状而非情感症状为主诉的，而躯体症状的多样性与严重程度有时会掩盖情感或焦虑障碍的识别，从而导
18、致反复地检查和误治。.45焦虑症状的量表评估.46常用焦虑症状评定表量表英文缩写评估者惊恐相关症状量表PASS他评恐惧问卷FQ自评9条目健康问卷PHQ-9自评广泛性焦虑量表GAD-7自评汉密尔顿焦虑量表HAMA他评贝克焦虑量表SAS自评状态-特质焦虑问卷BAI自评临床疗效总评量表STAI他评.47PHQ-9量表评估抑郁的严重情况内容简单，可操作性强根据过去两周的状况，看清楚问题后，请您将下列符合您的状况和频率的分值填在相应的栏目中.48.49PHQ-9量表的评分规则及治疗建议分值分值结果分析结果分析治疗建议治疗建议0-4分分没有抑郁没有抑郁无无5-9分分轻度抑郁轻度抑郁观察等待：随访时复查观察等待：随访时复查PHQ-910-14分分中度抑郁中度抑郁制定治疗计划制定治疗计划,考虑咨询考虑咨询,随访和随访和/药物治药物治疗疗15-19分分中重度抑郁中重度抑郁积极药物治疗和积极药物治疗和/心理治疗心理治疗20-27分分重度抑郁重度抑郁立即首先选择药物治疗立即首先选择药物治疗,若严重损伤或若严重损伤或对治疗无效对治疗无效,建议转移至精神疾病专家建议转移至精神疾病专家,进行心理治疗和进行心理治疗和/综合治疗综合治疗.50GAD-7量表的评分规则及治疗建议分值分值结果分析结果分析0-4分分没有没有GAD5-9分分轻度轻度GAD10-14分分中度中度GAD15-19分分重度重度GAD.51谢谢
