1、琥珀明胶过敏致心跳骤停一例琥珀明胶过敏致心跳骤停一例麻醉病例分析麻醉病例分析病例介绍病例介绍1.一般情况男性，61岁术前诊断 右侧无功能肾，右睾丸恶性肿瘤拟行手术 右肾切除，右睾丸切除麻醉方法 全身麻醉术前会诊 ASA血压170/100mHg,心率85bpm.既往史自述有高血压病史，冠心病病史。系统服用抗高血压药物。（拜新同一粒日一次）一个月前在其他医院手术中止史。自述原因为一个月前在其他医院手术中止史。自述原因为“心脏不好心脏不好”。2.麻醉过程时间表8:15入室。血压178/105mHg，心率85bpm，血氧饱和度99%。8:20桡动脉穿刺测压。189/110 mHg.8:25开放右侧上肢
2、静脉。输注乳酸林格液500ml8:40全麻诱导 气管内插管 麻醉维持麻醉诱导：咪唑安定3mg舒芬太尼40ug顺式阿曲库铵20mg依托咪酯20mg丙泊酚4ug/kgTCI麻醉维持：丙泊酚4ug/kgTCI50%氧化亚氮吸入8:50左侧卧位。9:00乳酸林格液输注完毕，输注琥珀明胶500ml9:20手术开始。麻醉过程时间表3.术中循环突然变化变化一变化一 血压下降血压下降9:10动脉血压108/60mHg，加快输液。9:15血压降低至100/60mHg，加快输液，麻黄素10mg静注。9:20血压100/60mHg，麻黄素20mg静注。多巴胺5mg静注。血压无升高。麻醉医生现场分析麻醉医生现场分析:
3、术前禁食水造成机体液术前禁食水造成机体液体缺失。体缺失。加速补加速补液。液。调整麻醉调整麻醉深度。深度。麻醉医生现场分析麻醉医生现场分析:术前禁食水造成机体液体缺失，加速术前禁食水造成机体液体缺失，加速补液。血管活性药物保证心肌供血补液。血管活性药物保证心肌供血。麻醉医生现场分析麻醉医生现场分析:血压降低难道非缺液所致？血压降低难道非缺液所致？手术刚开始无牵拉等影响故排除。手术刚开始无牵拉等影响故排除。急迫寻找原因！考虑外源性药物？急迫寻找原因！考虑外源性药物？变化二变化二 心律失常心跳骤停心律失常心跳骤停9:31心跳骤停9:35发现输液处前臂潮红10:05第三次复跳后稳定麻醉医生现场处理:心
4、肺复苏处理。心脏按压。电除颤。立即停用麻醉药物。阿托品，肾上腺素静注。麻醉医生现场处理:判断停跳原因系过敏反应。心肺复苏处理。同时抗过敏治疗。严重怀疑琥珀明胶。立即停用。9:3110:05复跳两次5分钟之后再次停跳。9:30心电监护示出现室早三联律麻醉医生现场处理:35分钟不间断心脏复苏。抗过敏治疗。脑保护。惊心动魄的35分钟，麻醉科全体医生的努力，将病人从死亡线上拉回。有效心脏按压（血压维持75/45mmHg,血氧75%，ETCO220-38）3次除颤后均复跳（电除颤200J+利多卡因100mg,选择室颤时）单次静注肾上腺素总量21mg甲强龙580mg，葡萄糖酸钙3g根据血气分析纠正酸中毒（
5、5%碳酸氢钠400ml）复跳后持续泵入肾上腺素0.03mg/kg/h去甲肾上腺素0.03mg/kg/h硝酸甘油0.3mg/kg/h扩容 乳酸林格氏液1800毫升4.治疗过程回顾治疗过程分为3个时间段第一阶段 针对低血压的治疗 方法：主要以扩容和血管活性药物为主，加快输注胶体（琥珀明胶）。药物使用了麻黄素和多巴胺。效果评估：无效。血压下降，后续心跳骤停。治疗过程回顾第二阶段心脏复苏+抗过敏治疗（35分钟）方法：体外心脏按压，（血压维持75/45mmHg,血氧75%，ETCO220-38）复苏药物，（肾上腺素，阿托品）抗过敏药物，（甲强龙，葡萄糖酸钙，肾上腺素）电除颤+药物除颤，3次 扩容治疗效果
6、评价:有效，心脏复跳治疗过程回顾第三阶段复苏后支持手术室内2小时ICU病房26小时主要方法：维持循环稳定，维持内环境稳定，监测肾功能，脑保护（全程）效果评估：有效，病人安全撤离ICU5.病人转归10:05第三次复跳12:05自主呼吸恢复12:22意识恢复，呼之睁眼12:30转送ICU病房次日6:00拔除气管导管次日14:00转入专科监护室2W后腰硬联合麻醉下行右肾切除，右睾丸切除术4W后出院病例分析病例分析1.诊断：琥珀明胶致 围术期严重过敏反应依据：（1）输注琥珀明胶10分钟后血压下降，30分钟后心律失常心跳骤停，35分钟后发现皮肤潮红（2）抗过敏治疗加心脏复苏有效。（3）追问既往史。一月前
7、手术中止真实原因为，输注1000ml胶体（尿素联合明胶）后心室纤颤，复苏成功，手术中止，病人出院。严重过敏反应（ANAPHYLAXIS)定义EAACI（The European Academy of Allergy and Clinical Immunology，欧洲过敏和临床免疫协会）2004年将其定义为“严重的、危及生命的全身或系统性的 超敏反应”一般指严重、速发性及全身性的过敏反应，可由多种原因诱发，也可在没有任何征兆的情况下发生，常有多系统症状表现，包括皮肤、呼吸、心血管以及消化道，严重的病例可 以导致气道完全梗阻、心血管系统衰竭，甚至死亡。严重过敏反应的死亡率3%-6%法国研究结果表
8、明，严重过敏反应占麻醉 相关死亡率的3%英国药物监控委员会报道，10%的麻醉相 关过敏反应是致死性的澳大利亚和法国，麻醉中严重过敏反应的 发生率分别为1/10000，1/200002005年北京地区麻醉并发症发生率：全麻苏醒迟缓44.8/万、气道损伤21.4/万、反流误吸9.6/万、喉痉挛9.2/万、药物过敏反应6.6/万、牙齿损伤6.2/万、术 后呼吸抑制4.6/万、外周神经损伤4.4/万、术中心衰/肺水 肿3.2/万、围麻醉期心跳骤停2.9/万王保国王保国 吴新民吴新民 刘文敏刘文敏 北京地区麻醉学科北京地区麻醉学科20052005年现况调查报告年现况调查报告过敏反应，严重过敏反应是麻醉医
9、生需要面对的最严重的紧急事件之一。必须快速反应，早诊断早治疗。分级分级临床表现临床表现皮肤粘膜症状：红斑，荨麻疹 皮肤症状，低血压和心动过速，气道高反应（咳嗽，通气功能受 损，）胃肠道症状 皮肤症状，心动过速/过缓，心律失常，支气管痉挛，胃肠功能紊乱循环呼吸骤停临床表现牢记三联症：皮疹、休克、气道痉挛水肿有助于快速诊断绝大多数患者均伴随皮肤症状，如皮肤潮红或荨麻疹，但没有皮肤体征并不能排除过敏的发生。当术中不明原因的发生低血压或支气管痉挛，应 高度怀疑严重过敏反应，除非存在非常明确的可 能原因。术中常见过敏原肌松药乳胶抗生素局麻药镇静安眠药非甾体抗炎药血液制品，鱼精蛋白胶体4%的围术期过敏反应
10、是由胶体引起 95%的胶体引起的反应中由明胶类引起 尿素联合明胶比改良液态明胶更易引起过 敏反应 病人既往有对含明胶的疫苗过敏病史，应 避免输注明胶类胶体 对羟乙基淀粉过敏的少见2.治疗过敏反应的处理-即刻处理1 遵循ABC（airway,breathing,circulation）原则 2 撤除一切可能可能的致敏因素（抗生素、胶体、乳胶、氯己定）3 寻求帮助，准确记录时间 4 保证气道，必要时行气管插管，吸入纯氧 5 低血压时，抬高患者下肢 6 静脉使用肾上腺素。初始剂量50g(0.5ml,1:10000溶液)。如果存在严重的低血压或支气管痉挛，可反复使用。可持续静脉输注肾上腺素7 超大容量
11、补液，加压快速输注0.9%生理盐水或乳酸林格氏液（1-4L）8 严重过敏反应中发生心脏骤停，复苏遵循以下原则：超大容量补液：致死性的严重过敏反应引起明显的血管扩张，需要超 大容量补充。静注大剂量肾上腺素肾上腺素：首剂1mg，如需要3分钟后再次静注1mg，需 要时可采用持续输注 抗组胺药物：没有明确证据证实其价值，但也没有证据证实其害处类固醇激素：在心肺复苏时使用类固醇几乎没有效果，但可能对复苏后的治疗有益 延长延长CPRCPR时间时间，直到严重过敏反应完全消退经验教训总结经验教训总结1.术前访视术前访视询问既往史十分重要。尤其是既往手术史。既往手术中止史往往能提示麻醉医生避免术中不良事件发生。
12、既往过敏史意义重大。患者无法说明的情况下联系当事医生详细了解病情。目前有困难。有待于医疗信息化进一步扩大。本例中，通过联系当事麻醉医生了解到上次中止手术是由于与输注尿素联合明胶相关的心室纤颤。如果术前了解此病史，改输其他液体，或可避免事件发生。病人第二次手术避开胶体输入，安全完成。2.细节观察术中注重细节观察。例如，本例皮肤潮红发生时间不详，心跳骤停之后发现。如果初始就发生而且被发现可更早提示麻醉医生过敏反应的发生。及早隔离过敏原、抗过敏治疗或使不良事件严重程度降低。手术中常因手术单覆盖无法观察。注意观察面部改变。使用头架。3.快速应对快速反应是围术期医学的最高境界围术期严重事件：例如，恶性高热，气体栓塞，喉痉挛支气管痉挛，严重过敏反应等。术中快速诊断治疗严重影响预后和生命。早期除颤对围术期复苏意义重大。手术间除颤仪的配置和管理。心搏心搏骤停骤停“生存链生存链”的的4 4个重要环节个重要环节4.团队力量 健康所系，性命相托。让我们肩负使命，共同参与，竭尽全力确保手术患者术中生命之安全，扶助健康之完美！5.5.生命可贵，不言放弃生命可贵，不言放弃
