1、癌症康复、疼痛康复癌症康复、疼痛康复癌（癌（cancer)lCancer 一词来源于拉丁语,原意是“螃蟹”，l癌被描绘成了横行霸道的螃蟹。l我国每年癌症发病人数约我国每年癌症发病人数约160160万。万。l癌症致死原因癌症致死原因 第第1 1位。位。2000年中国主要死亡原因年中国主要死亡原因 死因死因 构成比构成比恶性肿瘤恶性肿瘤27.23脑血管病脑血管病20.81心脏病心脏病 16.49呼吸系病呼吸系病 12.77损伤和中毒损伤和中毒 6.69消化系统消化系统 3.37v我国常见的恶性肿瘤有肺癌、胃癌、食管癌、我国常见的恶性肿瘤有肺癌、胃癌、食管癌、肝癌、乳腺癌、宫颈癌最为多见，肝癌、乳腺
2、癌、宫颈癌最为多见，v占全部恶性肿瘤的占全部恶性肿瘤的7080。正常细胞和癌细胞在培养中所形成的群落。正常细胞和癌细胞在培养中所形成的群落。癌细胞：癌细胞：l失去了接触抑制能力，失去了接触抑制能力，l在培养中在培养中不受限制地分裂不受限制地分裂，l越过周围细胞越过周围细胞过渡生长过渡生长，从而形成病灶的、，从而形成病灶的、由多层细胞构成的团块由多层细胞构成的团块 l癌症患者的肿瘤细胞与该患者别处的正常组织癌症患者的肿瘤细胞与该患者别处的正常组织的细胞总是属于同一种具体的移植型的细胞总是属于同一种具体的移植型 结论：肿瘤是由正常组织产生的结论：肿瘤是由正常组织产生的 l外部因素能致癌吗？外部因素
3、能致癌吗？物理、化学因素物理、化学因素 l癌症是传染性的吗？癌症是传染性的吗？致癌病毒的发现致癌病毒的发现 l肿瘤发生中的遗传现象肿瘤发生中的遗传现象 l一种统一的理论一种统一的理论肿瘤的发生是环境和遗传肿瘤的发生是环境和遗传因素共同决定的，环境中的致癌因子只有通过因素共同决定的，环境中的致癌因子只有通过改变遗传物质的结构或功能才能使正常细胞转改变遗传物质的结构或功能才能使正常细胞转变成癌细胞变成癌细胞。亲代并不是直接将肿瘤传给子代，。亲代并不是直接将肿瘤传给子代，而是将一种肿瘤的遗传易患性遗传给子代而是将一种肿瘤的遗传易患性遗传给子代 l物理致癌剂主要为辐射致癌，最早发现的物理致癌剂物理致癌
4、剂主要为辐射致癌，最早发现的物理致癌剂是放射性物质发出的电离辐射，后来更发现像是放射性物质发出的电离辐射，后来更发现像X射线、射线、紫外线均可致癌紫外线均可致癌 l l迄今已知的具有致癌作用的化学物质达数千种之多，迄今已知的具有致癌作用的化学物质达数千种之多，其中有无机物，也有有机物。无机物中有砷、石棉、其中有无机物，也有有机物。无机物中有砷、石棉、铬化合物、镍化合物、镉化合物等。有机致癌剂更是铬化合物、镍化合物、镉化合物等。有机致癌剂更是这类繁多，有苯、联苯胺、杂环烃、煤焦油、黄曲霉这类繁多，有苯、联苯胺、杂环烃、煤焦油、黄曲霉素、亚硝胺、烟碱（尼古丁）素、亚硝胺、烟碱（尼古丁）Rous在研
5、究鸡的白血病时发现，患病家在研究鸡的白血病时发现，患病家禽的细胞提取物可引起健康家禽患白血禽的细胞提取物可引起健康家禽患白血病。至病。至1911年，年，Rous进一步证明，引起进一步证明，引起鸟类结缔组织生瘤的病原体是病毒，因鸟类结缔组织生瘤的病原体是病毒，因而提出了病毒致瘤的观点而提出了病毒致瘤的观点 l肿瘤的发生具有家族聚集的现象肿瘤的发生具有家族聚集的现象 l某些肿瘤在不同人种或不同民族之间发病率差异十分某些肿瘤在不同人种或不同民族之间发病率差异十分显著。通过对某些人种或民族在国外移民中的某种肿显著。通过对某些人种或民族在国外移民中的某种肿瘤的发病率调查，就会发现这些肿瘤在某个民族移民瘤
6、的发病率调查，就会发现这些肿瘤在某个民族移民中仍然保持高发状况，这显然是由遗传因素决定的中仍然保持高发状况，这显然是由遗传因素决定的 1970年，年，Temin实验室和实验室和Baltimore实验室分别发现了实验室分别发现了RSV病毒粒子中含有反转录酶，并且证明病毒病毒粒子中含有反转录酶，并且证明病毒RNA经经反转录酶的催化，可合成病毒反转录酶的催化，可合成病毒DNA，从而使，从而使Temin的的“前病毒前病毒”假想终于得到证实。后来，假想终于得到证实。后来，Temin又进一步又进一步发现，发现，RSV的的RNA中含有与致癌有关的核苷酸序列。中含有与致癌有关的核苷酸序列。由此使学者们认识到，
7、这种肿瘤病毒之所以具有使细由此使学者们认识到，这种肿瘤病毒之所以具有使细胞癌变的性能是由于病毒基因组中含有某一基因所致胞癌变的性能是由于病毒基因组中含有某一基因所致 l生长因子组：又称为生长因子组：又称为sis类类 l生长因子受体组：又称为原癌基因生长因子受体组：又称为原癌基因src类或酪氨酸激酶类或酪氨酸激酶类类 lG结合蛋白组：又称原癌基因结合蛋白组：又称原癌基因ras类或类或GTP酶类酶类 l核内蛋白组：或称原癌基因核内蛋白组：或称原癌基因myc类类 l其它原癌基因，包括一些广布在细胞质和细胞核中的其它原癌基因，包括一些广布在细胞质和细胞核中的功能作用尚不太清楚的调控因子功能作用尚不太清
8、楚的调控因子 肿瘤防治的四原则：肿瘤防治的四原则：l找出对癌症有遗传易感性的人，随后再对这些处于危险中的人给找出对癌症有遗传易感性的人，随后再对这些处于危险中的人给予严密监视；予严密监视；l减少对环境中的各种致癌剂包括病毒、化学和物理致癌剂的接触；减少对环境中的各种致癌剂包括病毒、化学和物理致癌剂的接触；l对肿瘤的前恶性变化和恶性变化进行早期而精确的诊断；对肿瘤的前恶性变化和恶性变化进行早期而精确的诊断；l一旦癌细胞出现即用切除或摧毁等各种办法进行有效的处理。一旦癌细胞出现即用切除或摧毁等各种办法进行有效的处理。刺激因素：如局部炎症、溃疡、结核、热和烫、刺激性刺激因素：如局部炎症、溃疡、结核、
9、热和烫、刺激性 食物和药物，以及息肉、囊肿等食物和药物，以及息肉、囊肿等l物理因素：主要指放射性物质包括人眼看不见的各种射物理因素：主要指放射性物质包括人眼看不见的各种射 线和射线、线和射线、射线、射线、射线、中子射线等射线、中子射线等 l化学因素：黄曲霉素、硝酸基盐类和，苯丙芘等原化学因素：黄曲霉素、硝酸基盐类和，苯丙芘等原 发性致癌物及体内蛋白质代谢紊乱发性致癌物及体内蛋白质代谢紊乱 产生的产生的 次次 级致癌物级致癌物 l遗传因素：某些人群本身具有遗传易患性遗传因素：某些人群本身具有遗传易患性 l病毒因素病毒因素：自然界确实存在着癌肿病毒，而且，这种：自然界确实存在着癌肿病毒，而且，这种
10、 病毒在特定条件下可以传染给他人病毒在特定条件下可以传染给他人 l精神因素精神因素：滥用激素及精神因素引起的激素紊乱：滥用激素及精神因素引起的激素紊乱 l“癌症性格”l性格内向，喜怒不溢于言表，自我感觉差；不易与性格内向，喜怒不溢于言表，自我感觉差；不易与别人发展诚挚、深厚的友谊，沉默寡言。有专家把别人发展诚挚、深厚的友谊，沉默寡言。有专家把这种性格称为这种性格称为“癌症性格癌症性格”压抑、忍耐、回避冲突、压抑、忍耐、回避冲突、逆来顺受、孤独和绝望等负性心理得不到调节，因逆来顺受、孤独和绝望等负性心理得不到调节，因而患癌症的可能性明显增加而患癌症的可能性明显增加 l饮食要均衡饮食要均衡 l增加
11、膳食中纤维素的摄入量增加膳食中纤维素的摄入量 l增加抗氧化微量营养素的摄入增加抗氧化微量营养素的摄入：胡萝卜素、维生素和、微：胡萝卜素、维生素和、微量元素硒等除了具有各自的营养外，均有抗脂质过氧化的功能，量元素硒等除了具有各自的营养外，均有抗脂质过氧化的功能，从而能保护细胞不受氧化损伤从而能保护细胞不受氧化损伤 l减少脂肪的摄入量减少脂肪的摄入量 l控制烟熏、盐腌食物的摄入控制烟熏、盐腌食物的摄入：用含炭燃料焙烧、烘制食品时，：用含炭燃料焙烧、烘制食品时，可以产生苯并芘。食物的脂类在高温下也可形成这种苯合多环芳可以产生苯并芘。食物的脂类在高温下也可形成这种苯合多环芳烃化合物烃化合物，腌制食品中
12、含有大量的亚硝酸盐。亚硝酸盐可形成，腌制食品中含有大量的亚硝酸盐。亚硝酸盐可形成致癌物质亚硝胺致癌物质亚硝胺 不吃霉变的食物不吃霉变的食物：霉变食物中含有黄曲霉毒素，：霉变食物中含有黄曲霉毒素，它有极强的致肝癌作用。它有极强的致肝癌作用。l大蒜大蒜 大蒜中含有丰富的硒元素和大蒜素有大蒜中含有丰富的硒元素和大蒜素有效成分，具有很强的抗癌作用，对胃、肠道癌效成分，具有很强的抗癌作用，对胃、肠道癌症有一定的预防和辅助治疗作用症有一定的预防和辅助治疗作用 l大枣大枣 大枣富含环磷酸腺苷（）物大枣富含环磷酸腺苷（）物质和丰富的维生素，可增强机体免疫力，具质和丰富的维生素，可增强机体免疫力，具有抑癌、抗癌
13、作用有抑癌、抗癌作用 l牛奶牛奶 牛奶含有丰富的酪氨酸，能降低消化牛奶含有丰富的酪氨酸，能降低消化道内亚硝胺的水平，有预防胃肠道癌症的作用。道内亚硝胺的水平，有预防胃肠道癌症的作用。奶制品中，以酸奶的作用最好。奶制品中，以酸奶的作用最好。l玉米玉米 玉米含有大量的赖氨酸、硒和镁元素，均能玉米含有大量的赖氨酸、硒和镁元素，均能抑制癌细胞的形成和发展抑制癌细胞的形成和发展 l红薯红薯 红薯富含维生素、糖类、淀粉及粗纤维等红薯富含维生素、糖类、淀粉及粗纤维等多种营养成分。维生素具有抗癌作用，而粗纤维又多种营养成分。维生素具有抗癌作用，而粗纤维又可促进排便，有预防肠道癌的功效。可促进排便，有预防肠道癌
14、的功效。.l 胡萝卜胡萝卜 胡萝卜中含有大量的胡萝卜素，在人体内胡萝卜中含有大量的胡萝卜素，在人体内可转化为维生素，是有效的抗癌物质可转化为维生素，是有效的抗癌物质 l茶叶茶叶 茶叶含有咖啡因、多种氨基酸、糖类、酶类、茶叶含有咖啡因、多种氨基酸、糖类、酶类、多种维生素及微量元素，可阻断人体内亚硝胺合成，多种维生素及微量元素，可阻断人体内亚硝胺合成，抵抗放射线的致癌作用抵抗放射线的致癌作用 l香菇香菇 香菇含有种人体必需的氨基酸等多种营养香菇含有种人体必需的氨基酸等多种营养成分，还含有香菇多糖，能增强机体对癌细胞的免疫成分，还含有香菇多糖，能增强机体对癌细胞的免疫功能，有较好的抗癌作用功能，有较
15、好的抗癌作用 l 萝卜萝卜 萝卜中含有一种酶，能破坏人体内亚硝胺的萝卜中含有一种酶，能破坏人体内亚硝胺的致癌作用，其所含的许多木质素还能明显地提高巨噬致癌作用，其所含的许多木质素还能明显地提高巨噬细胞对癌细胞的吞噬功能。萝卜中还含有一种细胞对癌细胞的吞噬功能。萝卜中还含有一种“吲哚吲哚”类物质，也有抑癌作用类物质，也有抑癌作用 l银耳银耳 银耳多糖是一种抗癌的有效物质，可提高人银耳多糖是一种抗癌的有效物质，可提高人体免疫力，增强吞噬细胞对癌变细胞的吞噬能力，从体免疫力，增强吞噬细胞对癌变细胞的吞噬能力，从而间接抑制癌肿的发生与发展而间接抑制癌肿的发生与发展 百合百合 百合中含有较百合中含有较多
16、的秋水仙碱，对肺癌有较好抑制作用。为补益作用多的秋水仙碱，对肺癌有较好抑制作用。为补益作用的抗癌药的抗癌药 水水大量饮水可使体内有害的物质（如致大量饮水可使体内有害的物质（如致癌物质）的代谢加快及时排出。所以多饮水有一定的癌物质）的代谢加快及时排出。所以多饮水有一定的防癌作用防癌作用 肿瘤的治疗手术治疗手术治疗l 是一种最古老的治疗方法、最有效的方法。是一种最古老的治疗方法、最有效的方法。l 60%60%以手术治疗为最有效的方法。以手术治疗为最有效的方法。l 90%90%用手术作为诊断及分期的工具。用手术作为诊断及分期的工具。l 手术治疗在观念上有了很大的改变。手术治疗在观念上有了很大的改变。
17、l 手术治疗作为单一的治疗手段的实践已经过去。手术治疗作为单一的治疗手段的实践已经过去。局部治疗手术治疗手术治疗在选择肿瘤手术治疗时应注意的在选择肿瘤手术治疗时应注意的基本问题基本问题：1.1.正确选择那些病人可以用手术治疗作为主要治疗手段。正确选择那些病人可以用手术治疗作为主要治疗手段。2.2.考虑手术后局部控制情况以及功能损伤间的关系。考虑手术后局部控制情况以及功能损伤间的关系。3.3.选择最佳的综合治疗方案控制局部病灶，防止远处选择最佳的综合治疗方案控制局部病灶，防止远处 转移。转移。根治性手术治疗：根治性手术治疗：对原发灶的广泛切除对原发灶的广泛切除 +周围淋巴转移区的切除周围淋巴转移
18、区的切除例如：乳腺癌根治术：全乳腺，胸大肌，胸小肌，腋下脂肪组织，淋巴组织。手术切除的范围要考虑肿瘤的生物学行为皮肤的基底细胞癌为局部的浸润性生长很少有淋巴道转移 不必作区域淋巴结的清扫手术治疗手术治疗放射治疗 通过放射线（X射线、射线等）达到对肿瘤组织的杀灭，包括原发肿瘤和转移肿瘤。70%以上的肿瘤病人需要进行放射治疗。根治性放疗 辅助性放疗 姑息性放疗局部治疗局部治疗放射治疗根治性放疗 以放射治疗为主要治疗手段，以达到根治肿瘤的目的。常见的肿瘤：鼻咽癌 宫颈癌 早期喉癌 其他恶性肿瘤由于医学等原因不能手术治疗的可以通过放射治疗达到根治的。辅助性放疗 术前放疗减小肿瘤的体积，利于手术 术中放
19、疗消灭肿瘤的残余病灶 术后放疗消灭肿瘤的残余病灶放射治疗放射治疗姑息性放疗 对于不能根治的恶性肿瘤，有时可以通过放射治疗达到缓解症状，减轻病人的痛苦，延长生存时间的目的。骨转移 脑转移 肿瘤引起的大出血宫颈癌、鼻咽癌等 肿瘤引起的梗阻上腔静脉压迫综合症放射治疗放射治疗放射治疗的主要设备：体外放疗直线加速器（X线、电子线、中子、质子）钴-60治疗机（射线）深部X线治疗机近距离放疗后装治疗机（192Ir、60Co、139Cs）放疗的辅助设备模拟定位机(X线、CT)治疗计划系统 其它辅助设备放射治疗放射治疗医用直线加速器医用直线加速器X线模拟定位机线模拟定位机CT模拟定位机模拟定位机治疗计划系统治疗
20、计划系统 通过化学药物达到对肿瘤组织的杀灭的目的，包括原发肿瘤和全身转移肿瘤。主要是对（可能）出现的全身转移。以化疗为主要治疗方法的肿瘤辅助化疗、新辅助化疗姑息性化疗全身治疗化学治疗化学治疗以化疗为主要治疗方法的肿瘤 白血病、恶性淋巴瘤、骨髓瘤等 在病情的不同阶段往往需要配合其他的治疗方法。如放射治疗、生物治疗等。化学治疗化学治疗辅助化疗、新辅助化疗 辅助化疗：术后化疗 新辅助化疗：术前化疗姑息化疗 缓解症状，改善生活质量。减少远处转移缩小肿瘤以利于手术切除，减少远处转移化学治疗化学治疗生物治疗 通过生物药物达到对肿瘤组织的杀灭及抑制的作用，包括原发肿瘤和全身转移肿瘤。目前还不是根治性治疗的方
21、法。全身治疗目前最有前途的是分子靶向治疗分子靶向治疗：目前已用于临床的药物有：Herceptin(Trastuzumab，贺赛汀)Rituximab(美罗华)Glivec(STI51，格列卫)Iressa(ZD1839，Gefitinib)生物治疗生物治疗v病情稳定，进入康复期病情稳定，进入康复期v贯穿于恶性肿瘤患者的诊断、治疗、治疗后、贯穿于恶性肿瘤患者的诊断、治疗、治疗后、终末期临终关怀的全过程终末期临终关怀的全过程 康复治疗康复治疗康复评定康复评定v(一一)躯体功能的评定躯体功能的评定 生活能力生活能力+各系统功能各系统功能v(二二)癌痛的评定癌痛的评定 v(三三)心理评定心理评定焦虑、
22、抑郁量表焦虑、抑郁量表v(四四)营养评定营养评定 v(五五)生活质量评定生活质量评定生活质量问卷生活质量问卷v【康复目标康复目标】1预防性康复预防性康复 2恢复性康复恢复性康复 3支持性康复支持性康复 4姑息性康复姑息性康复 v防止进一步发展防止进一步发展v提高生活质量提高生活质量v延长生存时间延长生存时间v 缓解并发症缓解并发症【康复治疗康复治疗】(一一)躯体康复躯体康复提高生活能力、提高生活质量提高生活能力、提高生活质量 1功能性康复功能性康复 v 适量运动和适量运动和作业活动作业活动v 避免涉及肿瘤侵犯的部位和手术切口。避免涉及肿瘤侵犯的部位和手术切口。v 能下地活动者能下地活动者低强度
23、的有氧运动低强度的有氧运动v 长期卧床后长期卧床后防止直立性低血压防止直立性低血压v 不能下床的患者不能下床的患者床上进行肢体的被动活动，保持关节活动度，床上进行肢体的被动活动，保持关节活动度，防止血栓等并发症防止血栓等并发症针对性的功能训练针对性的功能训练v 乳癌根治术后乳癌根治术后肩关节活动受限肩关节活动受限v 骨肿瘤截肢骨肿瘤截肢假肢功能训练假肢功能训练v 肺癌术后肺癌术后呼吸训练呼吸训练v 骨转移癌骨转移癌肢具肢具 2形体康复形体康复 v (二二)癌痛康复癌痛康复(三三)心理康复心理康复1阶段性康复阶段性康复 心理康复应贯穿于恶性肿瘤治疗的各个阶段。心理康复应贯穿于恶性肿瘤治疗的各个阶
24、段。(1)确诊前后：震惊、恐惧、抑郁、悲观确诊前后：震惊、恐惧、抑郁、悲观 否认、淡漠否认、淡漠v 正确对待肿瘤，接受治疗，配合治疗正确对待肿瘤，接受治疗，配合治疗v 经济、家庭、工作经济、家庭、工作 (2)治疗前后：疑惑、恐惧治疗前后：疑惑、恐惧 (3)终末期：悲观绝望终末期：悲观绝望v 临终关怀临终关怀2康复方法康复方法 v 个别个别+集体集体v 倾听倾听+鼓励鼓励 (1)行为训练：干预减轻症状行为训练：干预减轻症状 (2)音乐治疗：辅助疗法，放松音乐治疗：辅助疗法，放松 (3)认知疗法：理性看待癌症认知疗法：理性看待癌症 (4)艺术治疗：培养积极情感，减轻痛苦艺术治疗：培养积极情感，减轻
25、痛苦v(四四)物理因子疗法物理因子疗法v压力疗法压力疗法v热疗热疗+冷料冷料v针对癌痛的理疗针对癌痛的理疗v (五五)营养疗法营养疗法v 增加食物中热量和蛋白质的比重增加食物中热量和蛋白质的比重v 热量热量10461464kJ(kgd)，v 蛋白质蛋白质12 g(kgd)，v 非蛋白热量中脂肪乳剂来源热量应占非蛋白热量中脂肪乳剂来源热量应占50左右，这有左右，这有利于补充必须脂肪酸，降低营养液的渗透压。利于补充必须脂肪酸，降低营养液的渗透压。v 肿瘤患者中能经口吸收者，除蛋白质摄人量较多外，脂肿瘤患者中能经口吸收者，除蛋白质摄人量较多外，脂肪、矿物质、维生素、微量元素摄人减少，糖类尤其不肪、矿
26、物质、维生素、微量元素摄人减少，糖类尤其不足，要补充静脉液体和多种维生素，足，要补充静脉液体和多种维生素，v 化疗化疗v 全肠外营养全肠外营养v(六六)康复教育康复教育v心理、生理、社会心理、生理、社会v了解病情了解病情树立战胜恶性肿瘤的信心，参与树立战胜恶性肿瘤的信心，参与治疗方案中治疗方案中v不了解病情不了解病情v家属宣讲家属宣讲v辅助支持疗效好辅助支持疗效好中医治疗中医治疗疼痛的康复疼痛的康复疼痛的概念疼痛的概念v疼痛是一种疼痛是一种不愉快的感觉和情绪上的感受不愉快的感觉和情绪上的感受，伴，伴有实质或潜在的组织损伤有实质或潜在的组织损伤 v从生理的观点看，疼痛是机体的一套报警系统，从生理
27、的观点看，疼痛是机体的一套报警系统，保护机体免受进一步的损害保护机体免受进一步的损害 v过于强烈和持续时间过长的疼痛，对人体是一过于强烈和持续时间过长的疼痛，对人体是一种种恶性刺激恶性刺激，会给病人带来心身的痛苦，会给病人带来心身的痛苦 疼痛：社会疼痛：社会生物生物心理模式心理模式 流行病学流行病学v疼痛是人群中比较常见的问题，是人们就医最疼痛是人群中比较常见的问题，是人们就医最常见的原因之一。常见的原因之一。v疼痛在普通人群中的发生率为疼痛在普通人群中的发生率为2045，v其中英国为其中英国为11，v加拿大为加拿大为11，v新西兰为新西兰为1424，v瑞典为瑞典为40，v美国为美国为245病
28、理生理病理生理1痛感受器痛感受器 v广泛分布于皮肤、角膜、血管壁。广泛分布于皮肤、角膜、血管壁。2疼痛传导通路疼痛传导通路 (1)新脊髓丘脑束：只在高等动物和人类的脊新脊髓丘脑束：只在高等动物和人类的脊髓丘脑束中存在髓丘脑束中存在 (2)旧脊髓丘脑束：除人类外也见于低等动物旧脊髓丘脑束：除人类外也见于低等动物 (3)旁中央上行系统：旁中央上行系统：(4)背索多突触系统：背索多突触系统：(5)内脏痛的传导通路：内脏痛的传导通路：3疼痛调控疼痛调控疼疼 痛痛 的的 机机 理理有害刺激有害刺激局部组织局部组织损伤损伤痛感受器痛感受器疼疼痛痛中中枢枢疼疼 痛痛 的的 原原 因因由癌症本身引起由癌症本身
29、引起（80%）与癌症治疗有关与癌症治疗有关（10%）手术后：切口瘢痕，神经损伤，患肢痛手术后：切口瘢痕，神经损伤，患肢痛肿瘤压迫，骨、神经、内脏、皮肤和肿瘤压迫，骨、神经、内脏、皮肤和软组织的浸润和转移软组织的浸润和转移化疗后：栓塞性静脉炎，中毒性周围神经化疗后：栓塞性静脉炎，中毒性周围神经病变病变放疗后：局部损害，周围神经损伤，纤维放疗后：局部损害，周围神经损伤，纤维化，放射性脊髓病化，放射性脊髓病与癌症相关（与癌症相关（8%）与癌症无关（与癌症无关（8%）衰弱、不动、便秘、褥疮、肌痉挛等衰弱、不动、便秘、褥疮、肌痉挛等骨关节炎、动脉瘤、糖尿病性末梢神骨关节炎、动脉瘤、糖尿病性末梢神经痛等经
30、痛等身体身体因素因素社会社会-心理心理因素因素恐惧恐惧焦虑焦虑抑郁抑郁愤怒愤怒孤独孤独临床特征临床特征急性疼痛急性疼痛v持续时间较短的疼痛，持续时间较短的疼痛，v与手术创伤、组织损伤有关与手术创伤、组织损伤有关慢性疼痛慢性疼痛v弥散、长期、反复、抑郁、弥散、长期、反复、抑郁、v多重成瘾性多重成瘾性癌性疼痛癌性疼痛疼痛的评定疼痛的评定 病人说痛，就是痛。病人说痛，就是痛。病人说有多痛，就有多痛病人说有多痛，就有多痛。疼痛评估的原则和步骤疼痛评估的原则和步骤 相信患者的主诉（疼痛是主观的）相信患者的主诉（疼痛是主观的）对疼痛的评估一定要相信患者的主诉，也就是说疼痛应该象患者所说对疼痛的评估一定要相
31、信患者的主诉，也就是说疼痛应该象患者所说那样，而不是医生认为应该是怎样那样，而不是医生认为应该是怎样 询集全面，详细的疼痛病史询集全面，详细的疼痛病史 要使医生对病史有一个全面的了解，以下三者缺一不可，即：病人的要使医生对病史有一个全面的了解，以下三者缺一不可，即：病人的陈述，医生启发、引导以及家属的帮助陈述，医生启发、引导以及家属的帮助 注意患者的精神状态及分析有关心理社会因素注意患者的精神状态及分析有关心理社会因素 在了解患者的病史时应观察患者的精神状态和心理反应，这有助于发现在了解患者的病史时应观察患者的精神状态和心理反应，这有助于发现那些需要特殊精神心理支持的患者，以便做出相应的支持治
32、疗那些需要特殊精神心理支持的患者，以便做出相应的支持治疗 仔细的体格检查仔细的体格检查 评估患者疼痛的程度评估患者疼痛的程度疼疼 痛痛 评评 估估1、疼疼 痛痛 部部 位位 及及 范范 围围2、疼疼 痛痛 性性 质质 3、疼、疼 痛痛 程程 度：度：l 视觉视觉 模拟法模拟法 （VAS）l 0-10 数字分级法（数字分级法（NRS）l 疼痛疼痛 程度分级法（程度分级法（VRS）4、疼、疼 痛痛 发发 作作 相相 关关 因因 素素5、疼、疼 痛痛 对对 生生 活活 质质 量量 的的 影影 响响6、疼、疼 痛痛 治治 疗疗 史史评估疼痛程度的分级法（评估疼痛程度的分级法（1）视觉模拟法（视觉模拟法
33、（VAS、划线法）、划线法）划一条横线（一般长为划一条横线（一般长为10cm），一端代表无痛，），一端代表无痛，另一端代表是剧烈疼痛，让患者自己在线上的最能代表其另一端代表是剧烈疼痛，让患者自己在线上的最能代表其疼痛程度之处划一条交叉线疼痛程度之处划一条交叉线 无痛无痛 最剧烈疼痛最剧烈疼痛 使用划线评估疼痛程度，常见有两种方式：一是将使用划线评估疼痛程度，常见有两种方式：一是将横线作为疼痛指数。另一种方式是将横线与数字分级法的横线作为疼痛指数。另一种方式是将横线与数字分级法的0-10数字并列，用与患者划线交叉点相应的数字代表疼数字并列，用与患者划线交叉点相应的数字代表疼痛程度。痛程度。评估疼
34、痛程度的分级法（评估疼痛程度的分级法（2）数字分级法（数字分级法（NRS）用用0-10的数字代表不同程度的疼痛，的数字代表不同程度的疼痛，0为无痛，为无痛，10为最剧烈疼痛，让患者自己圈出一个最能代表其疼痛程为最剧烈疼痛，让患者自己圈出一个最能代表其疼痛程度的数字度的数字 0为不痛，为不痛，1-3为轻度疼痛，为轻度疼痛，4-6为中度疼痛，为中度疼痛，7-10为重度疼痛为重度疼痛NRS 10cm No pain/Worst Pain Scale 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 No Pain Worst Pain 6712182490123456810评估疼痛程度的分级法（评估疼痛
35、程度的分级法（3）简易疼痛程度的分级法（简易疼痛程度的分级法（VRS）0级：级：无痛无痛 1级（轻度）：虽有疼痛但可忍受，能正常生活，级（轻度）：虽有疼痛但可忍受，能正常生活，睡眠不受干扰睡眠不受干扰 2级（中度）：疼痛明显，不能忍受，要求服用止痛剂，级（中度）：疼痛明显，不能忍受，要求服用止痛剂，睡眠受到干扰睡眠受到干扰 3级（重度）：疼痛剧烈，不能忍受，需要止痛剂，级（重度）：疼痛剧烈，不能忍受，需要止痛剂，睡眠受到严重干扰睡眠受到严重干扰，可伴有植物神经紊乱或被动体位可伴有植物神经紊乱或被动体位疼疼 痛痛 影影 响响 面面 容容 表表D C B AF G H IE疼痛评价和记录方法疼痛评
36、价和记录方法v首次疼痛评价首次疼痛评价 详细病史 体格检查 社会心理评价 适当的诊断检查v疼痛评价的连续性疼痛评价的连续性 开始治疗后定时评价并记录疼痛 每一次新的疼痛出现时 每一次药物或非药物治疗后以适当间隔评价并记录疼痛康复治疗康复治疗【康复目标康复目标】v缓解疼痛缓解疼痛v降低耐受性与成瘾性降低耐受性与成瘾性v提高生活能力和生存质量提高生活能力和生存质量v减轻家庭和社会的负担减轻家庭和社会的负担v急性急性v慢性慢性v癌痛癌痛v急性疼痛康复急性疼痛康复急性疼痛的定义急性疼痛的定义 国际疼痛研究协会（国际疼痛研究协会（IASP）的定义为：）的定义为：v近期产生且持续时间较短的疼痛，通常与手术
37、创伤、近期产生且持续时间较短的疼痛，通常与手术创伤、组织损伤或某些疾病状态有关。组织损伤或某些疾病状态有关。v急性疼痛是影响患者康复的一个重要因素，同时也急性疼痛是影响患者康复的一个重要因素，同时也是许多疾病的一个主诉。是许多疾病的一个主诉。一、常见的急性疼痛一、常见的急性疼痛v手术后疼痛：切口的创伤，内脏器官损伤手术后疼痛：切口的创伤，内脏器官损伤、引流物引流物的刺激的刺激 治疗的现状不容乐观治疗的现状不容乐观 v分娩痛：妇女一生中最剧烈的疼痛。随着宫缩的启分娩痛：妇女一生中最剧烈的疼痛。随着宫缩的启动而出现，新生儿的娩出而终止。动而出现，新生儿的娩出而终止。v外伤痛或运动伤痛：造成机体组织
38、损伤的各种因素外伤痛或运动伤痛：造成机体组织损伤的各种因素导致不同程度的疼痛。导致不同程度的疼痛。一、常见的急性疼痛一、常见的急性疼痛v烧伤、烫伤痛：是特殊类型的外伤痛，疼痛呈烧伤、烫伤痛：是特殊类型的外伤痛，疼痛呈持续性，程度较剧烈。持续性，程度较剧烈。v疾病状态相关痛：不同组织器官的炎性、缺血疾病状态相关痛：不同组织器官的炎性、缺血引起的疼痛，如急性心梗、急性胰腺炎、急性引起的疼痛，如急性心梗、急性胰腺炎、急性关节、肌肉痛等。关节、肌肉痛等。v急性神经痛：神经受刺激或压迫产生的疼痛，急性神经痛：神经受刺激或压迫产生的疼痛，疼痛性质如刀割，闪电或撕裂样痛，程度剧烈，疼痛性质如刀割，闪电或撕裂
39、样痛，程度剧烈，病人不能忍受。病人不能忍受。急性疼痛的认知急性疼痛的认知v急性疼痛服务中心急性疼痛服务中心(APS)v第一个急性服务中心成立于第一个急性服务中心成立于1986年华盛顿大学，年华盛顿大学，因其能够更好的规范和组织急性疼痛治疗，目前已因其能够更好的规范和组织急性疼痛治疗，目前已在一些国外医院流行，在疼痛治疗中起着越来越重在一些国外医院流行，在疼痛治疗中起着越来越重要的作用。要的作用。v一般由医疗和护理人员组成。由于许多技术和知识一般由医疗和护理人员组成。由于许多技术和知识都是由麻醉方法发展而来，因此麻醉医生被认为组都是由麻醉方法发展而来，因此麻醉医生被认为组建和管理急性疼痛服务中心
40、的最佳人选。建和管理急性疼痛服务中心的最佳人选。急性疼痛的认知急性疼痛的认知手术后镇痛手术后镇痛v麻醉医生根据手术创伤的大小，选择个体化镇痛方麻醉医生根据手术创伤的大小，选择个体化镇痛方法法v由麻醉医师建立病人随访记录单由麻醉医师建立病人随访记录单,评价疼痛效果。评价疼痛效果。v外科医师及病房护士参与镇痛管理，对术后外科医师及病房护士参与镇痛管理，对术后24小时小时的第五生命体征监测、随时与麻醉医师联系调整和的第五生命体征监测、随时与麻醉医师联系调整和补充镇痛方案。补充镇痛方案。v即使采用了术后镇痛的措施，仍有即使采用了术后镇痛的措施，仍有80的患者主诉的患者主诉疼痛疼痛v手术后的急性疼痛常常
41、可能演变成慢性疼痛手术后的急性疼痛常常可能演变成慢性疼痛v如何有效地控制手术后疼痛，尽可能减少术后持续如何有效地控制手术后疼痛，尽可能减少术后持续性疼痛甚至慢性疼痛的发生率，已成为临床思考和性疼痛甚至慢性疼痛的发生率，已成为临床思考和有待解决的问题。有待解决的问题。目前观点认为，目前观点认为，v疼痛治疗宜疼痛治疗宜尽早尽早进行。进行。v疼痛感受一旦形成，随着时间的推移，其治疗疼痛感受一旦形成，随着时间的推移，其治疗则越发困难。则越发困难。二、急性疼痛治疗的原则二、急性疼痛治疗的原则v 消除病因消除病因、提供快速强效止痛、尽量使患者舒适满意。、提供快速强效止痛、尽量使患者舒适满意。v 重视对患者
42、的教育和心理疏导重视对患者的教育和心理疏导 v 加强加强评估和随访评估和随访 v 随访不局限于疼痛本身，应观察患者全身情况的变化，随访不局限于疼痛本身，应观察患者全身情况的变化，包括患者对疼痛的生理反应以及疾病带来的体征，以免包括患者对疼痛的生理反应以及疾病带来的体征，以免贻误病情。贻误病情。二、急性疼痛治疗的原则二、急性疼痛治疗的原则v 疼痛治疗宜疼痛治疗宜尽早尽早进行，进行，彻底彻底镇痛。镇痛。持续的伤害性刺激能够使中枢神经系统致敏，致敏后持续的伤害性刺激能够使中枢神经系统致敏，致敏后神经元对疼痛刺激的阈值降低神经元对疼痛刺激的阈值降低,使疼痛的强度和持续时间使疼痛的强度和持续时间增加。中
43、枢致敏一旦形成，就会增加疼痛治疗的困难。增加。中枢致敏一旦形成，就会增加疼痛治疗的困难。v 提倡提倡联合联合镇痛镇痛 阿片类药物一直是治疗中、重度急性疼痛的首选药物，阿片类药物一直是治疗中、重度急性疼痛的首选药物，为减少阿片类药物的副作用，提倡联合使用其他具有镇痛为减少阿片类药物的副作用，提倡联合使用其他具有镇痛协同作用的药物，如对乙酰氨基酚，非甾类消炎药，可乐协同作用的药物，如对乙酰氨基酚，非甾类消炎药，可乐定，氯胺酮等。定，氯胺酮等。二、急性疼痛治疗的原则二、急性疼痛治疗的原则v个体化个体化镇痛镇痛 不同患者对疼痛和镇痛药物的反应的个体差不同患者对疼痛和镇痛药物的反应的个体差异很大，因此，
44、镇痛方法应根据不同患者的反异很大，因此，镇痛方法应根据不同患者的反应因人而异。不断地观察和评估疼痛的变化以应因人而异。不断地观察和评估疼痛的变化以及不良反应的发生情况是调整镇痛方案的依据。及不良反应的发生情况是调整镇痛方案的依据。三三 常用药物：常用药物：三阶梯治疗原则三阶梯治疗原则非阿片类辅助药弱阿片类非阿片类辅助药强阿片类非阿片类辅助药重度疼痛中度疼痛轻度疼痛v按阶梯给药：按疼痛的程度由弱到强选择止痛药物按阶梯给药：按疼痛的程度由弱到强选择止痛药物三三 常用药物（常用药物（NSAIDs）非甾体类消炎药（非甾体类消炎药（NSAIDs）单独使用可用于）单独使用可用于轻度一中度轻度一中度疼痛镇痛
45、，是癌痛的三阶梯疗法的疼痛镇痛，是癌痛的三阶梯疗法的第一阶梯用药。它主要作用于外周，而不是中第一阶梯用药。它主要作用于外周，而不是中枢神经系统，可以单独使用也可以作为其它镇枢神经系统，可以单独使用也可以作为其它镇痛药的辅助用药。痛药的辅助用药。三三 常用药物（常用药物（NSAIDs）v禁用于有消化性溃疡、胃炎、肾功能不全、出禁用于有消化性溃疡、胃炎、肾功能不全、出血倾向的病人。血倾向的病人。v注意避免两种或两种以上注意避免两种或两种以上NSAIDs同时服用，同时服用，v只有在一种只有在一种NSAIDs足量使用足量使用12周后无效才周后无效才更改为另一种。更改为另一种。三三 常用药物阿片类药物常
46、用药物阿片类药物 v阿片类镇痛药是目前临床上治疗急、慢性疼痛阿片类镇痛药是目前临床上治疗急、慢性疼痛最常用的药物之一最常用的药物之一v术后镇痛的主要药物术后镇痛的主要药物v对癌性和非癌性疼痛有一定疗效对癌性和非癌性疼痛有一定疗效常用阿片类药物的特点常用阿片类药物的特点药物药物作用作用强度强度适应症适应症剂型剂型特点特点可待因可待因弱弱中度疼痛中度疼痛口服、肌注口服、肌注长期应用便秘发生率极高长期应用便秘发生率极高哌替啶哌替啶弱弱中重度疼中重度疼痛痛肌注肌注作用时间短，毒性代谢产物作用时间短，毒性代谢产物蓄积蓄积吗啡吗啡强强重度疼痛重度疼痛口服、皮下注射、肌口服、皮下注射、肌注、缓慢静脉注射注、
47、缓慢静脉注射顽固性便秘顽固性便秘 恶心恶心 呕吐呕吐 美沙酮美沙酮强强重度疼痛重度疼痛口服、肌注、皮下注口服、肌注、皮下注射射替代治疗替代治疗丁丙诺啡丁丙诺啡强强中重度疼中重度疼痛痛舌下、肌注或者缓慢舌下、肌注或者缓慢静脉注射静脉注射半兴奋剂，比吗啡作用强半兴奋剂，比吗啡作用强2025倍；作用时间不一。倍；作用时间不一。芬太尼芬太尼极强极强中重度疼中重度疼痛痛静脉注射、经皮贴剂静脉注射、经皮贴剂作用比吗啡强作用比吗啡强100倍倍阿片类药临床药理特点阿片类药临床药理特点镇痛作用镇痛作用v 药效强度药效强度 芬太尼芬太尼 吗啡吗啡 度冷丁度冷丁 70120 1 1/61/10v 镇静作用镇静作用
48、镇痛剂量下镇痛剂量下,阿片类药物可以产生不同程度阿片类药物可以产生不同程度的镇静作用的镇静作用 阿片类药临床药理特点阿片类药临床药理特点心血管系统心血管系统v 芬太尼芬太尼:可使心动过缓可使心动过缓,不抑制心肌收缩力不抑制心肌收缩力,大剂量大剂量不引起组织胺释放不引起组织胺释放,一般不影响血压。一般不影响血压。v 吗吗 啡啡:心动过缓心动过缓,组织胺释放组织胺释放,体位性低血压。体位性低血压。v 度冷丁度冷丁:体位性低血压体位性低血压,心肌抑制。心肌抑制。阿片类药临床药理特点阿片类药临床药理特点呼吸系统呼吸系统 阿片药物抑制呼吸中枢对阿片药物抑制呼吸中枢对CO2的反应性。的反应性。消化系统消化
49、系统 顽固性便秘顽固性便秘 直接兴奋胃肠平滑肌的阿片受体。直接兴奋胃肠平滑肌的阿片受体。作用脑干相关部位的阿片受体作用脑干相关部位的阿片受体,通过植物神经调节通过植物神经调节 产生作用。产生作用。恶心恶心 呕吐呕吐 药物刺激延髓化学感受器。药物刺激延髓化学感受器。体位性低血压。体位性低血压。药物直接作用于胃肠道。药物直接作用于胃肠道。阿片类药临床药理特点阿片类药临床药理特点泌尿系统泌尿系统 尿量减少尿量减少,尿潴留。尿潴留。影响抗利尿激素的释放。影响抗利尿激素的释放。尿道平滑肌痉挛。尿道平滑肌痉挛。三三 常用药物常用药物v NMDA受体拮抗剂受体拮抗剂 如氯胺酮如氯胺酮v 其他辅助药物，如抗惊
50、厥药和抗抑郁药等其他辅助药物，如抗惊厥药和抗抑郁药等四、常用的方法四、常用的方法v口服给药口服给药 方便方便 易于接受易于接受 适合轻度疼痛适合轻度疼痛v肌注给药肌注给药 为传统的术后镇痛常用方法为传统的术后镇痛常用方法 v静脉给药静脉给药 镇痛效果快镇痛效果快 血药浓度有波动大血药浓度有波动大vPCA给药给药 病人自控镇痛病人自控镇痛 个体化镇痛个体化镇痛v椎管内给药椎管内给药 术后多模式镇痛术后多模式镇痛 v病人自控镇痛病人自控镇痛(PCA)技术，成为过去十多年来技术，成为过去十多年来临床最常用的术后镇痛方法之一。同时促进了临床最常用的术后镇痛方法之一。同时促进了医疗目的吗啡用量的提高，明
