1、1-目录目录 病例介绍病例介绍0101 疾病简介疾病简介0202 病例分析病例分析03032-第一部分第一部分病例介绍病例介绍3-病史介绍病史介绍一般情况：一般情况：男性，62岁，2016年6月17号入院主诉：主诉：“突发左肢无力5小时”现病史：现病史：p5小时前突发左肢无力，伴反应迟钝，言语不清p当地医院查头颅CT示：右顶枕叶血肿，左小脑占位，脑膜瘤？p病程中无头痛，无恶心呕吐，无意识丧失，无肢体抽搐，无大小便失禁4-病史介绍病史介绍既往史、个人史既往史、个人史：p有高血压病史十余年，平素服用氨氯地平降压治疗，血压控制可，有房颤病史2年余，未服药治疗，否认“糖尿病”病史，否认“肝炎、结核”等
2、传染病病史，无外伤史，无药物食物过敏史，无手术输血史p生于原籍，无长期外地居住史，吸烟30余年，每天一包，不饮酒，已婚，育有1女，配偶体健。有两兄弟因胃肠道肿瘤病逝。5-查体查体一般查体：一般查体：房颤律，未闻及病理性杂音，肺腹（-）专科查体：专科查体：双瞳等大等圆，光反应存在，左侧中枢性面舌瘫，颈软，无抵抗，左肢肌力4级，右肢肌力5级，左侧病理征阳性，右侧病理征阴性。6-诊断及治疗计划诊断及治疗计划诊断：诊断：定位：左顶枕叶 定性：高血压脑出血？动静脉畸形？动脉瘤？诊疗计划：诊疗计划：1、吸氧、脱水、止血、抑酸、脑保护等治疗 2、完善常规检查及头颅CTA检查明确出血性质7-辅助检查辅助检查血
3、常规血常规8-辅助检查辅助检查生化生化9-辅助检查辅助检查凝血功能凝血功能10-辅助检查辅助检查缓慢房颤心电图心电图两肺慢性支气管炎改变，心影增大胸片胸片肝囊肿，胆、胰、脾未见明显异常，双肾未见明显异常，双侧输尿管未见明显扩张腹部腹部B超超11-辅助检查辅助检查头颅CTA（2016-06-21）：右顶叶片状高密度影，周围见低密度水肿带，双侧颈内动脉-大脑前中动脉、基底动脉-大脑后动脉未见明显动脉瘤，血管走形未见明显异常。12-辅助检查辅助检查头颅CT（2016-07-14）：右顶叶血肿吸收期改变头颅CT（2016-06-28）：右顶叶脑内血肿，较前吸收13-治疗经过治疗经过经治疗后患者症状好转
4、，左肢肌力恢复至5-级，血肿较前吸收，好转出院14-第二次入院病史介绍第二次入院病史介绍一般情况：一般情况：男性，62岁，2016年8月9号入院主诉：主诉：“头痛伴左肢无力加重一周”现病史：现病史：p2016年6月17日“脑出血”，遗留左侧肢体轻偏瘫，可自行行走活动 p一周前患者出现头痛，为全脑胀痛，持续性，呈进行性加重，同时伴有恶心呕吐、左肢无力加重p当地医院查头颅CT示：右侧顶叶血肿吸收期改变，局部脑水肿明显p病程中患者无意识丧失，无肢体抽搐，无大小便失禁15-查体查体一般查体：一般查体：房颤律，未闻及病理性杂音，肺腹（-）专科查体：专科查体：双瞳等大等圆，光反应存在，左侧中枢性面舌瘫，颈
5、软，无抵抗，左肢肌力4级，右肢肌力5级，左侧病理征阳性，右侧病理征阴性。16-诊断及治疗诊断及治疗诊断：诊断：定位：左顶枕叶 定性：颅内转移瘤？反常性水肿？诊疗计划：诊疗计划：1、减轻水肿、控制血压、脑保护治疗 2、完善常规检查及头颅CT增强检查明确病变性质17-辅助检查辅助检查血常规血常规18-辅助检查辅助检查生化生化19-辅助检查辅助检查肿瘤标志物肿瘤标志物20-辅助检查辅助检查房颤，RV52.5mv心电图心电图两肺纹理增多，附见肝脏多发囊肿胸部胸部CT21-辅助检查辅助检查右侧顶叶转移灶头颅增强头颅增强CT22-辅助检查辅助检查影像诊断：1、考虑右侧颞顶部胶质瘤伴出血可能2、左枕部占位，
6、脑膜瘤可能头颅MRI（2016-08-15）23-治疗经过治疗经过入院后予脱水降颅压、镇痛、控制血压及补液支持治疗，患者头痛仍进行性加重，结合头颅磁共振检查结果，颅内占位效应明显，中线移位，脑外科会诊后考虑颞顶部胶质瘤可能性大，转神经外科去骨瓣减压治疗24-手术经过手术经过剪开硬脑膜后，脑压高，脑皮层高出骨窗缘，见脑皮层黄染，上引流静脉血栓形成，蛛网膜锐性剪开后见水肿液体持续渗出，静脉后方切开皮层1cm探及一1.5cmx1.5cm囊性黄色病变，边界清，切除送病理25-诊断诊断最终诊断右顶枕皮层静脉血栓右顶脑内血肿吸收期左枕脑膜瘤高血压病房颤脑出血后遗症26-动态复查头颅动态复查头颅CT08-1
7、908-22 08-2608-31予抗凝、脑保护等对症支持治疗后头痛症状缓解，动态复查头颅CT水肿逐渐吸收，好转出院，予今年8月份在神经外科行颅骨修补术，无不适主诉27-第二部分第二部分孤立性皮层静脉血栓28-皮层静脉血栓形成类型皮层静脉血栓形成类型p伴发于颅内静脉窦血栓形成：颅内静脉窦血栓形成时，血栓逆行进展波及皮层静脉，多见p孤立皮层静脉血栓形成：没有静脉窦参与，少见29-病因病因p解剖因素：静脉无平滑肌，缺乏弹性，无瓣膜，血流紊乱p遗传性：抗凝血酶、蛋白C和蛋白S缺乏p全身性疾病：严重脱水、产褥期、肾病综合征、感染 p局灶性疾病：脑瘤、颅内动静脉畸形、局部感染p某些药物：避孕药、类固醇激
8、素、抗肿瘤药物 30-临床表现临床表现1、急性或亚急性起病，起病急者症状常重 2、复杂多变，无特异性p头痛、癫痫、TIA样发作多见 p局部神经症状体征（与血栓形成的部位有关）p也有表现为孤立的认知障碍、精神状态紊乱p严重者意识障碍31-头颅CT：受累静脉高密度影（束带征、线样征）孤立性皮层静脉血栓 影像表现影像表现-直接征象直接征象32-A 为 GRE 示皮层静脉呈低信号（箭头）B 为 SWI 示相应部位有更多低信号皮层静脉显影 孤立性皮层静脉血栓影像表现影像表现-直接征象直接征象33-A、B 为同一病人 DSA 检查静脉期，A 为病变侧，B 为正常侧，二者相比，病变侧中央区皮层静脉缺乏（箭头
9、）C 为另一患者 DSA 检查静脉期，顶部皮层静脉截断征（箭头）孤立性皮层静脉血栓 影像表现影像表现-直接征象直接征象34-患者女，72岁，类 TIA 样发作 A 为 MRI T1右侧额部肿胀、脑回消失，局部为等信号，实质内疑有一条状高信号影 B 为增强扫描，栓塞的皮层静脉显影，脑实质内髓静脉显影，提示静脉回流延迟孤立性皮层静脉血栓 影像表现影像表现-直接征象直接征象35-孤立性皮层静脉血栓影像表现影像表现-间接征象间接征象36-孤立性皮层静脉血栓 影像表现影像表现-间接征象间接征象37-孤立性皮层静脉血栓影像表现影像表现-间接征象间接征象38-孤立性皮层静脉血栓 影像表现影像表现-间接征象间
10、接征象39-孤立性皮层静脉血栓 影像表现影像表现-间接征象间接征象40-孤立性皮层静脉血栓治疗及预后治疗及预后p纠正病因、抗凝、对症抗癫痫、降颅压p急性期过后华法林治疗，用药时间据病情可使用3-6-12 个月或更长 p感染性颅内静脉血栓形成早期使用敏感抗菌药物，如不明确某种细菌时，选用广谱抗生素治疗p在病因不清的静脉血栓且未找到明显的感染证据时，是否抗感染治疗值得探讨p预后与年龄、局灶性神经系统体征和迅速发展的颅高压等因素有关，感染性恢复差41-第三部分第三部分病例分析病例分析42-孤立性皮层静脉血栓 病例分析病例分析p第一次脑出血部位位于脑叶，只考虑到动脉原因，未考虑静脉原因，未行MRV及S
11、WI相关检查，早期发现异常静脉影p周围异常水肿未重视p使用甘露醇后患者症状缓解，却加重静脉血液停滞，从而促使静脉血栓继续形成，出现局灶性脑水肿p未行蛋白S、蛋白C、抗磷脂抗体等检查，追踪病因43-孤立性皮层静脉血栓总结总结p目前国内外无统一标准p单靠临床表现不够，确诊需影依靠影像甚至脑组织病理学诊断当临床上看到患者表现为头痛、癫痫、急性局灶性神经系统功能障碍，早期影像学伴有p原因不明的少量脑叶出血p横跨常见动脉分界的或紧邻某一静脉窦的出血性梗塞p皮层脑梗死非楔状而为片状，不符合动脉分布p弥漫或局灶性脑肿胀p局限性的皮层凸面SAH应当想到皮层静脉血栓的诊断和鉴别诊断，并给予积极地检查以期早期确诊和及时治疗。44-45-
