1、睡眠呼吸暂停综合征的针灸治疗SLEEP APNEA SYNDROME徐海蓉广安门中医研究院消除疲劳，恢复体力保护大脑，恢复精力增强免疫力，康复机体促进生长发育保护人的心理健康睡眠的意义 人的一生大约有13的时间在睡眠中度过 机体能量的补充、激素的分泌、组织的再生都是在睡眠中进行睡眠障碍指睡眠的量、质或定时的异常，或者是在睡眠中或睡眠觉醒转换时发生异常的行为或生理事件。睡眠障碍发病率我国有各类睡眠障碍的人高达42.7%，高于世界27%的水平。睡眠和呼吸的关系 良好的睡眠离不开睡眠时有正常的、通畅的呼吸。没有良好、通畅的呼吸轻则会引起打鼾，严重时，因呼吸不畅而造成肺部得不到充分的氧气供给，由此将会
2、使人的血氧下降，人在睡眠时得不到良好休息和恢复，最严重时可使人在睡眠中死亡。睡眠呼吸障碍睡眠呼吸暂停的形成正常气流受限打鼾气道堵塞睡眠呼吸暂停SAS是指各种原因导致睡眠状态下反复出现呼吸暂停和(或)低通气，引起低氧血症、高碳酸血症、睡眠中断，从而使机体发生一系列病理生理改变的临床综合征。病情逐渐发展可出现肺动脉高压、肺心病、呼吸衰竭、高血压、心律失常、脑血管意外等严重并发症。流行病学特点 发生率高 漏诊率高 死亡率高 并发症多诊治现状 多不规范治疗 多学科性 诊断意识差阻塞性睡眠呼吸暂停(OSAS)指口鼻气流消失，胸腹式呼吸仍然存在。系因上气道阻塞而出现呼吸暂停，但是中枢神经系统呼吸驱动功能正
3、常，继续发出呼吸运动指令兴奋呼吸肌，因此胸腹式呼吸运动仍存在。OSAS 的定义：口鼻气流消失90%以上，同时伴随有胸腹运动，持续10秒钟。阻塞性呼吸暂停（OSAS）：中枢性睡眠呼吸暂停(CSAS)指口鼻气流与胸腹式呼吸同时消失。是由中枢神经系统功能失常引起，中枢神经不能发出有效的指令，呼吸运动消失，口鼻气流停止。CSAS 的定义：口鼻气流消失90%以上，同时胸腹运动消失，持续10秒钟。中枢性呼吸暂停(CSAS)：混合性睡眠呼吸暂停(MSAS)指1次呼吸暂停过程中，开始口鼻气流与胸腹式呼吸同时消失，数秒或数十秒后出现胸腹式呼吸运动，仍无口鼻气流。即在1次呼吸暂停过程中，先出现中枢性呼吸暂停，后出
4、现阻塞性呼吸暂停。混合性呼吸暂停：低通气(HYPOPNEA)低通气是指睡眠过程中呼吸气流强度(幅度)较基础水平降低50%以上,并伴有血氧饱和度(SaO2)较基础水平下降 4%。低通气：判断呼吸暂停综合征标准 AHI（呼吸暂停低通气指数）呼吸暂停次数+低通气次数AHI=正常 轻度 中度 重度睡眠时间（小时）小于55-1515-3030以上 正常:轻度:中度:重度:SaO290%85%SaO2 90%80%SaO2 85%SaO2 80%低血氧症划分标准（评估最低血氧）OSAHS阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征：每夜7 h睡眠过程中呼吸暂停及低通气反复发作30次以上，或AHI5次h。呼吸暂停事件以阻
5、塞性为主，伴打鼾、睡眠呼吸暂停、白天嗜睡等症状。主要危险因素1肥胖：体重超过标准体重的20或以上，体重指数25 kgm21。2.年龄：成年后随年龄增长患病率增加；女性绝经期后患病者增多，70岁以后患病率趋于稳定。3性别：生育期内男性患病率明显高于女性。4上气道解剖异常：包括鼻腔阻塞(鼻中隔偏曲、鼻甲肥大、鼻息肉及鼻部肿瘤等)。扁桃体肥大、软腭松弛、悬雍垂过长、过粗、咽腔狭窄、咽部肿瘤、咽腔黏膜肥厚、舌体肥大、舌根后坠、下颌后缩及小颌畸形等。5OSAHS的家族史。6长期大量饮酒和(或)服用镇静催眠类或肌肉松弛类药物。7长期吸烟。8其他相关疾病：包括甲状腺功能低下、肢端肥大症、心功能不全、脑卒中、
6、胃食管反流及神经肌肉疾病等。主要危险因素1.杨晶晶,李南方.阻塞性睡眠呼吸暂停综合征相关交感神经递质的研究进展.临床和实验医学杂志,2010,9:632-633.发病机理 呼吸中枢对各种不同刺激的反应性减低 鼻、咽部位狭窄 睡眠状态下上气道软组织、肌肉的可塌陷性增加临床表现夜晚症状：打鼾 呼吸暂停 呼吸及睡眠节律紊乱 张口呼吸 夜尿增多 胃食管返流白天症状：嗜睡记忆力下降晨起口干晨起头痛喜怒无常严重者可出现心理、智力、行为异常睡眠打鼾、呼吸暂停的病理生理变化睡眠打鼾上呼吸道阻力增加张口呼吸、睡醒咽干舌燥胸腔内负压增加食道返流呼吸暂停窒息打嗝、烧心、咽炎觉醒血氧降低血二氧化碳升高血酸度增加植物神
7、经功能紊乱睡眠片断睡眠不宁分泌功能紊乱损害下丘脑垂体内 肾功能 红细胞生成增多动脉硬体循环肺循环 心律 睡眠质辗转翻动化加速 血管收缩 血管收缩 不齐 量下降 易诱发癫痫生长激 性欲 夜尿增加 红细胞素分泌 减退 蛋白尿 增多症减少糖、脂肪代谢紊乱、肥胖心脑血 高血压管疾病心肌梗死脑栓塞脑卒中肺动脉高压、肺心病心律失常 白天嗜睡、神猝死 经精神症状30%50%的高血压患者同时伴有OSAHS1 。2006 年中华医学会呼吸病学分会睡眠呼吸疾病学组的调查显示,我国OSAHS人群的高血压患病率为56.2%2 。1.Drager LF,Genta PR,Pedrosa RP,et al.Charact
8、eristics and predictors of obstructive sleep apnea in patients with systemic hypertension.Am JCardiol,2010,105:1135-1139.2.中华医学会呼吸病学分会睡眠呼吸疾病学组.睡眠呼吸暂停人群高血压患病率的多中心研究.中华结核和呼吸杂志,2007,30:894-897.OSAHS与高血压OSAHS是独立于年龄、肥胖、吸烟等引起高血压的危险因素之一。50%92%的OSAHS患者合并有高血压,而OSAHS与冠心病OSAHS 患者冠心病患病风险较正常人群高 1.26.9 倍。合并中重度（AH
9、I 20 次/h）OSAHS的冠心病患者 5 年病死率比对照组增加 24.6%。OSAHS 是冠心病的独立危险因素，而且AHI 是冠心病死亡的独立预测指标。OSAHS与心律失常心律失常多发生在夜间，与 OSAHS 严重程度相关。目前认为，OSAHS患者自主神经紊乱、炎症反应和氧化损伤，影响窦房结和房室传导功能，是引起缓慢型心律失常主要原因1。缓慢型心律失常可增加血液黏度，减慢血流速度，易造成心脏突发事件。o,1.Alberto Alonso-Fernndez,PhD,Francisco Garc a-R PhD,Miguel A.Racionero,PhD,JosM.Pino,PhD,Fern
10、ando Ortuo,MD,IsabelMart nez,MD,JosVillamor,PhD,CHEST.2005;127(1):15-22.OSAHS 患者中可观察到几乎所有类型的心律失常，尤其是缓慢型心律失常及心脏性猝死的发生率明显升高。OSAHS与卒中 研究显示，OSAHS 患者发生缺血性卒中是对照组的 4.33 倍，病死率是对照组的 1.98 倍。卒中患者发生 OSAHS 的比例也显著提高，且增加 OSAHS 的严重程度。OSAHS 是卒中的独立危险因素 代谢综合征患者的OSAHS 发生率显著升高，而且OSAHS 患者空腹血糖增高、胰岛素抵抗和糖尿病的发生率远高于健康人群。研究显示，
11、OSAHS 与胰岛素抵抗独立相关。资料显示，OSAHS患者中糖尿病患病率40%，而糖尿病患者中OSAHS患病率可达23%以上。血脂异常在OSAHS 人群普遍存在。研究证实，OSAHS 患者的高血脂与AHI、呼吸暂停持续时间，夜间 SaO2以及降低程度和持续时间有关。OSAHS与代谢异常注：代谢综合征是指人体的蛋白质、脂肪、碳水化合物等物质发生代谢紊乱的病理注：代谢综合征是指人体的蛋白质、脂肪、碳水化合物等物质发生代谢紊乱的病理状态，是一组复杂的代谢紊乱症候群，是导致糖尿病心脑血管疾病的危险因素。状态，是一组复杂的代谢紊乱症候群，是导致糖尿病心脑血管疾病的危险因素。OSAHS与慢性阻塞性肺疾病（
12、COPD）均为常见的呼吸疾病，二者并存率很高，被称为“重叠综合征”。OSAHS与呼吸系统OSAHS患者中22%伴有COPD，COPD患者中29%40%患OSAHS。“重叠综合征”与任何单一疾病相比，其夜间低氧、日间低氧及高碳酸血症更严重，更易发生肺动脉高压并导致死亡率增加。调查显示，5076%的OSAHS患者有胃食道反流，OSAHS患者经CPAP治疗后反流症状明显减少。OSAHS还可引起低氧性肝损害。在190位转氨酶增高、影像学与病理诊断为非酒精性肝损害患者中，87人（46%）有OSAHS的临床症状。肝脏活检证实病情严重者伴有OSAHS症状的比率高达63%。OSAHS与消化系统主要实验室检测方
13、法多导睡眠图（Polysomnography，PSG）确诊SAS的金标准确定其类型及病情轻重多导睡眠图（PSG）监测 整夜PSG监测：是诊断OSAHS的最佳方法，不少于7小时的睡眠 适用指征：临床上怀疑为OSAHS者；临床上其它症状体征支持患有OSAHS，如夜间喘憋、肺或神经肌肉疾患影响睡眠；难以解释的白天低氧血症或红细胞增多症；原因不明的夜间心律失常、夜间心绞痛、清晨高血压；监测患者夜间睡眠时低氧程度，为氧疗提供客观依据；评价各种治疗手段对SAHS的治疗效果；诊断其它睡眠障碍性疾患。SAHS的病情分度主要指标AHI（次/小时）夜间最低SaO2（%）轻度5208589中度21408084重度4
14、080AHI作为主要判断标准，夜间最低SaO2作为参考根据病史、体征和PSG监测确立诊断，并寻找病因夜间睡眠时打鼾及呼吸暂停、白天嗜睡、身体肥胖、颈围粗临床诊断PSG监测提示每夜7小时睡眠中呼吸暂停及低通气反复发作在30次以上，或AHI大于或等于5次/小时 耳鼻咽喉及口腔检查确诊并成度分级寻找病因原发性鼾症有明显的鼾声无呼吸暂停和低通气无低氧血症鉴别诊断上气道阻力综合征气道阻力增加反复出现醒觉波白天嗜睡及疲倦可有或无明显鼾声无呼吸暂停和低氧血症鉴别诊断发作性睡病白天过度嗜睡，发作性猝倒PSG检查睡眠潜伏期10分钟，入睡后20分钟内出现快速眼动时相（rapid eye movement,REM）
15、无呼吸暂停和低氧血症平均睡眠潜伏期8分钟有家族史鉴别诊断治疗 病因治疗 一般性治疗 口腔矫治器 气道内正压通气治疗 外科治疗 药物治疗 合并症的治疗一般性治疗1）减肥、控制饮食和体重、适当运动；2）戒酒、戒烟、停用镇静催眠药物及其它可引起或加重OSAHS的药物；3）侧卧位睡眠；4）适当抬高床头；5）白天避免过度劳累。口腔矫治器 适用于：单纯鼾症及轻度的OSAHS患者（AHI15次/小时），特别是有下颌后缩者。对于不能耐受CPAP、不能手术或手术效果不佳者可以试用。禁忌证：患有颞颌关节炎或功能障碍。优点：无创伤、价格低；缺点：由于矫正器性能不同及不同患者的耐受情况不同、效果也不同。气道内正压通气
16、治疗气道内正压通气治疗疗效佳，为目前最主要的治疗方法 持续气道正压通气（Continuous positive airway pressure，CPAP）双水平气道正压通气（Bi-level positive airway pressure，BiPAP）经口鼻CPAP最为常用。如合并COPD即为重叠综合征，有条件者可用BiPAP 原理：提供一个生理性压力支撑上气道，保证睡眠时上气道的开放。适应证：OSAHS，特别是AHI在20次/小时以上者 严重打鼾 白天嗜睡而诊断不明者可进行试验性治疗 OSAHS合并COPD者，即“重叠综合征”OSAHS合并夜间哮喘 手术治疗失败或复发者 不能耐受其它方法治
17、疗者以下情况应慎用：1）胸部X线或CT检查发现肺大泡2）气胸或纵隔气肿3）血压明显降低(血压低于90/60mmHg)，或休克时4）急性心肌梗塞患者血流动力学指标不稳定者5）脑脊液漏、颅脑外伤或颅内积气6）急性中耳炎、鼻炎、鼻窦炎感染未控制时外科手术治疗外科手术治疗适应范围窄，复发率高适用于口咽部狭窄的患者（仅占）手术后复发率高（50%70%）仅限于轻中度OSAS患者 悬雍垂软腭咽成型术 UPPP 激光悬雍垂 软腭 成型术 LAUP 鼻部手术 扁桃体 腺样体摘除成型术 气管切开术 射频腭咽成型术药物治疗 主要是通过改变睡眠结构和呼吸的神经控制功能。疗效尚不肯定，且有不同程度的不良反应。中医认识
18、中医古籍中有较多关于鼾眠、嗜睡、嗜卧、多寐、痰证等病症的内容。中医学认为鼾症多由痰浊壅滞胸膈咽喉而致，痰湿内生是重要的发病机理。隋代巢元方等人首次提出“鼾眠”，正如诸病源候论鼾眠候论述的：“鼾眠者，眠里咽喉间有声也。入喉咙，气上下也。气有不和，则冲击咽喉而作声也。其有肥人眠作声者，但肥人气血沉厚，追隘喉间，涩而不利亦作声。”认识到了“气有不和”与“肥人”多见鼾眠。中医认为“脾为生痰之源，肺为贮痰之器”，脾胃论中提到：“能食而肥油腻厚味，滋生痰涎”。再有肾的气化异常也是痰湿生成的重要原因，肾司开阖，肾阳不足，开阖不利，水湿上泛，可聚而成痰；命门火衰，不能温运脾阳，水谷不能化为精微，亦可生湿成痰。
19、所以肺脾肾三脏的功能异常是发生鼾症的主要原因。其主要病机为虚实兼夹，多为本虚标实。虚为肺脾肾气虚或阳虚，实为痰浊、瘀血，本病虚实可相互转化。从上可知,SAS病机属本虚标实,主要病理因素为痰凝、气滞、血瘀。主要病机为脾失健运,痰湿内阻致肺气壅塞,痰气交阻于咽喉。在病变早期,脾虚痰湿内生,上阻肺气,肺气壅滞;进而导致气滞血瘀,复加肺脾气虚,血瘀益甚,病情得以进展;日久损及肾阳、心阳,失去推动、温煦作用,而见胸中窒闷、心悸怔忡、阳痿、夜尿频多或遗尿等;晚期可阳损及阴,阴阳俱损,甚至痰蒙神窍而昏迷。辨证分型 痰湿蕴肺型:睡眠时鼾声阵作、鼾声如雷,与呼吸暂停间歇交替出现,憋气而醒,白天嗜睡,体胖,胸闷,
20、肢体乏力,纳呆呕恶;舌体胖大、舌质淡红、苔白厚腻,脉弦滑。痰瘀阻肺型:睡眠时鼾声阵作、鼾声如雷,与呼吸暂停间歇交替出现,憋气而醒,白日嗜睡,胸闷痰多,面色晦黯,口唇紫绀;舌质黯紫或有瘀点、舌底络脉纡曲增粗,脉细滑或涩。心肺两虚型:虚烦难寐,睡眠时鼾声轻微,气短伴有呼吸暂停,易醒,多梦,白天心悸怔忡,胸闷乏力,神倦懒言,头昏健忘;舌质淡、苔薄白,脉细弱或沉细。肺肾亏虚型:鼾声细微,浅促呼吸,间有暂停,白天神衰色瘁,呵欠频频,举止迟钝,动则气促息短,小便清长,夜尿频多,腰脊酸软,性功能减退;舌淡,脉沉无力。针刺治疗的思路与方法 辨证论治在针刺疗法中具有特殊的运用形式,即以脏腑、气血证治为基础,以经
21、络证治为核心,以八纲证治为纲领。SAS的主要病机为脾失健运,肺失宣降致痰气交阻于咽喉而发病。针刺通过激发、调整和促进机体的内在因素实现防病治病的目的。总的治则为健脾运湿,宣肺利窍。辩证选穴 痰湿蕴肺型,治当化痰利湿,宣肺利窍。选穴太渊、丰隆、天突。痰瘀阻肺型,治当涤痰活血,健脾宣肺。选穴丰隆、天突、血海、阴陵泉。心肺两虚型,治当补肺利窍,活血养心。选穴太渊、通里、血海、人迎。肺肾亏虚型,治当补益肺肾,理气开窍。选穴太渊、太溪、廉泉。鼾声产生部位在喉咽。例如内经明确指出咽具有司吞咽功能，喉具有行呼吸、助发声功能。所以目前针刺多从任脉咽喉部取穴为主，同时痰证是鼾症最主要的证候之一，多发生于痰湿体质
22、患者，其主要病因与脾胃密切相关。临床针灸治疗辅以督脉、脾经、胃经、肺经循经上的体针，采取补虚、泻实、理气、化痰、调和等法，并配以电针、穴位注射、耳穴贴压等复合疗法，取得了较令人满意的疗效。耳穴治疗 以健脾运湿、宣肺利窍为总的治则,适当选用神门、皮质下、肺、脾、咽等穴位,耳穴贴压王不留行籽。风府，穴名出自素问气府论，又名舌本穴、鬼穴等。风府穴位于后项部，当后发际正中直上1寸，枕外隆凸直下，双侧斜方肌中间凹陷处即为此穴。研究表明，针刺风府穴可反射性提高交感神经的兴奋性，使支气管平滑肌舒张，增大支气管口径，增强通气；也可通过降低具有强烈收缩效应的动静脉血管收缩肽ET-1的含量，缓解血管痉挛，加快血流
23、量，起到保护脑组织和脑神经的作用。风府穴位置特殊，紧邻枕骨大孔，其深部为重要的生命活动中枢延髓，属于针灸中的危险穴位。针刺时选用的针具一定要短，多用一寸针，古人有云：从来风府最难针，却要功夫度浅深。一寸针应该是安全的，其次是方向，轻轻刺入缓慢探寻，得气即止。针尖切不可向上，以免刺入枕骨大孔，误伤延髓。针刺治疗脑卒中合并睡眠呼吸暂停综合征的研究 叶永铭 治疗方法孙书臣取穴廉泉(微仰头,喉结上方,舌骨体上缘的中点),用30 mm 75 mm毫针徐徐向舌根方向斜刺4060mm,此时咽喉部若有麻胀感即停止入针,非穴点(旁开20mm)浅刺20 mm。两穴针柄接长城牌KWD-808脉冲电疗仪,选连续波型,
24、频率2 Hz,电流强度以患者耐受为度,留针30 min,每周治疗5次,治疗4周,共治疗20次。临床观察内容 治疗前后分别进行ESS嗜睡量表评价及ESS嗜睡量表评分。应用美国泰科医疗公司生产的HypnoPTT睡眠监测仪的标准多导睡眠记录技术进行治疗前及治疗1个月后的睡眠监测。指标自动记录鼻气流、PTT、血氧饱和度、心电、呼吸努力度、鼾声、体位等信号,电脑自动分析处理,结合压缩及实录资料人工分析得出结论。结果 以呼吸紊乱指数改善程度作为疗效判断标准。OSAS分度治疗后重度9例,中度9例,轻度2例,1例AHI指数 5次/h,临床分度有所降低。治疗后平均呼吸紊乱指数下降了7.34次/h。睡眠时最低血氧
25、饱和度分度治疗后重度8例,中度4例,轻度7例,恢复正常2例,临床分度明显降低。治疗后呼吸暂停指数明显下降(P 0.05),睡眠时最低血氧饱和度值明显上升(P0.05)。廉泉穴位于舌咽部,为任脉穴,并与阴维脉交会。任脉直达咽喉,主一身之阴经。甲乙经:“舌下肿,难以言,舌纵,涎出,廉泉之主。”廉泉位于颈2 4夹脊穴处,有丰富的血管、神经与咽部相联,刺之能生津利咽。“肾在液为唾”,针刺时大量分泌的唾液缓缓咽下,起滋肾之功,肾精充足,肾主纳气,类证治裁喘证说:“肺为气之主,肾为气之根,肺主出气,肾主纳气,阴阳相交,呼吸乃和。”肾的纳气功能减退,摄纳无权则“肾不纳气”。针刺廉泉穴可以疏通任脉以调舌本,利
26、舌通咽,疏调气机,通经活络,开窍启闭,使脏腑功能得以恢复,使瘀血痰湿祛除,新血得生,以利于舌肌的运行。针刺廉泉,不但加强了舌体根部刺激,而且有取合谷刺的含义,正如灵枢官针:“合谷刺者,左右鸡足,针于分肉之间,以取肌痹,此脾之应也。”合谷刺,脾之应,改善咽喉部肌肉力量,从而维持气道开放通路,补益宗气,维持肺司呼吸的功能。舌体根部是心包经、脾经、任脉经所过之处,针刺廉泉,加强了针刺的强度,促使气道开放。任脉为阴脉之海,有统任诸阴脉之功能,足三阴脉、阴维脉、冲脉皆与任脉交会,廉泉为任脉之穴,能调畅气机,使气机通畅,调理宗气,使肺肃降有常,肾摄纳有权,咽喉通利,气道畅通,阴阳出入有常,呼吸乃和。睡眠时
27、咽部反复塌陷致上气道阻塞是OSAS的发病机制,主要集中在软腭和舌根后气道。在脑卒中合并睡眠呼吸暂停的患者中,舌肌、咽喉肌、颏舌肌活性下降,不足以平衡气道内负压的作用,并且舌体发生后坠,易引起上气道的阻塞。现代医学认为廉泉穴下面有舌下神经、舌咽神经及舌咽神经分支。通过深刺廉泉穴并使用电针持续低频电刺激,作用于廉泉下的舌下神经及肌肉,从而使咽喉部肌肉收缩力增强,管腔保持一定的韧性,以颏舌肌为主的上气道扩张肌使舌体向前运动而有效开放舌后气道,从而维持上气道的开放,血氧饱和度得以提高。当刺激支配颏舌肌的舌下神经分支时,选择性的使颏舌肌肌肉活性增加,使舌前伸,而避免了使舌后缩的肌肉张力的增大,不会出现使舌后缩的作用。谢 谢
