1、糖尿病急性并发症的诊断与治疗5高级班-糖尿病急性并发症 的诊断与治疗本讲内容 糖尿病急性并发症的类型及特点 糖尿病急性并发症的临床治疗高级班-糖尿病急性并发症 的诊断与治疗糖尿病急性并发症的类型中国2型糖尿病防治指南(2013年版,征求意见稿)分秒必争！糖尿病酮症酸中毒(DKA)高血糖高渗状态(HHS)糖尿病乳酸性酸中毒高级班-糖尿病急性并发症 的诊断与治疗糖尿病急性并发症的流行病学特点l美国CDC统计1988年到2009年由于DKA住院的DM患者：l增长率达57%1，其增长率超过新诊断糖尿病增长率lT1DM导致DKA占2/3，男女比例相当21.http:/www.cdc.gov/diabet
2、es/statistics/dkafirst/fig1.htm 2.Kitabchi AE.Diabetes Care.2009;32(7):1335-43.3.陈雪峰.中国循证医学杂志,2008;7:525-528.DKA的年龄分布2l国内华西医院1996至2005年住院DM患者急性并发症3：l平均发生率16.8，总体呈逐年上升趋势l病因中，DKA最常见，为70.4，HHS占12.2，乳酸性酸中毒仅为2.2（其余15.2%为低血糖）高级班-糖尿病急性并发症 的诊断与治疗DKADKA和HHSHHS的死亡率及原因总死亡率死亡原因DKA约1%(老年合并其他严重疾病时5%)l常见于1型糖尿病患者，5
3、0%年龄小于24岁l老年合并其他严重疾病的患者死因并非高血糖和酮症直接导致，而是诱发其他疾病HHS5%-20%l昏迷、高龄、低血压以及合并严重疾病Kitabchi AE.Diabetes Care.2009;32(7):1335-43.高级班-糖尿病急性并发症 的诊断与治疗1 1型糖尿病儿童更倾向发生DKADKA合并HHSHHSl首都儿科研究所从1995年1月至2009年12月1065例新诊断的糖尿病患儿中筛选DKA和HHS，结果显示：Cao BY.J Clin Pediatr,2012,30(12):1105-1109 n，(%)分型例数DKA单纯HHSDKA-HHST1DM895454（5
4、0.73）014（1.56）T2DM14124（17.02）02（1.42）分型不明及其他类型295（17.20）00（0）2值65.340.470.000.79高级班-糖尿病急性并发症 的诊断与治疗DKADKA和HHSHHS的主要诱因l最常见的诱因是感染 l肺部感染、泌尿系统感染l胰岛素治疗中断，用量不足l与患者精神因素及依从性有关，1型糖尿病中有20%患者由于精神因素和饮食异常导致DKA发生，担心体重增长、难以控制机体代谢，担心低血糖发生l由于其他疾病停用胰岛素治疗、慢性疾病的应激以及逆反心理等造成患者依从性下降l胰腺炎、心肌梗塞、脑卒中等急性疾病诱发l胰岛素治疗技术水平低以及患者教育程度
5、不足l药物因素l类固醇激素、利尿剂、拟交感神经药物、麻醉药、受体阻断剂、苯妥英钠和抗精神类等Pollock F.AACN Adv Crit Care.2013;24(3):314-24.Kitabchi AE.Diabetes Care.2009;32(7):1335-43.高级班-糖尿病急性并发症 的诊断与治疗DKADKA和HHSHHS的病因和发病机制区别点DKAHHS好发人群T1DM老年T2DM前驱疾病数天数周胰岛素水平绝对缺乏脂肪分解增加 相对缺乏足以抑制脂肪分解酮体水平酮体大量生成(血酮体3.0mmol/L)代谢性酸中毒无酮体或很少有效血浆渗透压可变由于脱水显著增高(320mOsm/L
6、)血糖水平升高(一般在16.733.3mmol/L)异常升高(33.3mmol/L)中华糖尿病杂志 2013;8(5):449-461高级班-糖尿病急性并发症 的诊断与治疗DKADKA和HHSHHS病理生理改变Kitabchi AE.Diabetes Care.2009;32(7):1335-43.胰岛素绝对缺乏胰岛素相对缺乏脂肪分解FFA到达肝脏生酮作用碱储备甘油三酯蛋白合成蛋白分解反向调节激素糖异生底物肝糖原分解糖尿（高渗性利尿）水和电解质丢失脱水肾功能受损无酮体生成或非常少+摄水减少高血糖糖异生葡萄糖利用酮症酸中毒高渗状态HHSDKA高脂血症高级班-糖尿病急性并发症 的诊断与治疗DKAD
7、KA和HHSHHS的临床表现中国2型糖尿病防治指南(2013年版)中国1型糖尿病诊治指南，2012区别点DKAHHS起病程度急隐匿、缓慢代谢性酸中毒的表现有，呼吸深快，呼气有烂苹果味（丙酮气味）无胃肠道症状多见，恶心、呕吐、腹痛少见，若存在胃肠道感染可出现水钠代谢代偿期烦渴多饮、多尿，失代偿后可出现脱水现象多尿，脱水貌（皮肤粘膜干燥、眼球下陷，脉快而弱，血压下降、四肢厥冷）神经系统表现没有HHS严重，表现为头痛、软弱、嗜睡、各种反射迟钝或消失；严重逐渐进入昏迷意识障碍严重，表现为局灶神经系统症状(偏盲、偏瘫、幻觉等）；注：误诊为脑血管意外而使用脱水剂可加速死亡高级班-糖尿病急性并发症 的诊断与
8、治疗DKADKA和HHSHHS的诊断标准指 标DKAHHS轻度中度重度血糖（mmol/L）13.913.913.933.3动脉血pH7.25-7.307.00-7.257.30血清HCO3-(mmol/L)15-1810-1518尿酮1阳性阳性阳性微量血酮1阳性阳性阳性微量血浆有效渗透压2可变的可变的可变的320mmol/L阴离子间隙3101212可变精神状态清醒清醒/嗜睡木僵/昏迷木僵/昏迷中华糖尿病杂志 2013;8(5):449-461.注：1.硝普盐法 2.血浆有效渗透压的计算公式=2(Na+K+)+血糖（mmol/l）3.阴离子间隙的计算公式=Na+-Cl-+HCO3-(mmol/l
9、)高级班-糖尿病急性并发症 的诊断与治疗糖尿病乳酸性酸中毒的临床特点l诊断：糖尿病患者出现昏迷、酸中毒、失水、休克并有服用双胍类药物史及伴肝、肾功能不全及慢性缺氧性脑病者，测定血乳酸5mmol/L，严重时可高达2040mmol/L，动脉血气pH7.35即可诊断，应注意与DKA、HHS及低血糖鉴别l糖尿病合并乳酸性酸中毒的发生率较低，但死亡率很高l轻症：仅有乏力、恶心、食欲降低、头昏、嗜睡和呼吸稍深快l中至重度：腹痛、恶心、呕吐、头痛、头昏、疲劳加重、口唇发绀、无酮味的深大呼吸至潮式呼吸、血压下降、脱水表现、意识障碍、四肢反射减弱、肌张力下降、体温下降和瞳孔扩大，严重可致昏迷及休克Kitabch
10、i AE.Diabetes Care.2009;32(7):1335-43.中国1型糖尿病诊治指南，2012高级班-糖尿病急性并发症 的诊断与治疗双胍类药物导致乳酸性酸中毒（MALAMALA）l双胍类药物导致酸中毒的原因尚不清楚，可能由于糖异生的关键酶被抑制，线粒体能量代谢异常，同时增加了胰岛细胞对糖的反应性，提高了外周对于葡萄糖的利用，增强了肌肉摄取糖原l肾功能异常是导致双胍类药物引起酸中毒的主要原因lopez LA.Am J Med Sci 2013;0(0):1 5.MALA双胍药物清除异常急性或慢性肾脏功能不全l组织缺氧l严重败血症l感染性休克l低血容量休克l心衰失代偿l乳酸代谢异常l
11、肝脏衰竭l酒精摄入l核苷逆转录酶抑制剂高级班-糖尿病急性并发症 的诊断与治疗本讲内容 糖尿病急性并发症的类型及特点 糖尿病急性并发症的临床治疗高级班-糖尿病急性并发症 的诊断与治疗DKADKA和HHSHHS的治疗原则Kitabchi AE.Diabetes Care.2009;32(7):1335-43补液纠正和避免并发症纠正电解质异常和酸中毒-补充钾盐恢复和维持正常糖代谢-胰岛素治疗高级班-糖尿病急性并发症 的诊断与治疗DKA及HHS的补液治疗*为美国指南Kitabchi AE.Diabetes Care.2009;32(7):1335-43.确定脱水程度轻度脱水心源性休克0.9%NaCl
12、1.0 L/h血流动力学监测评估血Na+浓度血Na+正常血Na+降低0.45%NaCl(250-500ml/h)，同时输入0.9%NaCl,取决于脱水程度0.9%NaCI(250-500ml/h)，取决于脱水程度严重低血容量血Na+升高当血糖下降至11.1mmol/l(DKA)或16.7mmol/l(HHS)后，改为 5%葡萄糖以及0.45%NaCl*(125-250ml/h)输入中华糖尿病杂志 2013;8(5):449-461高级班-糖尿病急性并发症 的诊断与治疗DKADKA和HHSHHS的胰岛素治疗Kitabchi AE.Diabetes Care.2009;32(7):1335-43.
13、中华糖尿病杂志 2013;8(5):449-461中国2型糖尿病防治指南（2013版）若血糖第1小时未下降10%，则给予0.14U/kg胰岛素静推后继续先前的速度输注DKAHHS*若无法测血酮，则测HCO3-浓度，使其以3mmol/l/hr速度升高0.1U/kg胰岛素静推0.1U/kg/h胰岛素持续静脉输注重症DKA患者血糖降至16.7mmol/L时，静脉常规胰岛素减至0.02-0.05U/kg/h，血糖保持在13.9-16.7mmol/L，直至患者清醒0.1U/kg/h胰岛素持续静脉输注DKA和HHS患者血糖降至13.9mmol/L时，胰岛素减至0.05-0.10 U/kg/h；血糖降至11
14、.1mmol/L时，胰岛素减至0.02-0.05 U/kg/h，并补充葡萄糖。调整胰岛素和葡萄糖使血糖保持在8.3-11.1 mmol/L直至缓解若血酮降低速度0.5mmol/h，则需增加胰岛素剂量1U/h*高级班-糖尿病急性并发症 的诊断与治疗DKADKA和HHSHHS的补钾及碳酸氢盐治疗Kitabchi AE.Diabetes Care.2009;32(7):1335-43.中华糖尿病杂志 2013;(5)8:449-461优先补钾无需补钾，每2h监测一次K+浓度在每升液体中加入1.5-3.0g KCl保持血钾浓度在4-5mmol/l确定肾功能（尿量50ml/h）K+5.2mmol/LK+
15、=3.3-5.2mmol/l是否补充钾pH7.0每2小时监测血K+碳酸氢盐高级班-糖尿病急性并发症 的诊断与治疗DKADKA和HHSHHS纠正后治疗中华糖尿病杂志 2013;(5)8:449-461缓解时：l可过渡至常规皮下注射胰岛素l为避免复发，在开始皮下注射后仍需维持静脉输注胰岛素12h。若患者未进食，继续静脉输注胰岛素及补液治疗l既往已诊断糖尿病并用胰岛素者，按照发生DKA前的剂量l胰岛素初治者，起始剂量0.50.8U/kg/d，通常为人胰岛素中性鱼精蛋白锌胰岛素和(或)正规胰岛素每天23次l推荐1型糖尿病患者采用基础加餐时胰岛素方案缓解前：l须持续静脉输注胰岛素l缓解标准：l血糖11.
16、1mmol/ll血酮15mmol/ll静脉血pH7.3l阴离子间隙12mmol/llHHS的缓解还包括渗透压和精神状态恢复正常高级班-糖尿病急性并发症 的诊断与治疗糖尿病乳酸酸中毒的治疗原则中国1型糖尿病诊治指南，2012去除诱因，治疗原发病补充生理盐水，迅速纠正脱水、休克及组织灌注不良纠正酸中毒和电解质紊乱根据血糖水平给予葡萄糖和胰岛素液体，以利于机体对乳酸利用必要时透析治疗以及其他支持和对症治疗等高级班-糖尿病急性并发症 的诊断与治疗小结lDKA、HHS和糖尿病乳酸性酸中毒是糖尿病严重的急性并发症lDKA和HHS诱发因素大部分为感染和胰岛素治疗中断或者不足，发病机制有胰岛素绝对或者相对缺乏
17、，升糖调节激素升高以及胰岛素抵抗lDKA主要表现为高血糖、酮症以及代谢性酸中毒lHHS表现为血浆渗透压升高、脱水和意识改变lDKA和HHS治疗原则为补液、恢复和维持正常糖代谢、纠正电解质异常和酸中毒、治疗并发症l糖尿病乳酸性酸中毒多在服用双胍类降糖药物患者出现，常伴有肾功能不全等基础疾病高级班-糖尿病急性并发症 的诊断与治疗基本信息病例讨论l患者女，73岁l因“血糖高10余年，意识障碍1天”入院l既往降糖治疗不规律，发病期有跌倒、摔伤史，之后出现意识障碍、呼之不应，经急诊科处理后转入我科l高血压史不详，最高血压180/80mmHg查 体lT 37.2C，P 113次分，R 20次分，BP：12
18、8/67mmHgl身高：150cm，体重：因平车未测l深昏迷，被动体位，病理征未引出、腱反射减弱高级班-糖尿病急性并发症 的诊断与治疗病例讨论l血渗透压 678mOsm/kgH2O ，葡萄糖：26.38mmol/L l二氧化碳:13mmol/L，钠:166mmol/L ，氯:135mmol/L ，钾:3.9mmol/LlBUN：17.2mmol/L，Cr：153mol/L ，尿酸：511mol/L ，肌酐清除率:56l尿常规：尿糖 4+，尿酮体，尿蛋白 lDR示可疑肺部感染实验室检查高级班-糖尿病急性并发症 的诊断与治疗A.请问该患者的诊断？B.如何进行下一步治疗？讨论高级班-糖尿病急性并发症
19、 的诊断与治疗病例点评Al患者老年女性，73岁，T2DM病史10年，未规律降糖l发病前有感染、摔伤史，血浆渗透压高达678mOsm/kgH2O，尿糖强阳性而酮体阴性，血钠和血氯超过正常 诊断：2型糖尿病高血糖高渗状态中国2型糖尿病防治指南(2013年版,征求意见稿)高级班-糖尿病急性并发症 的诊断与治疗病例点评B 治疗：补液：0.9%NaCl 1.0 L/hr；若患者无消化道疾病，可下胃管补充温水 持续胰岛素静脉输注：0.1U/kg/h 补钾：KCl 1.5g/L 抗感染、抗凝治疗 监测电解质及血糖：血钠每小时不超过1mmol/L，24小时不超过10-12mmol/L 血糖每小时不超过5mmo
20、l/L 待患者血糖下降到16.7mmol/L时：补液：5%葡萄糖以及0.45%NaCl*(125-250ml/h)输入 持续胰岛素静脉输注：0.02-0.05U/kg/h 监测血糖保持在13.9-16.7mmol/L之间至患者神志清醒，同时监测电解质情况高级班-糖尿病急性并发症 的诊断与治疗病例点评Bl高渗状态纠正后的后续治疗：l若患者未能进食，继续静脉输注胰岛素及补液治疗l若患者可进食，嘱流食或软食，降糖方案为：l短效人胰岛素 0.1u/kg 每餐前30min注射lNPH 0.25u/kg/d 睡前注射l并监测空腹及三餐前、后及睡前血糖，避免低血糖发生高级班-糖尿病急性并发症 的诊断与治疗有
21、糖尿病病史的患者，突发昏迷，考虑可能的病因是什么？如何鉴别诊断？问题高级班-糖尿病急性并发症 的诊断与治疗糖尿病昏迷的鉴别诊断胡绍文，实用糖尿病学，人民军医出版社：P247鉴别要点低血糖症DKAHHS乳酸酸中毒发病急骤，数分钟内数天数天至数周24h内主要诱因胰岛素、黄脲类药物过量，进食少，运动过度胰岛素停用或用量不足，感染或其他应激感染等应激，糖摄入过多，利尿剂、糖皮质激素双胍类药，肝肾功能不全，休克、缺氧，酗酒（昏迷前）症状饥饿、软弱、心悸、出汗、行为异常多饮，多尿加重，恶心、呕吐、腹痛多饮、多尿、烦躁、抽搐、意识障碍呼吸加深，嗜睡，木僵，恶心、呕吐体征心动过速，汗溢，瞳孔散大，血压偏高，呼吸平稳呼吸深快有酮味，中度脱水，低血压，腹部压痛重度脱水，低血压，偏瘫，病理反射阳性呼吸深快无酮味，血管扩张，皮肤温暖，血压正常或下降实验诊断血糖2.8mmol/L，血PH正常，血尿酮体阴性血糖、血酮高，尿酮强阳性，血PH低，渗透压轻度高血糖很高33.9mmol/L，酮体、PH变化不大，渗透压明显增高血乳酸高5mmol/L，PH7.35，血酮不高，渗透压基本正常
