1、口服降糖药物的安全使用 胰岛素分泌缺陷胰岛素分泌缺陷生物作用障碍生物作用障碍糖、蛋白质、脂肪、糖、蛋白质、脂肪、水、电解质代谢紊乱水、电解质代谢紊乱慢性持续血糖升高慢性持续血糖升高急性代谢紊乱急性代谢紊乱多系统损害等慢性并发症多系统损害等慢性并发症糖尿病糖尿病-概述概述遗传遗传环境环境定义定义糖尿病诊断标准糖尿病前期糖尿病前期：即是糖调节受损(IGR),血糖水平升高，但未达到糖尿病临床诊断标准的代谢异常状态，包括空腹血糖受损（IFG)、糖耐量减低(IGT)、或二者兼而有之高血糖状态的简单描述v糖尿病前期：5.6、7.8空腹血糖(FPG)：5.6 mmol/L负荷后血糖(2hPG)：7.8 mm
2、ol/L v糖尿病：711=18空腹血糖(FPG)：7 mmol/L负荷后血糖(2hPG)：11.1 mmol/L不同血糖单位之间的换算：不同血糖单位之间的换算：mmol/L 18=mg/dl糖尿病分型（WHO,1999）v1型糖尿病 免疫介导 特发性v2型糖尿病v其他特殊类型糖尿病 v妊娠糖尿病（GDM）1 1细胞功能遗传性缺陷细胞功能遗传性缺陷 2 2胰岛素作用遗传性缺陷胰岛素作用遗传性缺陷 3 3胰腺外分泌疾病胰腺外分泌疾病 4 4内分泌疾病内分泌疾病 5 5药物和化学品所致糖尿病药物和化学品所致糖尿病 6 6感染所致感染所致 7 7其他与糖尿病相关的遗传综合征其他与糖尿病相关的遗传综合
3、征糖尿病的危害主要在于并发症糖尿病视网膜糖尿病视网膜病变病变在适合工作年龄在适合工作年龄人群中导致失明人群中导致失明的首要原因的首要原因1糖尿病肾病糖尿病肾病终末期肾病的首要原终末期肾病的首要原因因2心血管疾病心血管疾病中风中风心血管死亡率和心血管死亡率和中风危险性增加中风危险性增加2到到4倍倍3糖尿病神经糖尿病神经病变病变导致非创伤性下肢导致非创伤性下肢截肢手术的首要原截肢手术的首要原因因5糖尿病患者中每糖尿病患者中每10人有人有8人死于心血人死于心血管事件管事件41 Fong DS,et al.Diabetes Care 2003;26(Suppl.1):S99S102.2Molitch
4、ME,et al.Diabetes Care 2003;26(Suppl.1):S94S98.3 Kannel WB,et al.Am Heart J 1990;120:672676.4Gray RP&Yudkin JS.In Textbook of Diabetes 1997.5Mayfield JA,et al.Diabetes Care 2003;26(Suppl.1):S78S79.糖尿病的治疗 糖尿病药物治疗的目标 早期、平稳、持久控制血糖 避免并延缓并发症及器官损害 糖化血红蛋白（HbAlc）人体血液中红细胞内的血红蛋白与血糖结合的产物。反应过去2到3个月的平均血糖水平。正常范围：
5、4-6%HBALC与平均血糖水平HbAlc%平均血糖平均血糖水平水平67.078.6810.2911.81013.4为了满足患者不同的需求糖尿病治疗药物不断发展进步Available from 72th ADA website:http:/professional.diabetes.org/webcasts.aspx动物胰岛素动物胰岛素磺脲类磺脲类双胍类双胍类人胰岛素人胰岛素噻唑烷二酮类噻唑烷二酮类-糖苷酶抑制剂糖苷酶抑制剂人胰岛素类似物人胰岛素类似物格列奈类格列奈类GLP-1受体激动剂受体激动剂DDP-4抑制剂口服降糖药物（单用或联合应用）用药原则 1细胞功能时间(年)诊断 注意：遵医嘱，医
6、生会根据您的情况选择适合您的治疗方案生活方式干预 多次胰岛素强化治疗基础餐时胰岛素等启动胰岛素治疗基础胰岛素或预混胰岛素 随着细胞功能的减退不断调整治疗方案降糖药的分类降糖药物口服降糖药注射降糖药胰岛素GLP-1口服降糖药的分类 口服降糖药促胰岛素分泌剂非促胰岛素分泌剂磺脲类格列奈类DPP-4抑制剂双胍类噻唑烷二酮类磺脲类磺脲类主要药物介绍（一）磺脲类有哪些特点？作用机制：刺激胰岛细胞分泌胰岛素 降糖效力：HbAlc12%是控制2型糖尿病的主要用药 使用不当易导致低血糖 增加体重 偶尔有过敏反应 增加细胞负担作 用 特 点不 良 反 应特别是老年患者肝肾功能不全的患者 磺脲类降糖药物v氯磺丙脲
7、v甲苯磺丁脲（D860）v格列本脲（优降糖）v格列吡嗪（美吡哒、瑞易宁）v格列齐特（达美康）v格列喹酮（糖适平）v格列美脲（亚莫利）第一代第二代第三代长效类优降糖（格列本脲）-应用最广泛（农村）的口服降糖药-疗效突出，价格便宜-半衰期长（12h），作用持续24h，每日1-2次-最易导致难以纠正的低血糖昏迷,最不安全的降糖药-每日最大剂量6片（2.5mg/片），用至4片时血糖仍不能得到控制时应考虑胰岛素治疗中效类达美康（格列齐特）-半衰期长（6-12h），作用持续12-24h，每日1-2次-每日最大剂量为4片（80 mg/片）-促胰岛素分泌曲线与优降糖不同，较少发生低血糖短效类美吡达（格列吡嗪）
8、糖适平（格列喹酮）-半衰期短（6h），作用持续12-24h，每日3次服用-较少发生低血糖,老年人较为安全-每日最大剂量为6片（美吡达5 mg/片，糖适平30mg/片）-有肾脏病变（轻中度肾功能不全）时糖适平最合适格列美脲：新一代的磺脲类降糖药-独特的节省胰岛素作用，在更低胰岛素水平之下即能发挥同样的降糖作用。-一般不增加胰岛素水平,低血糖事件发生率低-每天一次，有效控制24小时血糖。-服用方便，不受餐时影响。-增加体重很少-对心血管系统影响很小-剂量：1mg-2mg-3mg-4mg-6mg,QD有一定胰岛素增敏作用，临床上会因为它的增敏作用而合用磺脲类药物-所有磺脲类药物均为服药后半小时起效，
9、应餐前半小时服用-所有磺脲类药物均可导致低血糖，以优降糖最突出-除非较高血糖，肥胖者不首选-理论上对磺胺过敏者慎用磺脲类导致低血糖v诱因：进餐延迟 体力活动量过大，尤其二者兼有 药物剂量过大，尤其使用长效制剂（如优降糖）饮酒 肾功能不全（老年）老年患者易误诊为脑血管疾病 优降糖所致低血糖昏迷需观察48小时 合并使用-糖苷酶抑制剂者口服或注射葡萄糖v饮食治疗和体育锻炼不能使血糖获良好控制的2型糖尿病患者v肥胖的2型糖尿病患者，应用双胍类等药物治疗后血糖控制不满意或因胃肠道反应不能耐受磺脲类磺脲类适应症适应症v1型糖尿病 v2型糖尿病合并严重感染，酮症酸中毒、高渗性昏迷等v2型糖尿病合并严重慢性并
10、发症或伴肝肾功能不全时v哺乳期糖尿病患者磺脲类禁忌症磺脲类禁忌症v按医生指导剂量服用，服药期间要做好血糖的检测和记录v平时要备糖果以备低血糖时使用第二代一般qd-tid；三代格列美脲 qdv肾功能较差者使用格列喹酮较安全 v对年老、体弱慎用格列苯脲，以免发生低血糖v如果经常在每天的同一时间发生低血糖，且连续三天以上，并排除饮食和运动等的影响，及时就医磺脲类使用原则格列奈类格列奈类主要口服降糖药（二）格列奈类 作用机制：刺激胰岛素早期分泌而降低餐后血糖，具有吸收快，起效快，和作用时间短的特点 其降糖效力：HbAlc0.31.5%作用快而短，主要用于控制餐后血糖作 用 特 点不 良 反 不良反应格
11、列奈类代表药v瑞格列奈（诺和龙）v那格列奈（唐 力）v米格列奈剂型：1mg/片外观：黄色，圆形，表面印有诺和诺德公司标志，一头牛剂型：120mg/片外观：土黄色，椭圆型，一面印有字母TSI,另一面印有字母NVR诺和龙：有效降低餐后高血糖诺和龙快进快出，模拟生理性胰岛素分泌。起效时间：030 分钟达峰时间：1小时半衰期：1小时单次口服诺和龙 2mg后的血药浓度曲线诺和龙在2型糖尿病特殊人群中应用8%从肾脏排泄，低血糖程度轻发生率低强调从小剂量开始，加强血糖监测8%从肾脏排泄，92从胆道排泄在肾功能轻中度受损可以不调整剂量每日进餐2次、3次、4次，诺和龙都有较好疗效餐前15min 至餐前即刻服药（
12、提高依从性）诺和龙的临床应用v 适用于DM2，单独或与双胍类，-糖苷酶抑制剂、胰岛素增敏剂、NPH胰岛素合用v 进餐时服用，不进餐不服药v 初始剂量0.5mg，最大单剂量每次主餐前4mg,v 每日最大剂量16mg主要口服药介绍（三）DPP-4抑制剂 作用机制：通过抑制DPP-4酶而减少GLP-1在体内的失活，增加GLP-1在体内的水平，GLP-1以葡萄糖依赖的方式增强胰岛素分泌 降糖效力：HbAlc下降1.0%左右 胃肠道不良反应，如恶心，程度多为轻度到中度，主要见于刚开始治疗时，随治疗时间延长逐渐减少作 用 特 点不 良 反 应DPP-4抑制剂代表药西格列汀（捷诺维）沙格列汀（安立泽）维格列
13、汀（佳维乐）利格列汀（欧唐宁）西格列汀（捷诺维）使用西格列汀的注意事项（欧唐宁）服药的注意事项v服药期间尽可能时间固定v服药时间不受进餐的影响v服药期间做好血糖的监测及记录双胍类双胍类主要口服降糖药（四）双胍类有哪些特点？作用机制：减少肝脏葡萄糖的输出，改善外周胰岛素抵抗 降糖效力：HbAlc12%不良反应：胃肠道反应，如腹胀、腹泻、恶心等，罕见的有乳酸酸中毒 过敏反应，表现为皮肤红斑荨麻疹作 用 特 点不 良 反 应双胍类药物作用机制减少胰岛素分泌负担减少肝糖输出控制血糖增加肌肉葡萄糖摄取肌 肉胰 腺肝脏American Diabetes Association.Medical Manage
14、ment of Non-Insulin-Dependent(Type2)Diabetes.3rd et.Alexandria,VA:American Diabetes Association:1994二甲双胍全面干预CVD危险因素UKPDS 34:二甲双胍可以改善胰岛素敏感性1 可以改善胰岛素敏感性仅二甲双胍能降LDL-C达10mg/dl 4二甲双胍降低体重全面降糖机制，降低A1c达1-2%达1-2%2舒张压3调整胆固醇的合成和储存轻微降低舒张压双 胍 类代表药v苯乙双胍（降糖灵）v二甲双胍：目前国内外主要应用的双胍类，引起乳酸酸中毒的机会较少，但仍应警惕n用法：每日500-2000mg，分2
15、-3次口服，有胃肠反应者饭中或饭后服双胍类适应症v超重或肥胖2型糖尿病的首选v与其他口服降糖药联合应用v肥胖尤其伴多囊卵巢综合征v生活方式干预6个月无效的IGT患者双胍禁忌症 v肾功能不全Ccr1.5mg/dl（男性），女性1.4mg/dlv肝功能不全v心衰患者，COPD等缺氧的疾病 v妊娠、哺乳、接受大手术的患者v用碘化造影剂时，应暂时停用二甲双胍注意事项v请按医生指导剂量服用，服药期间要做好血糖监测和记录，限制饮酒v从小剂量开始可减轻胃肠道反应；肠溶片减轻胃肠道反应v每天服药的时间和间隔尽可能固定，二甲双胍缓释片，每日一次时，建议随晚餐服用v餐中、餐后服药-糖苷酶抑制剂糖苷酶抑制剂主要口服
16、降糖药（五）-糖苷酶抑制剂有哪些特点？v作用机制：抑制碳水化合物在小肠上部的吸收降低餐后血糖v降糖效力：HbAlc下降0.50.8%作 用 特 点不 良 反 应Page 55碳水化合物吸收十二指肠空肠回肠未服用阿卡波糖服用阿卡波糖空肠回肠空肠回肠未服用阿卡波糖服用阿卡波糖碳水化合物吸收碳水化合物Hanefeld M,Schaper F.Expert Review of Cardiovascular Therapy.2008;6(2):153-163.阿卡波糖的作用机制-延缓肠道内碳水化合物吸收-糖苷酶抑制剂代表药v阿卡波糖（拜唐苹）50100mg,tidv伏格列波糖（倍欣）0.20.4mg,t
17、id阿卡波糖作用特点v主要作用部位在小肠绒毛刷状缘抑制糖苷酶，延缓淀粉分解，主要降餐后血糖，削峰填谷具有可逆性不影响葡萄糖总体吸收不影响能量供给和营养物质吸收v仅12经肠道吸收入血，由肠道降解或以原形从肠道排出，仅有轻度胃肠道不良反应，一般可以耐受v对肝肾影响小，轻、中度肝、肾损伤者无需调整剂量阿卡波糖适应症（拜唐苹）v用于2型糖尿病的全过程并奏效IGT：防止2型糖尿病，恢复正常糖耐量早期、血糖升高较轻，细胞功能尚可，单独用药奏效较后期，可与各类降糖药联合用药取得效果v用于1型糖尿病，配合胰岛素治疗阿卡波糖禁忌或慎用v慢性肠炎、疝气患者 v18岁以下患者v妊娠及哺乳期妇女v慢性胃肠功能紊乱者（
18、手术）v严重肝肾功能损害者阿卡波糖不良反应v常见的副作用为胃肠反应，如腹胀、腹泻、腹鸣、排气增多等。从小剂量开始，可逐渐耐受。v单用本药不产生低血糖，但如与胰岛素合用时仍可发生低血糖，且一旦发生，应直接应用葡萄糖和蜂蜜纠正处理，进食双糖或淀粉类食物无效注意事项v请按医嘱剂量服用，服药期间做好血糖监测和记录v从小剂量开始服药，逐渐增加剂量有助于减轻胃肠道反应v每天在相对固定的时间服药v随第一口饭嚼服噻唑烷二酮类噻唑烷二酮类主要降糖药物介绍（六）噻唑烷二酮类有哪些特点？作用机制：增加细胞对胰岛素的敏感性而降低血糖 降糖效力：HbAlc11.5%作 用 特 点不 良 反 应噻唑烷二酮类代表药v罗格列
19、酮（v吡格列酮（瑞彤）噻唑烷二酮类药物v罗格列酮(文迪雅)每日mg或mg，大剂量较小剂量效果更明显。次服或分次服，分次服效果稍优于次v吡格列酮15mg片，每日15或30mg，日服一次即可单独应用，剂量足够时，HbA1c平均下降约1.5%，血糖愈高者下降愈明显，罗格列酮有望较长期保持疗效v餐前或进餐时服用 噻唑烷二酮类（TZD）适应症和禁忌症v适应症主要用于2型糖尿病的治疗尤其存在明显胰岛素抵抗者v禁忌症心功能2级以上：由于存在体液潴留的不良反应，已经有潜在心衰危险的患者应用该药物可以导致心衰加重：ALT正常上限2.5倍严重的骨质疏松和骨折病史者不良反应v体重增加和水肿：轻中度水肿的发生率约34
20、，与胰岛素合用增至15v增加骨折和心力衰竭的风险TZD排泄与起效（罗格列酮）经肾脏排泄占64经粪胆途径排泄23降糖作用需较长时间一般24周开始起效612周出现明显疗效GLP-1受体激动剂受体激动剂新一代的降糖药物新一代的降糖药物CLP-1的作用特点？激动GLP-1受体而发挥降低血糖的作用 降糖效力：HbAlc0.8-2%胃肠道反应常见 单用不发生低血糖风险作 用 特 点不 良 反 应GLP-1（胰高血糖素样肽-1）代表药v艾塞那肽（百泌达）v利拉鲁肽（诺和力）72胰高血糖素样肽-1（GLP-1）生理作用促进饱感促进饱感降低食欲降低食欲细胞细胞:增强葡萄糖依赖的胰岛素分泌增强葡萄糖依赖的胰岛素分
21、泌肝脏肝脏:胰高糖素水平下降胰高糖素水平下降减少肝糖输出减少肝糖输出细胞细胞:减少餐后胰高糖素分泌减少餐后胰高糖素分泌胃胃:帮助调节胃排空帮助调节胃排空Adapted from Flint A,et al.J Clin Invest.1998;101:515-520;Adapted from Larsson H,et al.Acta Physiol Scand.1997;160:413-422;Adapted from Nauck MA,et al.Diabetologia.1996;39:1546-1553;Adapted from Drucker DJ.Diabetes.1998;47:1
22、59-169.进食促进进食促进GLP-1GLP-1分泌分泌降低降低细胞负荷细胞负荷增加增加细胞反应细胞反应特点糖尿病十大安全目标-口服药v药物应在有效期内，无变质v护士掌握口服降糖药物的种类、剂量、主要的作用、原理及不良反应v指导患者药物的服药时间及方法v告知患者服药后的进餐时间、低血糖的症状及处理方法v跟进患者进餐的情况v根据病情需要监测血糖的变化，及时与医生沟通，调整药物剂量知识点总结知识点总结v 糖尿病是终身性疾病，须终身治疗糖尿病是终身性疾病，须终身治疗v 治疗注意：目标化空腹血糖治疗注意：目标化空腹血糖7,7,非空腹血糖非空腹血糖110 0 综合化五驾马车综合化五驾马车 个体化根据不
23、同病情调整方案个体化根据不同病情调整方案v 目前有六类口服降糖药、经过饮食和运动治疗无效时开始使用目前有六类口服降糖药、经过饮食和运动治疗无效时开始使用 肥胖肥胖超重者先用双胍、超重者先用双胍、-葡萄糖苷酶抑制剂、葡萄糖苷酶抑制剂、噻唑烷二酮噻唑烷二酮 非肥胖者非肥胖者可先用可先用磺脲类或格列奈类磺脲类或格列奈类口服降糖药物降糖效力磺脲类 1-2%二甲双胍1-2%-糖苷酶抑制剂0.5-0.8%噻唑烷二酮1-1.5%非磺脲类胰岛素促泌剂 0.3-1.5%DPP-4 1.0%药物 降糖效力（HbAlc）六种口服药作用简述磺脲类：刺激胰岛素分泌、药物最多、最常用格列奈类：也刺激胰岛素分泌、快，且对餐
24、后高血糖控 制好，老人、及肾功能不全可用DPP-4：增加GLP-1在体内的水平，GLP-1以葡萄糖依赖的方式增强胰岛素分泌二甲双胍：减少肝脏葡萄糖输出，改善外周胰岛素抵抗，能降血脂、降体重、价格便宜噻唑烷二酮：胰岛素增敏剂，价格较贵、适用于胰岛素抵抗、如有代谢综合症特征者-糖苷酶抑制剂：延缓餐后葡萄糖的吸收、控制餐后高血糖服药时间v磺脲类餐前30分钟v诺和龙进餐时服，不进餐不服药vDPP-4抑制剂-不受进餐的影响v双胍类进餐时或餐后服v糖苷酶抑制剂第一口饭嚼碎后同服 v噻唑烷二酮空腹或进餐时服用主要的不良反应v磺脲类:低血糖，体重增加v格列奈类：低血糖v二甲双胍：胃肠道反应v噻唑烷二酮：水肿和骨折vDPP-4：副作用较小v-糖苷酶抑制剂：胃肠道反应，腹胀排气感感谢谢聆聆听听
