1、肝胆外科肝胆外科一、肝脏的解剖一、肝脏的解剖w肝脏是人体最大的腺体，位于肝脏是人体最大的腺体，位于右上腹，正常重约右上腹，正常重约1500克，质克，质软呈褐红色，上界相当于右锁软呈褐红色，上界相当于右锁骨中线第五肋间，下界与季肋骨中线第五肋间，下界与季肋缘平行。缘平行。二、肝脏的生理作用二、肝脏的生理作用1.排泄作用：肝脏每日合成和排排泄作用：肝脏每日合成和排出胆汁出胆汁5001200毫升，其成分毫升，其成分为为97%水分，水分，PH值约值约7.1-7.22.代谢作用：代谢作用：3.解毒作用：解毒作用：4.造血作用：造血作用：5.凝血作用：凝血作用：:胆盐是胆汁最重要成分，胆汁进入胆盐是胆汁最
2、重要成分，胆汁进入肠道后引起作用有：肠道后引起作用有：A.脂肪代谢；脂肪代谢；B.脂溶性维生素吸收；脂溶性维生素吸收；C.铁和钙的吸收亦要有胆盐方能加速；铁和钙的吸收亦要有胆盐方能加速；D.胆盐能抑制肠道内多种细菌生长，胆盐能抑制肠道内多种细菌生长，因而能抑制肠道发酵；因而能抑制肠道发酵；E.胆盐能刺激肝细胞产生胆汁且能加速胆盐能刺激肝细胞产生胆汁且能加速流入肠道。流入肠道。三、三、肝脏手术方式与适应症肝脏手术方式与适应症 1.肝叶切除术肝叶切除术 2.右半肝切除术右半肝切除术 3.左半肝切除术左半肝切除术 4.左右肝外叶切除术左右肝外叶切除术 5.左右肝三叶切除术左右肝三叶切除术 以上各种术
3、式用于治疗/切除肝肿瘤（原发性肝癌），根据肿瘤部位不同，选择相应术式；6.肝移植术肝移植术-目前我国多用于晚目前我国多用于晚期肝硬化，肝功能衰竭，早期期肝硬化，肝功能衰竭，早期小肝癌的治疗。小肝癌的治疗。7.肝脏修补术肝脏修补术-用于肝破裂治疗。用于肝破裂治疗。四、原发性肝癌治疗四、原发性肝癌治疗w 手术切除手术切除:是至今可望治愈肝癌的唯一方是至今可望治愈肝癌的唯一方法法.w 而综合治疗是手术切除的基础和辅助措而综合治疗是手术切除的基础和辅助措施施 w病因：病因：肿瘤的确病因不明 流行病学、实验病学均提示嗜肝病毒流行病学、实验病学均提示嗜肝病毒（乙型肝炎病毒、（乙型肝炎病毒、丙型、丁型肝炎丙
4、型、丁型肝炎病毒）、黄曲霉素、饮水污染、吸烟、病毒）、黄曲霉素、饮水污染、吸烟、饮酒有关。饮酒有关。据统计肝癌病人据统计肝癌病人6085%含肝含肝硬变。硬变。w症状：症状：表现为上腹部不适，闷胀，表现为上腹部不适，闷胀，食欲不振，乏力，消瘦等。病情食欲不振，乏力，消瘦等。病情发展快，肿块增大，使包膜急速发展快，肿块增大，使包膜急速伸展出现右上腹钝痛，发热，呕伸展出现右上腹钝痛，发热，呕吐，腹泻。吐，腹泻。w体征：肝脏肿大、压痛和坚硬凹体征：肝脏肿大、压痛和坚硬凹凸不平结节。凸不平结节。1/3脾肿大，脾肿大，1/4有黄有黄疸，腹水（疸，腹水（1/2血性）晚期有肺转血性）晚期有肺转移、骨转移、全身
5、恶病质。移、骨转移、全身恶病质。w普查与诊断：普查与诊断：AFP+超声显象（B超、CT、核磁共振）AFP-血清甲胎球蛋白 阳性80%w治疗：治疗：w外科手术外科手术w综合治疗综合治疗 综合治疗方法有多种：综合治疗方法有多种：肝动脉结扎，肝动脉栓塞化疗、放肝动脉结扎，肝动脉栓塞化疗、放疗，乙醇（酒精）瘤内注射，冷冻，疗，乙醇（酒精）瘤内注射，冷冻，激光，免疫，导向，中医中药及新近激光，免疫，导向，中医中药及新近兴起的基因治疗等。兴起的基因治疗等。综合治疗介绍综合治疗介绍w肝动脉栓塞化疗肝动脉栓塞化疗（TAE）已成已成为不能切除肝癌非手术治疗首选方为不能切除肝癌非手术治疗首选方法：在放射科（法：在
6、放射科（X线观察定位）行下线观察定位）行下腔静脉插管，导管插入肝内动脉，腔静脉插管，导管插入肝内动脉，注入化疗药物；注入化疗药物；常用药物有：表阿霉素常用药物有：表阿霉素/阿霉素，丝阿霉素，丝裂霉素，裂霉素，5F-U，卡帕，栓塞剂。，卡帕，栓塞剂。wTAE术后护理注意点：术后护理注意点：1、注意观察穿刺点有否出血、注意观察穿刺点有否出血情况；情况；2、注意平卧，大腿伸直；、注意平卧，大腿伸直；3、密切观察生命体征、密切观察生命体征。w超声引导下经皮肝肝穿刺癌内超声引导下经皮肝肝穿刺癌内无水乙醇（酒精）注射无水乙醇（酒精）注射：对直：对直径小部位特殊或无法手术的肝径小部位特殊或无法手术的肝癌特别
7、适应；癌特别适应；w超分割放疗结合化疗超分割放疗结合化疗能最大限能最大限度地杀灭肿瘤细胞；度地杀灭肿瘤细胞；w 导向治疗导向治疗：可特异性地杀伤肿瘤细胞而保持正常组织不受损害。w 免疫治疗和中医中药免疫治疗和中医中药：改善机体功能状态，调动人体抗病能力，w 基因治疗基因治疗：近年来发展起来的新方法，实验室已取得一些突破性进展，值得进一步研究和重视。五、肝脏手术后护理五、肝脏手术后护理w 术前：术前：w 1、做好病人的心理护理、做好病人的心理护理w 2、协助做好各项检查、协助做好各项检查w 3、常规术前准备：饮食、药敏试验、常规术前准备：饮食、药敏试验、配血、皮肤准备（上起乳头，下至耻骨配血、皮
8、肤准备（上起乳头，下至耻骨联合，双侧至腋后线，包括剃去阴毛，联合，双侧至腋后线，包括剃去阴毛，并注意脐部的清洁）并注意脐部的清洁）术后护理术后护理w 1、保护疗法：防止出血，感染，肠麻、保护疗法：防止出血，感染，肠麻痹和肝功能衰竭，予足量葡萄糖、维生痹和肝功能衰竭，予足量葡萄糖、维生素素B、C、K，适量胰岛素。，适量胰岛素。w 2、吸氧：以增强肝细胞供氧量。、吸氧：以增强肝细胞供氧量。w 3、半肝以上切除病人术后两周内补足、半肝以上切除病人术后两周内补足充分血浆和蛋白，并输给少量的新鲜血，充分血浆和蛋白，并输给少量的新鲜血，利于肝脏修复。利于肝脏修复。w 4、尽量避免使用有损残留肝组织的药、尽
9、量避免使用有损残留肝组织的药物：吗啡，巴比妥和冬眠药物。物：吗啡，巴比妥和冬眠药物。w w 5、注意出血倾向，应用止血药物，必要时、注意出血倾向，应用止血药物，必要时予地塞米松及反复输入新鲜血液和纤维蛋予地塞米松及反复输入新鲜血液和纤维蛋白，增加凝血机制。白，增加凝血机制。w 6、预防肝昏迷：应用谷氨酸钠和精氨酸等。、预防肝昏迷：应用谷氨酸钠和精氨酸等。w 7、使用抗菌素：防治感染，并应重视肝断、使用抗菌素：防治感染，并应重视肝断面的引流通畅。面的引流通畅。w 8、翻身拍背，防褥疮，防肺部感染，口腔、翻身拍背，防褥疮，防肺部感染，口腔护理，尿道口护理，引流管观察。护理，尿道口护理，引流管观察。
10、w 9、密切观察生命体征及尿管，监测、密切观察生命体征及尿管，监测CVP变变化，按危重病人护理常规进行护理。化，按危重病人护理常规进行护理。术后并发症术后并发症 1、出血：出血：分原发性出血和继发性出血分原发性出血和继发性出血 2、休克：休克：3、肝功能衰竭肝功能衰竭 4、腹膜炎：腹膜炎：5、胃肠道出血胃肠道出血 6、伤口感染或崩裂伤口感染或崩裂 7、其他：其他：如开胸患者可能发生肺不张及如开胸患者可能发生肺不张及胸膜积液。胸膜积液。肝脏外伤肝脏外伤病因病因：基本分为两种基本分为两种 锐性暴力锐性暴力开放性肝损伤开放性肝损伤-真性真性 肝破裂肝破裂 钝性暴力钝性暴力闭合性肝损伤闭合性肝损伤-（
11、肝挫（肝挫 伤伤/假性破裂），可以是肝包膜下假性破裂），可以是肝包膜下 出血、血肿，为慢性出血表现。出血、血肿，为慢性出血表现。损伤严重性决定因素损伤严重性决定因素 1 1、出血和休克的程度、出血和休克的程度：大量出血导：大量出血导致死亡。致死亡。2 2、胆汁泄漏和续发感染的严重性、胆汁泄漏和续发感染的严重性 3 3、胸腹腔有无其他脏器损伤、胸腹腔有无其他脏器损伤 4 4、继发肝肾功能损害程度、继发肝肾功能损害程度 肝脏损伤表现：肝脏损伤表现：主要为主要为腹腔出血和腹膜受刺激腹腔出血和腹膜受刺激。往往有大量出血，即伴有往往有大量出血，即伴有休克休克现现症状，腹腔内出血激惹腹膜壁有症状，腹腔内出
12、血激惹腹膜壁有剧烈疼痛和呃逆剧烈疼痛和呃逆现象，腹腔穿刺现象，腹腔穿刺可可抽到不凝固血液抽到不凝固血液。急救处理：急救处理：接诊后急救处理为积极抗休接诊后急救处理为积极抗休克，迅速恢复循环血容量，并克，迅速恢复循环血容量，并急诊手术止血与清创急诊手术止血与清创 措施：措施：o 迅速建立有效的静脉通道迅速建立有效的静脉通道o 手术准备手术准备o 自体血回输自体血回输o 经胸腔阻断主动脉控制出血经胸腔阻断主动脉控制出血五、手术种类五、手术种类 单纯缝合术单纯缝合术 填塞缝合术填塞缝合术 清创引流术清创引流术 肝部分切除术肝部分切除术 肝动脉结扎术肝动脉结扎术 选择性肝动脉结扎术选择性肝动脉结扎术
13、胆胆 道道 手手 术术 的的 护护 理理一、胆道手术的方式与适应症一、胆道手术的方式与适应症 1、胆囊切除术与胆囊造瘘术、胆囊切除术与胆囊造瘘术 适应症：适应症：急慢性胆囊炎、胆石症急慢性胆囊炎、胆石症。2 2、胆总管切开探查取石、胆总管切开探查取石、T T 管引流术管引流术 适应症：适应症：胆总管结石、胆管炎、胆胆总管结石、胆管炎、胆囊炎囊炎 。3 3、胆管、空肠（胆管、空肠（ROUX-YROUX-Y）吻合）吻合术（内引流术）术（内引流术）适应症：适应症：肝胆管结石，胆囊癌肝胆管结石，胆囊癌根治。根治。4 4、腹腔镜下胆囊切除术腹腔镜下胆囊切除术 适应症：适应症：单纯性胆囊炎，胆囊单纯性胆囊
14、炎，胆囊结石小于结石小于1 1CMCM一、胆道疾病的临床表现一、胆道疾病的临床表现 右上腹不适右上腹不适 绞痛：绞痛：多表现为突发性的右上腹绞多表现为突发性的右上腹绞痛，呈阵发性加剧，同时痛，呈阵发性加剧，同时向右肩或胸向右肩或胸背部放射背部放射，伴，伴恶心、呕吐恶心、呕吐。发病多。发病多与与进食油腻食物有关进食油腻食物有关 原发性胆管炎发作有原发性胆管炎发作有典型典型的临床的临床表现表现胆道三联症：胆道三联症：腹痛腹痛 寒战、高热寒战、高热 黄疸黄疸 二、二、术前护理术前护理1、外科常规准备：外科常规准备：心理心理/饮食饮食/术前禁食术前禁食 /皮肤皮肤/药敏药敏 /停留胃管停留胃管/尿管尿
15、管 2、重病人的术前准备注意：重病人的术前准备注意：有感染性有感染性休克者休克者，应，应做好一切做好一切抗休克抗休克的措施的措施 黄疸黄疸注射注射维生素维生素K 3、胆道急性感染非手术治疗期：、胆道急性感染非手术治疗期：密切观察临床表现的变化：密切观察临床表现的变化：腹痛、体腹痛、体温、脉搏、血压、腹部体征温、脉搏、血压、腹部体征 如病程恶化尤其是出现腹膜炎症状和体如病程恶化尤其是出现腹膜炎症状和体征（急性梗阻性化脓性胆管炎的临床征（急性梗阻性化脓性胆管炎的临床表现），应及时完成手术准备工作表现），应及时完成手术准备工作 腹膜炎症状：腹痛加剧，恶心呕吐，腹膜炎症状：腹痛加剧，恶心呕吐，发热，感
16、染中毒症状发热，感染中毒症状 4、备好术后用物：、备好术后用物：病人送手术室后，准备麻醉床，病人送手术室后，准备麻醉床，氧气、引流袋负压吸引装置等氧气、引流袋负压吸引装置等 三、三、胆道手术后的护理胆道手术后的护理。1、危重病人需要进行监护，要注危重病人需要进行监护，要注意全身中毒症状及重要器官的功能意全身中毒症状及重要器官的功能情况。情况。2、根据病情或医嘱按时观察、测、根据病情或医嘱按时观察、测记生命体征；血压、脉搏平稳后记生命体征；血压、脉搏平稳后/麻麻醉期过后（清醒醉期过后（清醒/硬外麻后硬外麻后6小时）小时）宜采取半坐卧位，有利于腹腔引流。宜采取半坐卧位，有利于腹腔引流。3、经常注意
17、观察伤口敷料，保持、经常注意观察伤口敷料，保持伤口干燥，防止感染伤口干燥，防止感染 4、饮食：术后禁食时间、饮食：术后禁食时间-一般在术后一般在术后48-72小时，肠蠕动恢复小时，肠蠕动恢复后，可进高糖、高蛋白、低脂肪易消后，可进高糖、高蛋白、低脂肪易消化流质饮食，胆肠或肝肠吻合病人，化流质饮食，胆肠或肝肠吻合病人，依病情需延长禁食时间。依病情需延长禁食时间。5、尊医嘱静脉输液、止血、抗感染处理、尊医嘱静脉输液、止血、抗感染处理 6、防肺部感染及褥疮：鼓励病人深呼吸，防肺部感染及褥疮：鼓励病人深呼吸，协助病人咳痰、排痰、翻身，鼓励病人协助病人咳痰、排痰、翻身，鼓励病人早期离床活动早期离床活动
18、7、引流管护理：、引流管护理：妥善固定妥善固定-连接连接-接管注意减少牵拉，务必避免发接管注意减少牵拉，务必避免发生生T管滑脱事故管滑脱事故 认真观察认真观察-详细记录引流物的量和性质详细记录引流物的量和性质的变化的变化 T管护理管护理 严格遵守无菌技术操作原则；严格遵守无菌技术操作原则；术后术后5-7 天内勿用力加压冲洗天内勿用力加压冲洗引流管引流管 在给病人更换引流袋时，注意固在给病人更换引流袋时，注意固定定T管，避免过度牵拉造成管，避免过度牵拉造成T管滑出管滑出胆汁性腹膜炎胆汁性腹膜炎 五、术后并发症五、术后并发症 1 1、术后出血、术后出血 原因原因：表现表现：量少无症状，量多时可有出量少无症状，量多时可有出血性休克的症状血性休克的症状 处理处理：加快输液、输血，大剂量止：加快输液、输血，大剂量止血药，血药，W-C，密切观察病情，必要时，密切观察病情，必要时手术止血手术止血 胆汁性腹膜炎与胆外瘘胆汁性腹膜炎与胆外瘘 原因：原因：表现：表现：化学性腹膜炎，腹痛，腹化学性腹膜炎，腹痛，腹胀，恶心，脉搏加快，体温升高，胀，恶心，脉搏加快，体温升高，血压下降血压下降 处理：处理：手术，引流。手术，引流。
