1、肺动脉高压围术期处理病例讨论基本情况 女性，82岁，因“右上腹痛2月”入院 诊断：胆囊癌 行“胆囊切除术”心功能3级辅助检查 胸片：两肺散在炎性纤维灶，心影增大，心胸比60%心超：左房增大，主动脉窦部及升部增宽，轻度主动脉瓣反流，重度肺动脉高压伴中重度三尖瓣反流（CW据三尖瓣反流测肺动脉收缩压84mmHg），肺动脉扩张，右心增大，心包积液（6mm液性暗区）心电图：窦性心律，不完全右束支传导阻滞，T波改变，Q-T间期延长实验室检查白蛋白 37.1，Hb 108g/L，BNP 172pg/ml血气（吸氧）：PO299.5，PCO243.8，SaO297.9%D-二聚体：12.71mg/L需要面对的
2、问题 患者肺动脉压真的很高吗？心超根据三尖瓣反流测得的肺动脉压力是否准确？患者肺动脉压高的病因是什么？患者术前的状态能否进行手术和麻醉？如果可以，需要进一步做哪些术前准备更安全？麻醉方式的选择？手术过程应该如何管理？血管活性药应该如何选择？患者肺动脉压真的很高吗？肺高血压是指肺内循环系统发生高血压，包括肺动脉高压（PAH）、肺静脉高压和混合性肺高血压。整个肺循环，任何系统或者局部病变而引起的肺循环血压增高均可称为肺高压（pulmonary hypertension，PH）肺动脉高压是指孤立的肺动脉血压增高，而肺静脉压力正常，主要原因是小肺动脉原发病变或其他的相关疾病导致肺动脉阻力增加，表现为肺
3、动脉压力升高而肺静脉压正常，所以需要肺毛细血管楔压（PCWP）才能诊断，（pulmonary arterial hypertension，PAH）肺动脉高压诊断标准 At rest Mean pulmonary arterial pressure(mPAP)25mmHg Usually confirmed by right heart catheterization Systolic pressure ranges from 15 to 30 mmHg Diastolic pressure ranges from 4 to 12 mmHg Many clinicians consider mP
4、AP of 21 to 24 mmHg as borderline and uncertain clinical significance超声评估肺动脉压方法 在无右室流出道梗阻或肺动脉瓣狭窄的患者，收缩期右室内压力（SRVP）与肺动脉收缩压（SPAP）近似相等。跨瓣压差（三尖瓣反流速度测得）=右室压（近似肺动脉压）-右房压（估算）肺动脉压=右房压+跨瓣压差 室水平分流计算法室水平分流计算法 大动脉水平分流计算法大动脉水平分流计算法 肺动脉瓣反流计算法肺动脉瓣反流计算法右房压估算 下腔静脉内径15mm，塌陷率50%时，RAP约为5mmHg 下腔静脉内径25mm，塌陷率50%时，RAP约为10m
5、mHg 下腔静脉内径25mm，塌陷率50%时，RAP约为15mmHg心超测肺动脉压局限性严重的三尖瓣反流会高估肺动脉压力中度反流重度反流肺动脉高压综合评估 轻度25-40mmHg 中度40-70mmHg 重度70mmHg 超声心动图要达到36-41mmHg诊断肺动脉高压偏差原因（心超总是不那么精确）导致三尖瓣反流法高估或低估肺动脉收缩压的原因可能有多种 超声所测压差为右心房室间的瞬时压差而导管的测值为右心房室间的峰对峰压差 超声声束与反流走行方向不平行 反流量偏少导致反流频谱轮廓欠清晰完整 右心室收缩功能减低、对右心房压力估测不准确 右心室流出道存在狭窄 三尖瓣反流口反流量过大肺动脉高压病因肺
6、淤血慢性缺氧性疾病相关肺动脉阻塞性肺充血术前评估 是否存在术前易疲劳，呼吸困难，晕厥等情况 six-minute walking distance（六分钟步行实验400-700）完善实验室检查（Hb，Cr，BNP），胸片，心电图，心超TAPSE（三尖瓣环收缩期位移）右心导管的检查，区分PAH类型，肺毛细血管前性和肺毛细血管后性 前性：mPAP 25 mmHg,PAWP 15 mmHg 后性：mPAP 25 mmHg,PAWP 15 mmHg 术前是否需要治疗肺高压分类分类是否需要降肺动脉压是否需要降肺动脉压先心病（艾森曼格，肺充血）是肺淤血（瓣膜病）否慢性肺栓塞根据动脉收缩程度慢性缺氧性疾病不
7、需要内皮素拮抗受体前列腺素类5磷酸二酯酶抑制剂鸟苷酸环化酶激动剂口服药、对症支持治疗Pulmonary hypertension and non-cardiac surgery Anaesthesia 2015,70,5670术中监测 同样没有强有力的证据支持，哪些监测可以降低发病率和死亡率 有创动脉压，右房压可以反映右心功能和前负荷 TEE可以持续测量PA，观察右心收缩力，指导补液 漂浮导管可以唯一直接，持续测量，观察液体、药物治疗，以及其他不良事件对肺动脉压力的影响 右心导管监测没有带来益处，反正增加了肺栓塞的不良事件术中管理 围术期处理缺乏证据支持的指南 慢性缺氧型，给氧，直接肺毛细血管
8、扩张 做好保温，低体温会导致肺毛细血管收缩，V/Q失调 保证适当的麻醉深度，交感兴奋会增加右心负荷 避免高碳酸血症，气道压过高，高压力的PEEP 维持体循环阻力，保证心脏充分供血供氧 术前存在心功能不全，可以适当使用强心药入室后 根据是否存在右心衰（CVP增高、体循环淤血）、低血压 SPO2低来确定是否处理肺动脉高压血管扩张药 硝酸甘油 2型磷酸二酯酶抑制剂 前列环素类 钙离子阻断剂（尼卡地平，对肺动脉压影响不明显）硝普钠（冠脉窃血）硝酸甘油 雾化 Vs IV NTG effectively decreased mean pulmonary arterial pressure(mPAP),pu
9、lmonary vascular resistance index(PVRI),and the PVR/SVR ratio,without affecting arterial pressures,systemic vascular resistance or mixed venous oxygen saturation(SvO2).IV NTG produced both systemic and pulmonary vasodilation along with a significant fall in SvO2.既可以扩动脉，又可以扩静脉，急性可以用 发生右心衰，既可以扩张肺动脉，又可
10、以暂时将回血储存在静脉系统中 急性肺栓塞，鱼精蛋白引起重度肺高压Ann Card Anaesth.2010;13(2):138-44.前列腺素E1（凯时vs肺动脉给药）前列腺素E1和硝酸甘油对应肺淤血患者，作用有限磷酸二酯酶抑制剂 2-磷酸二酯酶抑制剂（静脉）米力农 5-磷酸二酯酶抑制剂（口服）西地那非米力农 强心不增加心肌耗氧量 不依赖受体和正常血管内皮发挥作用 能改善舒张功能障碍的心肌收缩力 引起体循环阻力降低钙离子阻断剂（尼卡地平）Tex Heart Inst J 2005;32:467-71 血流动力学目标Pulmonary hypertension and non-cardiac s
11、urgery Anaesthesia 2015,70,5670全麻、气腹影响 机械通气，PEEP，人工气腹都会增加右心后负荷全麻药物对右心室的影响Pulmonary hypertension and non-cardiac surgery Anaesthesia 2015,70,5670椎管内麻醉的影响（心交感T1-T4）Eur J Anaesthesiol 2011;28:535543 Eur J Anaesthesiol 2011;28:535543 麻醉方式的选择 没有绝对的麻醉方式 关键是了解不同麻醉方式对肺动脉压和右心功能的影响 在实际操作过程中根据自己掌握的熟练程度扬长避短手术过程
12、BPHRSPO2CVP药物使用药物使用入室130/657894麻醉开始140/859093去甲1ug/kgmin麻醉后10min110/657599去甲3ug/kgmin麻醉后30mim102/656591去甲10ug/kgmin出室110/687195去甲17ug/kgminTHANKSCVP反应右心功能术前治疗 include:initiation or augmentation of PAHspecific therapies for patients in WHO Group 1;diuretics and systemic vasodilators and appropriatehe
13、art failure therapies for patients in WHO group 2;administration of oxygen,bronchodilators,antibioticsand steroids in patients with chronic obstructive pulmonary disease;and use of bi-level positive airwaypressure for obstructive sleep apnoea NYHA分级术中管理前负荷：前负荷：在右心后负荷增高的情况下，前负荷在正常或稍高水平对维持心输出量至关重要。1.外
14、周血管阻力：外周血管阻力：在血流动力学正常情况下，外周血管阻力是左心室后负荷的主要决定因素（因而，也是决定左心室输出量的主要因素）。而在肺动脉高压患者，心输出量受到右心功能的限制，因而不依赖于外周血管阻力。为了避免低血压的发生，外周血管阻力应维持在正常或稍高水平。2.心肌收缩力：心肌收缩力：由于右心后负荷增加，维持心肌收缩力在正常或稍高水平对维持心输出量至关重要。3.心率和心律：心率和心律：维持窦性心律有利于肥厚的右心室的适度充盈。由于患者右心后负荷较高，每搏输出量受限，因而应当避免心动过缓。此外，肺动脉高压患者的迷走神经张力较高，应当引起注意。4.避免心肌缺血：避免心肌缺血：肺动脉高压患者因
15、心肌氧供需失衡而发生右心室心内膜下心肌缺血较为常见，故应当避免低血压、前负荷过高、心肌收缩力过强及心率过快。5.肺血管阻力：肺血管阻力：肺血管阻力是影响肺动脉高压患者右心室后负荷和右心输出量的主要因素，因而应当避免肺血管阻力升高，必要时降低肺血管阻力。6.避免低血压：避免低血压：低血压可使右心室冠脉灌注减少，削弱室间隔在右心室射血中的作用，从而诱发右心衰竭。血管活性药 去甲肾上腺素、血管加压素可以提高右冠的灌注，增加心输出量 降低肺动脉和全身血管阻力的比值 但是不会降低与右室功能不全相关的死亡率 强心药：肾上腺素、多巴酚丁胺，左西孟坦 可以降低与PAH相关的死亡率 血管扩张药：磷酸二酯酶抑制剂
16、，扩张肺动脉强于全身动脉，可能会降低右冠血流，小心给药 西地那非和NO、前列环素低血压情况处理硬膜外麻醉管理全身麻醉管理血管活性药选择流行病学 每百万人，有15人是PH，其中有45%是PAH，其中19%是CTEPHsevere TR was found as the only independent predictor of PASP overestimation on echocardiography Our explanation wasthat the large regurgitant volume,causing congestion on IVC,causes overestima
17、ted RAP measurement on echocardiography.In patients with severe TR,overdilatation of IVC due to chronic remodeling seems to be the main reason for an overestimated RAP and overestimated PASP as well.诊断标准 欧洲 排除，反流峰值速度小于等于2.8m/s，肺动脉收缩压小于等于36 可疑，存在其他支持肺动脉高压超声表现 2.8-3.4,36-50，无论是否存在其他支持肺动脉高压超声表现 基本确定，大于3.4，大于50，无论 美国 胸闷气短症状，收缩压大于40，还需要其他相关检查进一步证实 其他超声表现，右心室扩大，右心室壁增厚，肺动脉增宽，室间隔形态和运动异常，肺动脉瓣反流速度增加，等等 心脏病引起PAH 淤血，处理心脏原发病，不需要降PA 充血，动脉痉挛 首先保证血压，满足心脏血供，可以尝试降肺动脉压，如果没有PA改善，而且BP下降，需要停止降PA
