1、Prophylactic Cranial Irradiation in Lung Cancer马胜林l 脑转移日渐成为肺癌治疗失败的主要原因 诊断技术的进步 放疗技术的发展 新的药物的开发 综合治疗的应用l 脑转移严重影响患者生存和生存质量 脑转移后全脑放疗中位生存期4-6月 脑转移常伴有严重症状而需要住院治疗Langer,JCO 2005Kepka,Acta Oncol 2005l 首诊时约首诊时约15%的病例合并脑转移的病例合并脑转移l 局限期局限期SCLC治疗后达治疗后达CR的患者，的患者，约约50%会出现脑转移会出现脑转移Hochstenbag，J Neurooncol 2000Arr
2、iagada，J Natl Cancer Inst 1995l7项临床随机对照试验l共987例患者l85%局限期，15%广泛期l脑转移率降低了25%l3年生存率提高到5.4%Prophylactic cranial irradiation improves both overall survival and disease-free survival among patients with small-cell lung cancer in plete remissionConclusions PCI剂量为8 Gy、24-25 Gy、30 Gy和36-40 Gy时，脑转移发生的风险分别会降低2
3、4%、48%、68%和73%。-NEJM 1999 疑问疑问l 提高PCI剂量是否可以进一步降低脑转移发生几率，进而转化为生存上的优势？l 提高剂量的同时，是否会带来神经功能的损伤和生活质量的下降？720 720 例完全缓解的局例完全缓解的局部晚期非小细胞肺癌部晚期非小细胞肺癌患者患者 标准标准组组（25Gy/10f25Gy/10f）高剂量组高剂量组36Gy/18f/18d36Gy/18f/18d36Gy/24f/16d36Gy/24f/16dLancet Oncol 2009首要终点指标:2年的脑转移发生率BMLocal RelapseOSDFSRed Journal 2011广泛期SCLC
4、年龄18-75岁，PS 02分，无脑转移或脑膜转移证据4-6周化疗无缓解缓解143例PCI组 20-30Gy143例对照组NEJM 2007Prophylactic cranial irradiation reduces the incidence of symptomatic brain metastasesand prolongs disease-free and overall survival.ConclusionsNEJM 2007Results1-year BM:14.6%VS 40.4%1-year OS:27.1%VS 13.3%Prophylactic cranial rad
5、iotherapy:Parallel opposed fields should be utilized to enpass the whole brain.The filed edges should be at least 1 cm from the outer skull margin.The remended dose is 25 Gy in 10 fractions or 30 Gy in 15 fractions.For extensive-stage patients,20Gy in 5 fractions may be considered.l脑转移累积发生率：17-54%l以
6、脑转移为首发治疗失败：15-40%NSCLC行行PCI的需求的需求NSCLC行行PCI临床研究结果临床研究结果Paumier,Cancer Treatment Reviews 2011l 哪些是NSCLC脑转移发生的高危患者？l 脑转移发生风险预测分子标志物l 治疗方式选择对脑转移发生的影响术前化疗化疗药物胸部放疗时机l PCI用于NSCLC的临床研究l DAmico等回顾性分析了202例I期NSCLC的手术标本，25例发生孤立的脑转移，8个分子标志物被检测（growth regulation(erbB2),apoptosis(p53),angiogenesis(factor viii),ce
7、llular adhesion(EphA2 and E-cadherin),and basement membrane invasion(UPA,UPAR,and PAI-1)）P53、UPA高表达与脑转移的发生相关E-cadherin表达者，脑转移发生率降低l Bubb等比较了29例肺癌合并脑转移（包括肺原发和脑转移标本）与29例配对（年龄、性别及病理）无脑转移肺癌病理标本，检测Ki-67、p53和bcl-2的表达情况原发肿瘤和脑转移肿瘤高度相关3个标志物对脑转移发生均无预测能力Ann Thorac Surg 2001Red Journal 2002l 化疗药物(Pemetrexed降低脑转
8、移风险)Ortuzar 等总结了两项评价Pemetrexed用于晚期肺癌的III期临床研究：Pemetrexed 可显著降低脑转移风险 -Clin Lung Cancer 2012l 总结四项SWOG肺癌放化疗临床研究，共422例(SWOG8805、9019、9416、9504)l 旨在评估脑转移的发生率及发生的时间46%46%的脑转移发生在诊断后的脑转移发生在诊断后16W16W内内83%83%的脑转移发生在诊断后的脑转移发生在诊断后1 1年内年内对对PCIPCI的需求的需求Authors Patients Histology Primary Dose of BM BM p value Tx
9、PCI,Gy PCI-,%PCI+,%Albain et al.126 all NSCLC trimodality 36(2 Gy/fr)16 8 0.36Strauss et al.54 non-epidermoid trimodality 30(2 Gy/fr)12 0 0.32Skarin et al.41 all NSCLC trimodality NS 27 14Rusch et al.75 NS Ctx+RT 36(2 Gy/fr)0/75 30(3 Gy/fr)Stuschke et al.75 all NSCLC trimodality 30(2 Gy/fr)54 13 0.0
10、004Tx=Treatment;fr=fraction;NS=not specified;Ctx=chemotherapy.l诱导化疗+术前放化疗+手术l试验进行到一半时因脑转移率高而加入PCI(30Gy/15Fx)l4年脑转移首发失败率由30%降低至8%l全部脑转移率由54%降低至13%JCO 1999Authors Patients Histology Primary Dose of BM BM p value Tx PCI,Gy PCI-,%PCI+,%Cox et al.281 all NSCLC RT 20(2Gy/fr)13 6 0.038Umsawasdi 97 all NSCL
11、C trimodality 30(3Gy/fr)27 4 0.002 Ctx+RTRussell et al.187 non-RT 30(3Gy/fr)19 9 0.06 epidermoidMira et al.111 all NSCLC Ctx+RT 30(2Gy/fr)11 0 0.0001 37.5(2.5Gy/fr)Pttgen et al.112 all NSCLC trimodality 30(2Gy/fr)34.7(FSF)7.8(FSF)0.02 (all stage IIIA)27.2 9.1 0.04Gore et al.340 stage III NSCLC RT/S
12、30(2Gy/fr)18 7.7 0.004(RTOG 0214)Tx=Treatment;fr=fraction;NS=not specified;Ctx=chemotherapy.Pttgen,JCO 2007l5年脑转移首发失败率(7.8%vs.34.7%;p=0.02)l5年全部脑转移率(9.1%vs.27.2%;p=0.04).PCI is effective in preventing brain metastases following this aggressive trimodality approach.Neurocognitive late effects are not
13、 significantly different between patients treated with or without PCI.ConclusionsPttgen,JCO 2007l背景：现代综合治疗基础上，局部晚期NSCLC生存期延长（mOS,20-43月；3年OS,34-37%），脑转移率增高(22-55%)，需重新评估PCI价值stage III NSCLC without disease progression after RT/SPCI(30Gy/15Fx)observationPrimary end point:OSSecondary end points:diseas
14、e-free survival,DFSneurocognitive function,NCF quality of life,QoL计划入组计划入组 10581058实际入组实际入组 356356提前终止提前终止 2007.82007.8NCF和和QoL结果尚未报道结果尚未报道l Arriagada等报道了294例SCLC，PCI(24Gy)组和观察组未发现NCF的差别。-J Natl Cancer Inst 1995l Gregor报道了314例SCLC，接受PCI和观察两组患者在PCI前、治疗6月和1年内均存在NCF及QoL的降低，但两组之间差异无一致性。-Eur J Cancer 199
15、7l German trial前瞻性记录112例NSCLC患者的NCF资料，生存超过4年者未发现NCF上的差异，缺陷是缺乏基线NCF测试。-J Clin Oncol 2007基于已有的资料（基于已有的资料（PCI 20-30 PCI 20-30 GyGy,2-3Gy/,2-3Gy/FxFx）在治疗后）在治疗后1-1-2 2年内不会引起明显的年内不会引起明显的NCFNCF的下降，但长期的副作用仍需的下降，但长期的副作用仍需进一步明确。进一步明确。RTOG0214RTOG0214。l PCI的远期副反应包括大脑认知减退和小脑功能失调，近期有研究指出学习、记忆功能减退是由于放射线对海马体的破坏。l
16、Abayomi 等报道海马体相关功能减退在WBRT后明显增加。l Monje等发现海马体中干细胞对放射线十分敏感，在射线引起放射性炎症使微环境改变时，神经元细胞就会受到损害。-Acta Oncol1996-Nat Med 2002TOMOGreen isodose represents 12 Gy;light blue,27 Gy;pink,29 Gy;yellow,30 Gy;red,38 Gy,in 10 fractionsGONDI,IJORBP 2010LINAC-based IMRTTOMOLINAC-based IMRTGONDI,IJORBP 2010l 盐酸美金刚（Memant
17、ine，用于治疗老年痴呆的药物）Unlike for small cell lung cancer,prophylactic cranial irradiation(PCI)has not been shown to improve survival in locally advanced NSCLC,but it significantly reduces brain metastases.In addition,it causes significant decline in memory but not in global cognitive function or quality of life.PCI is generally not remended,but its relative risks and potential benefits should be considered on an individual patient basis。Thank you!本文档支持任意编辑，本文档支持任意编辑，下载使用，定会成功！下载使用，定会成功！
