1、千佛山医院外景胸外科三代原发性肺癌手术治疗 现状与进展山东省千佛山医院蒋仲敏国内肺癌现状 每分钟6人确诊癌症，肺癌发病率第一。我国肺癌的发病率高于全世界平均水平 肺癌患者每年新发70万，每年增长26.9%为发病率最高肿瘤 预计2025年肺癌患者将达100万 美国每年新发例数不足我国1/4 山东省各级医院肺癌患者均不同程度升高，全国也如此。国外报道亦相同。原发性肺癌手术治疗原发性肺癌手术治疗 现状与进展现状与进展 主要内容：主要内容：肺癌手术治疗的发展 手术在局限性小细胞肺癌中的作用 局部晚期非小细胞肺癌治疗的手术选择 肺小结节的手术 胸腔镜在肺癌手术中应用 机器人胸腔镜手术肺癌手术治疗的发展肺
2、癌手术治疗的发展 从临床治疗角度出发，结合生物学特性将四种常见的肺癌细胞类型（鳞癌、腺癌、大细胞癌、小细胞癌）分为两种大亚型：u小细胞肺癌（small cell lung cancer，SCLC）u非小细胞肺癌（non-small cell lung cancer，NSCLC）肺癌手术治疗的发展肺癌手术治疗的发展u小细胞肺癌（SCLC）治疗的原则是以化疗为主的综合治疗。u20世纪80年代联合化疗加放疗成为SCLC的标准疗法，但是远期疗效不佳。u此后，许多学者都报道了手术联合化疗治疗小细胞肺癌效果好,并能控制局部复发。u现在认为，外科切除能根除原发病灶的残存耐药细胞及可能存在的非小细胞成分或化疗
3、后小细胞癌转型的非小细胞组织，并清除纵隔转移淋巴结，降低局部复发和远处转移的可能性。肺癌手术治疗的发展肺癌手术治疗的发展u非小细胞肺癌（NSCLC）的治疗原则是以手术（肺癌根治术）为首选。u分子生物学的发展突出了病理学在多学科治疗中的作用，不再是简单的判断组织标本是小细胞肺癌还是非小细胞肺癌。u非小细胞肺癌的病理分型有了明显的变化，鳞状细胞癌不再是最常见的细胞类型。最近的趋势显示腺癌明显增多和外周鳞状细胞癌有增加趋势。u对已知病理类型的肺腺癌进行亚型分类可对预后和治疗有重要影响。肺癌手术治疗的发展肺癌手术治疗的发展u在20世纪初，肺癌根治手术的首选术式是全肺切除术。u20世纪60年代开始，肺癌
4、的标准术式为肺叶切除并淋巴结清扫术式。1995年，北美肺癌研究组（Lung Cancer Study Group,LCSG）进行了一项前瞻性随机对照临床试验，247例周围型临床分期T1N0M0的肺癌患者被随机分为亚肺叶切除组和肺叶切除组。结果：亚肺叶切除术组的局部复发率明显高于肺叶切除组（12%vs 8%,P=0.008），两者之间的5年生存率差异无统计学意义（73%vs 56%,P=0.06）。u至此，肺叶切除术作为外科标准术式在肺癌治疗中的地位得到了巩固。肺癌手术治疗的发展肺癌手术治疗的发展u近年来高分辨率CT 广泛应用，临床因各种原因做胸部影像学检查非常普遍。偶然发现肺结节很常见，甚至以
5、前根本不能发现的结节现在也经常可见。u在各种大型肺癌检查试验中，结节的发生率已经从8%升至51%。u目前关于肺小结节外科治疗的标准术式仍存在争议。(其他方法？)肺癌手术治疗的发展肺癌手术治疗的发展u PET-CT改变了肺癌分期方法并成为了这个领域的最大进步。如果可能，可以成为潜在可切除肺癌病人术前分期的常规手段，也许可以排除筛查检出的小于1cm的肿瘤。uPET扫描经常会意外的发现淋巴结或远处转移灶。同时这些肿瘤的大部分表现为转移性肿瘤，也会有假阳性结果出现，发生率因诊疗单位而异。u对于可疑的病例建议进行活检。肺癌手术治疗的发展肺癌手术治疗的发展u众多研究分析发现，原发性肺癌患者5年生存率增加，
6、随着时间的推移总体预后得到改善，这主要归功于肺癌的早期诊断早期诊断和早早期手术治疗期手术治疗。原发性肺癌手术治疗原发性肺癌手术治疗 现状与进展现状与进展 主要内容：主要内容：肺癌手术治疗的发展 手术在局限性小细胞肺癌中的作用 局部晚期非小细胞肺癌治疗的手术选择 小结节肺癌的手术 胸腔镜在肺癌手术中应用 机器人胸腔镜手术手术在小细胞肺癌治疗中的作用手术在小细胞肺癌治疗中的作用u小细胞肺癌约占新诊断肺癌的13%。u一直以来，大多学者认为外科手术治疗小细胞肺癌效果很差，而放化疗效果较好。u手术疗法是在1982年由退伍军人医院肿瘤外科学组提出的，他们研究发现T1N0肿瘤手术和化疗后5年生存率为60%。
7、u研究证实：手术治疗结合化学治疗小细胞肺癌效果好，并能控制局部复发，尤其是早期局限型小细胞肺癌患者。外科手术联合化学治疗外科手术联合化学治疗SCLC的治疗效果的治疗效果 20世纪末，Katner等报道了112例手术后化疗的小细胞肺癌患者，、a期患者的3年生存率分别为62%、50%、41%，尤其是期患者，5年生存率达到60%。Ichinose 等把-a 期患者分为手术+化疗组和单纯放化疗组，来比较手术和放疗的效果,结果显示手术组期患者的5 年生存率是67.7%,并且局部复发被完全控制,而a期的两组患者在生存率和局部复发率上没有统计学差异,因而认为I期患者适合手术,而a 期患者是否适合手术仍不清楚
8、。Brock等报道了82例患者,5年总生存率为42%,其中56例手术后接受铂剂化疗和非铂剂化疗的期患者5年生存率分别为86%和42%，并强调了手术在综合治疗中的作用。外科手术联合化学治疗外科手术联合化学治疗SCLC的治疗效果的治疗效果 已活检证实为T1N0M0肿瘤，为了进行辅助化疗和预防性头颅照射，可以在新辅助化疗后进行手术。手术也可作为缓解后再发或无应答病人的补救措施。Shepherd等的回顾性研究发现其5年生存率为23%。应慎重对待广泛期肺癌患者手术治疗。外科手术联合化学治疗外科手术联合化学治疗SCLC的治疗效果的治疗效果 总的来说，近些年外科手术治疗在小细胞肺癌中的作用已得到肯定，外科治
9、疗参与的综合治疗在小细胞肺癌早期，特别是、期效果好。外科治疗是以化疗为基础进行的，并于手术治疗前或后行放化疗。当前手术参与当前手术参与SCLC治疗的观点治疗的观点 期SCLC患者采取手术+辅助化疗（EP方案或 EC方案，4-6 个周期），-期SCLC患者不推荐手术治疗，强调序贯或同步化放疗。2015版中国原发性肺癌诊疗规范提出手术参与手术参与SCLC治疗尚需研究的问题治疗尚需研究的问题-a 期SCLC患者是否适合手术仍存在较大的争议。手术治疗主要目的是切除原发灶，防止复发,减轻瘤负荷，那么楔形手术是否更有利于患者，而不是目前依照非小细胞肺癌的方式行肺叶切除+纵隔淋巴结清扫。目前涉及此方面的研究
10、极少。原发性肺癌手术治疗原发性肺癌手术治疗 现状与进展现状与进展 主要内容：主要内容：肺癌手术治疗的发展 手术在局限性小细胞肺癌中的作用 局部晚期非小细胞肺癌的手术选择 肺小结节的手术 胸腔镜在肺癌手术中应用 机器人胸腔镜手术局部晚期非小细胞肺癌：外科在综合治疗中局部晚期非小细胞肺癌：外科在综合治疗中的作用的作用 局部晚期NSCLC是指肿瘤限于胸部而无临床或病理远处转移的a期和b期NSCLC。由于手术根治切除率低和术后远期效果差，过去多被视为外科禁忌。近30年来,随着外科技术的提高和多学科综合治疗的应用，可以通过扩大手术范围完全切除肿瘤，同时配合不同方式的多学科综合治疗，从而获得了改善生活质量
11、和延长生命的效果。手术作为多学科治疗中的一部分，在治愈这些病人中仍有举足轻重的作用。侵及上腔及T4以外科治疗为主的多学科综合治疗（晚期以外科治疗为主的多学科综合治疗（晚期NSCLC）对a期及部分b期NSCLS患者采用新辅助治疗是近年来肺癌外科治疗的最新进展；新辅助治疗包括术前给予化疗或放疗，可以控制和缩小局部病灶，有效地提高手术切除率和生存率。以外科治疗为主的多学科综合治疗（晚期以外科治疗为主的多学科综合治疗（晚期NSCLC）周清华等报道349例局部晚期NSCLC的扩大手术治疗结果。全组手术并发症发生率为15.2%,手术死亡率为0.6%。术后1、3、5年生存率分别为79.36%、59.93%、
12、33.14%,而单纯进行化疗或放疗效果极差，一般仅能成活3到6个月。Taylor 等将107 例临床a期的NSCLC患者分为两组，分别采用同时并用放+化疗(52例)和术前化疗+外科治疗(55例)，两组中位生存时间(27个月和31个月)和5年生存率(30.0%和33.0%)，差异均无统计学意义(P=0.007)。(手术技巧,标准)以外科治疗为主的多学科综合治疗（晚期以外科治疗为主的多学科综合治疗（晚期NSCLC）期NSCLC具有明显的异质性，得到了ACCP临床指南的确认。多数外科医生认为单个孤立的N2淋巴结转移，经评估可切除，应该制定一个包括化疗、手术切除，加或不加胸内放射治疗的诊疗计划。新辅助
13、化疗与单纯手术相比，能够提高生存率。以外科治疗为主的多学科综合治疗（晚期以外科治疗为主的多学科综合治疗（晚期NSCLC）Roth等发现单纯手术的5年生存率为15%，术前化疗后手术5年生存率为36%；Rosell等发现联合组总体生存率（3年生存率为15%）优于单纯手术组（3年生存率为0%）。两个研究中的作用是相似的，整体生存率大概能提高20%。手术组病人生存率的明显差异（0%对15%）可能与进入两组研究的N2病人差别有关。手术适应证是关键。目前尚无统一标准,多数是术者的实践积累总结及能力。局部晚期局部晚期NSCLC手术适应证手术适应证(1)病变局限于一侧肺内，无对侧胸腔及远处转移；(2)病变累及
14、肺动脉、气管、主支气管、隆凸、心包、肺静脉、上腔静脉，经术前影像学检查,考虑手术可能彻底切除者；(3)经术前影像学检查证实病变侧肺门尚未形成冰冻状态,有手术切除的可能；(4)患者心、肺功能可耐受手术；(5)术中肉眼未发现病变胸腔内播散，如合并胸腔积液经术前及术中细胞学检查未发现肿瘤细胞。局部晚期局部晚期NSCLC手术适应证手术适应证 或或;(1)肿瘤只侵及纵隔单个器官者；(2)淋巴结转移限于0和1者；(3)术前经新辅助治疗、组织学显示肿瘤有完全缓解、影像学显示肿瘤明显缩小者；(4)肿瘤可以完全切除者。手术治疗原则手术治疗原则(1)T3Nl期的 NSCLC患者，首选手术治疗，术后行辅助化疗。(2
15、)N2期NSCLC患者，影像学检查发现单组纵隔淋巴结肿大并且直径65%）；正电子发射计算机断层显像（PET）提示结节代谢增高或者其他功能影像提示强阳性；非手术的活检结果怀疑为恶性；患者需要进行明确诊断。手术切除既是诊断金标准也是根治恶性结节的治疗手段。小结节与GGO肺小结节手术方式肺小结节手术方式 Miller等对1cm肿瘤施行肺叶切除、亚肺叶切除（肺段切除和楔形切除）进行对比。尽管肺叶切除组有明显的生存优势，但在亚肺叶切除的亚组分析中，无论是生存率优势还是局部复发率控制优势，都没有发现存在统计学差异。Okada和El-Sherif等在大型回顾性研究中指出楔形切除后具有较高的局部复发的原因主要
16、是技术上的局限，包括切缘阳性切缘阳性、肺实肺实质内和肺门淋巴结的不完全切除质内和肺门淋巴结的不完全切除。小结节肺癌手术方式小结节肺癌手术方式 行亚肺叶肺段切除的肺癌一定要局限于肺段的解剖界限内，不能跨越肺段。治愈性的肺段切除术应该应用于位于肺外周三分之一的周围型非小细胞肺癌。因为中央型肺癌往往包含淋巴结转移，预后较差。肺叶楔形切除与解剖性肺段切除的肺叶楔形切除与解剖性肺段切除的比较比较 肺癌术后发生局部复发的首要原因包括肺叶内肿瘤残留、肺叶内淋巴结转移和切缘阳性。解剖性肺段切除较楔形切除更接近肿瘤手术切除要求，更好地解决了肿瘤局部复发的难题。对T1N0、肿瘤2cm的非小细胞肺癌，亚肺叶切除是一
17、种可以替代肺叶切除的术式。楔形切除与解剖性肺段切除的比较楔形切除与解剖性肺段切除的比较 与楔形切除相比，解剖性肺段切除具有的生存优势和较少的局部复发率主要有以下优点:严格按解剖面进行切除；切除范围足够大；肺实质内引流淋巴组织的切除。小结节肺癌手术切除范围小结节肺癌手术切除范围正在进行的研究正在进行的研究 美国国家癌症研究所（National Cancer Institute,NCI）组织的期多中心随机对照试验，研究亚肺叶切除和肺叶切除治疗周围型非小细胞肺癌（2cm）的临床试验;日本临床肿瘤组（Japan Clinical Oncology Group）和西日本肿瘤组（West Japan On
18、cology Group）联合研究，全日本71个研究组参与的期多中心随机对照研究亚肺叶切除和肺叶切除治疗周围型非小细胞肺癌的临床试验。最终试验结束，能够给出一个更为有科学信服力的小结节肺癌外科治疗的标准术式。定位穿刺钩持、引导楔切原发性肺癌手术治疗原发性肺癌手术治疗 现状与进展现状与进展 主要内容：主要内容：肺癌手术治疗的发展 手术在局限性小细胞肺癌中的作用 局部晚期非小细胞肺癌治疗的手术选择 小结节肺癌的手术 胸腔镜在肺癌手术中应用 机器人胸腔镜手术胸腔镜技术在肺癌手术中应用胸腔镜技术在肺癌手术中应用 胸腔镜（VATS）肺叶切除术已经被明确证实是安全和有效的，更多复杂的手术也已经开始用这种方
19、法进行。希望通过更广泛的对初级医生的培训，使VATS在将成为标准术式。电视胸腔镜手术电视胸腔镜手术(VATS)发展历史发展历史 1901年，Kelling就曾将这项操作运用于狗身上，但没有进一步用于人类。1910年，Jaobeaus就开始用胸腔镜松解肺结核病患者的胸腔粘连。1992年，Giancarlo Roviaro率先尝试，通过不撑开肋骨的小操作孔，利用胸腔镜成像系统，直视显示器，完成肺癌病人的肺叶切除，并取得成功。电视胸腔镜手术电视胸腔镜手术(VATS)发展历史发展历史 单孔胸腔镜技术最初由Rocco提出 现在的单切口手术是由多切口手术发展而来的。按标准程序经单切口行肺叶切除术，并分别结
20、扎血管和支气管同时切除纵膈淋巴结，完全通过可视化内镜进行。近二十年来电视辅助胸腔镜手术(VATS)已经使得现代胸外科手术发生了彻底变革，并且显著提高了患者的生存质量。meta分析表明，术后并发症、持续漏气、肺炎、房性心律失常、肾功能衰竭的发生率显著低于常规开胸手术，并且住院时间也明显缩短。腔镜手术及切口电视胸腔镜肺叶切除术电视胸腔镜肺叶切除术 适应症包括：肿瘤直径7cm，N0或N1，以及FEV1或DLCO30%。绝大多数的专家认为对早期NSCLC患者而言并不需要将VATS与开胸肺叶切除进行随机对照临床试验。多个大型研究显示：微创肺叶切除术与开胸切除术在肿瘤学效果上是相当的。但尚无显示VATS手
21、术方式能提高长期存活率或者获得更好的生存预后。食管癌胸+腹腔镜手术原发性肺癌手术治疗原发性肺癌手术治疗 现状与进展现状与进展 主要内容：主要内容：肺癌手术治疗的发展 手术在局限性小细胞肺癌中的作用 局部晚期非小细胞肺癌治疗的手术选择 小结节肺癌的手术 胸腔镜在肺癌手术中应用 机器人胸腔镜手术机器人胸腔镜肺切除术机器人胸腔镜肺切除术 机器人手术是VATS微创手术的扩展。伴随着机器人外科技术的革新，21世纪初期，机器人胸腔镜手术（robotic video-assisted thoracic surgery,RVATS）已成为一种可供选择的肺切除技术。机器人肺切除术有2种方式，包括完全机器人入路肺
22、叶切除术和机器人辅助切除术。声控机械手持镜达芬奇机器人手术系统手术场景机器人胸腔镜肺切除术的现状机器人胸腔镜肺切除术的现状 与传统的VATS手术相比，RVATS手术具有成像系统更优、操控性更佳、可放大微小移动和防止操作时抖动优势。同时由于有双操作台及模拟器，可以更好地应用于教学当中。手术机器人自身也存在的一些劣势，包括操作平台难以普及，以及购买、维护机器人和购买操作软件所带来的昂贵费用。行完全机器人入路手术时，术者无法触摸到肺组织，相对而言，机器人辅助切除术（类似于胸腔镜手术）允许术者触摸到肺脏的外1/3。目前对于这项技术争议在于缺乏更多的临床应用优势证据以及高昂的花费。机器人胸腔镜肺切除术的
23、现状机器人胸腔镜肺切除术的现状 来自Intuitive Surgical的数据显示，在过去的1年中，手术机器人使用量增长最快的领域就是胸外科。Cao等对机器人手术进行的系统评价发现在专门的医疗中心机器人手术是安全有效的。长期效果的文献资料有限的，期待进一步的研究。机器人胸腔镜肺切除术的现状机器人胸腔镜肺切除术的现状 RVATS手术学习曲线更加陡峭。经过早期学习阶段之后，手术时间以及中转开胸率等指标已经明显改善。Veronsi及另外2个中心的经验显示RVATS手术的学习曲线至少需要近20例手术方能达到平台期。Melfi指出RVATS手术的早期经验受限于缺乏技术规范，练习机会有限以及机器人手术器械
24、不完善。此外器械护士及麻醉师的专业性训练也非常重要。机器人胸腔镜肺切除术的未来机器人胸腔镜肺切除术的未来 现有的文献表明RVATS微创肺切除术是可行的，并可在专业的中心对高度选择的患者安全的实施该手术。与选择开胸手术相比，NSCLC的长期肿瘤学效果有待观察；与传统VATS手术相比，明显增高的围术期花费也极大的阻碍了其推广。原发性肺癌手术治疗的展望原发性肺癌手术治疗的展望 自Evarts Graham实施首例肺切除术以来肺癌的外科治疗有了很大的进展。术前、术中和术后治疗的进展已经彻底改变了肺癌的治疗方式，提高了治疗效果。肺癌综合治疗方面，术前新辅助化疗、肺癌根治性切除术后辅助治疗作用的进展和手术
25、的转变需要外科医生在多学科讨论中发挥更积极的作用。并能强烈提出手术治疗的好处。原发性肺癌手术治疗的展望原发性肺癌手术治疗的展望 LDCT筛查的广泛应用将使外科医生涉及小结节肺癌的评估和治疗，这迫使我们重新评估我们的研究方法和手术方案。亚肺叶切除、微创手术和IA期肺癌的早期干预及进展期手术治疗，将是胸外科的研究的新课题。肺癌手术技术方面，没有过时的术式，只有过时的适应症。目前国内的肺癌手术流派比较多，手术方式也多样化，但是原则和目的是相同的，那就是为了手术的更加安全，高效和精确。原发性肺癌手术治疗的展望原发性肺癌手术治疗的展望 胸外科的电视胸腔镜肺切除术的巨大潜力，将会因更先进的切割闭合装置，在胸腔内开合自如的机器手臂，甚至是无线胸腔镜，使微创技术成为肺切除的主要标准手术方式。清醒或不行气管插管的胸腔镜麻醉与单操作孔技术结合，由于没有了气管插管、机械通气，没有肌松剂，麻醉的副作用将会降到最低，使病人术后麻醉快速恢复，缩短住院时间。（快速康复医学）谢谢 谢！谢！
