1、1 肾小球疾病患者的护理 1.1 肾小球疾病概述 1.肾小球肾炎的发病机制 多数肾小球肾炎属于免疫介导性炎症疾病。（1）免疫反应。体液免疫通过在血循环中形成循环免疫复合物（CIC）和在肾局部形成原位免疫复合物（IC）两种方式而致病。（2）炎症反应。始发的免疫反应需经炎症介导系统引起的炎症反应，致肾小球损伤及临床症状。（3）非免疫非炎症损伤。如健存肾单位的高压力、高灌注及高滤过，大量蛋白尿及高脂血症，也成为病变持续、恶化的重要因素。2.原发性肾小球疾病的分型 根据临床表现和病理改变，原发性肾小球疾病可分为不同的类型。（1）临床分型。根据临床表现原发性肾小球疾病可分为急性肾小球肾炎、急进性肾小球肾
2、炎、慢性肾小球肾炎、隐匿性肾小球肾炎无症状性血尿和（或）蛋白尿、肾病综合征。（2）病理分型。根据世界卫生组织于1995年制定的分类标准，原发性肾小球疾病可分为轻微性肾小球病变、局灶生节段性病变、弥漫性肾小球肾炎、未分类的肾小球肾炎。其中，弥漫性肾小球肾炎又可分为膜性肾病、增生性肾炎、硬化性肾小球肾炎三类。1.2 慢性肾小球肾炎患者的护理 1.病因及发病机制（1）病因。多数慢性肾炎病因不明，但与细菌、病毒、原虫等的感染有关，大多数起病即属于慢性，仅少数是由急性肾炎发展而来。（2）发病机制。除免疫因素外，在导致病程慢性化过程中，非免疫非炎症因素占有重要作用。免疫复合物激活补体，引起组织损伤，也可通
3、过“旁路系统”激活补体；从而引起一系列的炎症反应，导致肾小球肾炎。非免疫介导的肾脏损害在慢性肾炎的发生发展中亦起重要作用，包括肾内动脉硬化、肾血流动力学代偿性改变、高血压对肾小球结构与功能的影响，以及肾小球系膜的超负荷状态引起的系膜区增殖和硬化。2.临床表现 慢性肾炎多起病缓慢、隐匿，部分患者因感染、劳累呈急性发作。（1）典型表现。蛋白尿、血尿、高血压和水肿为慢性肾炎的基本表现。患者早期可有乏力、纳差、腰部疼痛。水肿。多为眼睑水肿和（或）下肢凹陷性水肿，一般无体腔积液。高血压。慢性肾炎高血压多为持续性中等度血压增高，以舒张压增高明显，伴眼底视网膜动脉变细、迂曲和动静脉交叉压迫现象。蛋白尿。尿蛋
4、白定量在每日l3 g，是慢性肾炎必有的表现。血尿。慢性肾炎血尿为肾单位性血尿，也可见肉眼血尿。（2）特殊表现。患者可出现眼底出血、渗出，甚至视乳头水肿。3.辅助检查（1）尿液检查。尿蛋白（+），尿蛋白定量每日13 g，尿中有多形性红细胞（+）及颗粒管型等。（2）血液检查。肾功能不全者肾小球率过滤下降，血尿素氮（BUN）、血肌酐（SCR）增高。部分患者血脂升高，血浆白蛋白降低。（3）B超检查。B超检查可见双肾结构紊乱、缩小。（4）肾穿刺活体组织检查。肾穿刺活体组织检查可确定慢性肾炎的病理类型。4.治疗要点 慢性肾炎的治疗以防止或延缓肾功能进行性损害、改善或缓解临床症状及防治严重并发症为主，而不是
5、以消除蛋白尿、血尿为目的。（1）一般治疗。临床应避免加重肾损害的因素，如劳累、感染、妊娠。（2）药物治疗。目标为：将血压控制在130/80 mmHg以下。抗高血压药物。容量依赖性高血压患者可选用噻嗪类利尿剂。抗血小板解聚药。抗血小板解聚药可使用大剂量双嘧达莫、小剂量阿司匹林等。5.护理评估（1）健康史评估。护士应询问患者发病前13周有无感染史，尤其是皮肤和呼吸道感染及用药情况；有无感染、劳累等诱发因素。（2）身体状况评估。护士应评估患者蛋白尿、血尿、高血压及水肿的严重程度，观察患者是否有眼底出血、渗出或视乳头水肿。（3）社会心理评估。慢性肾炎病程较长，早期症状不明显，很多患者由于知识缺乏而忽略
6、治疗。随着病情发展、症状反复且肾功能逐渐受损，患者容易出现紧张、烦躁、悲观、沮丧情绪。（4）辅助检查结果：护士应了解患者的尿液检查、血液检查、B超检查及肾活体组织检查结果。1.3 肾病综合征患者的护理 肾病综合征（nephrotic syndrome，NS）是由各种肾脏疾病所致的临床综合征。肾病综合征表现为：大量蛋白尿（尿蛋白定量大于每日3.5 g），低蛋白血症（血浆白蛋白低于30 g/L），水肿，高脂血症。1.病因及发病机制 肾病综合征可分为原发性和继发性两类。原发性肾病综合征是指原发于肾脏本身的肾小球疾病，为免疫介导性炎症所致的肾损害。继发性肾病综合征是指继发于全身性或其他系统疾病的肾损害
7、，如系统性红斑狼疮、糖尿病、过敏性紫癜、肾淀粉样变性病等。2.临床表现（1）典型表现。肾病综合征患者可具有典型的症状和体征。大量蛋白尿。患者表现为大量选择性蛋白尿。低蛋白血症。肝代偿性合成血浆蛋白不足、胃肠黏膜水肿导致蛋白摄入不足、吸收不良等，加重低蛋白血症。水肿。最突出的体征，其发生与低蛋白血症和血浆胶体渗透压下降有关。高脂血症。肾病综合征高脂血症以高胆固醇血症最为常见。（2）并发症。感染。血栓、栓塞。肾静脉血栓最为常见。急性肾衰竭。4.治疗要点（1）利尿消肿。患者体重下降以每日0.51.0 kg为宜，不宜过快、过猛。（2）减少尿蛋白。临床可应用ACEI和血管紧张素受体拮抗剂，除有效控制血压
8、外，还能通过降低肾小球内压和直接影响肾小球基底膜对大分子的通透性，达到减少尿蛋白的作用。（3）抑制免疫与炎症反应。糖皮质激素。通过抑制免疫与炎症反应，抑制醛固酮和抗利尿激素分泌。细胞毒药物。常用药物为环磷酰胺（CTX）。环孢素。环孢素可选择性抑制辅助性T细胞及细胞毒效应T细胞。（4）防治并发症。感染。用激素治疗时，不必预防性使用抗生素，否则可能诱发真菌二重感染。一旦出现感染，应及时选用敏感、强效及无肾毒性的抗生素。血栓及栓塞。血液出现高凝状态时，给予患者抗凝剂，如肝素；辅以抗血小板药，如双嘧达莫；出现血栓或栓塞时，及早给予患者尿激酶或链激酶溶栓，配合应用抗凝药。急性肾衰竭。利尿无效且达到透析指
9、征时，应进行血液透析。（5）中医中药治疗。一般主张与激素及细胞毒药物联合使用，不但降尿蛋白，还能拮抗激素及细胞毒药物的不良反应，常用雷公藤等。5.护理评估（1）健康史评估。护士应询问患者有无与本病相关的病因。（2）身体状况评估。护士应评估患者精神状态、生命体征、尿量的改变，检查水肿的范围、程度、特点，以及有无胸闷、气促、腹胀等胸腔积液。（3）社会心理评估。首次确诊或经过一段时间治疗后尿蛋白仍未转阴时，患者可能会怀疑诊断及检查结果的准确性，对医护人员的解释持怀疑态度，容易产生焦虑、愤怒而又束手无策等心理反应。（4）辅助检查结果。护士应评估患者的尿液检查、血液检查、肾穿刺活体组织检查、B超检查等的
10、结果有无异常。6.护理诊断（1）体液过多，与低蛋白血症致血浆胶体渗透压下降等有关。（2）营养失调，低于机体需要量，与限制蛋白饮食、低蛋白血症等有关。（3）有感染的危险，与皮肤水肿、营养失调、应用糖皮质激素等药物有关。（4）潜在并发症主要包括急性肾衰竭、血栓形成等。7.护理目标（1）患者尿量正常，水肿逐渐消退。（2）患者能认识饮食对缓解病情的重要性；能正确执行饮食计划，合理选择饮食，食欲好转。（3）患者不发生感染，出现感染时能被及时发现和控制。（4）患者不发生并发症，发生并发症时能被及时发现。8.护理措施（1）一般护理。休息与活动。慢性肾炎患者。护士应保证患者有充分的休息和睡眠时间，适度活动。全
11、身严重水肿、胸腹腔积液的肾病综合征患者。护士应指导患者绝对卧床休息，取半坐卧位；可在床上做关节运动，防止关节僵硬及挛缩。饮食护理。慢性肾炎患者。护士应为患者提供足够热量、富含维生素、易消化的饮食，适当调整糖和脂类在饮食热量中的比例。（2）病情观察。护士应密切观察患者的生命体征、体重、腹围、出入液量，观察水肿情况，以及胸闷、气急、腹胀等胸、腹腔积液的征象；对应用糖皮质激素者，密切观察其有无咳嗽、咯痰、肺部湿啰音、尿路刺激征、皮肤破溃。护士应定期测量患者的血浆白蛋白、血红蛋白等，以了解机体的营养状态；监测患者的血脂及血液黏稠度，判断有无发生血栓、栓塞的危险。（3）预防感染。护士应保持病房环境清洁，
12、定时开窗通风，定期进行空气消毒，用消毒药水拖地板、湿擦桌椅等；尽量减少探视；保持患者皮肤清洁、干燥，避免皮肤受摩擦或损伤；指导和协助患者做口腔黏膜的清洁。（4）用药护理。利尿剂。护士应监测患者的电解质、酸碱平衡，注意为患者补钾。ACEI。护士应监测患者的电解质水平，防止发生高血钾症。血小板解聚药。护士应观察患者有无出血倾向，监测患者的血常规检查。环孢素。服药期间，护士应监测患者的血药浓度，观察其有无肝、肾毒性，高血压，高尿酸血症，高血钾，多毛及牙龈增生等不良反应。（5）心理护理。护士应主动与患者沟通，鼓励其说出内心的感受，对疑难问题耐心解答；随时向患者报告疾病的进展情况。（6）健康教育。护士应向患者及家属讲解本病的特点、常见并发症及预防方法；指导患者加强全身皮肤、口腔黏膜和会阴部护理。19
