1、肾性高血压肾性高血压患者药学监护患者药学监护PPTPPT制作人：孙飞龙制作人：孙飞龙汇报人：姜珊汇报人：姜珊2014.4.172014.4.1745.06%武晓春，等.中华医学杂志2007;87(38):2672-7肾性高血压肾性高血压高血压高血压与与肾脏肾脏关系非常密切，持久的高血压可关系非常密切，持久的高血压可作为病因直接造成肾脏损害；而肾脏疾病本身作为病因直接造成肾脏损害；而肾脏疾病本身也可以导致高血压，加剧肾功能的恶化，形成也可以导致高血压，加剧肾功能的恶化，形成恶性循环。这种由各种肾脏疾病引起的高血压恶性循环。这种由各种肾脏疾病引起的高血压称为肾性高血压。称为肾性高血压。狭义：狭义：
2、肾性高血压分两类肾性高血压分两类1 1、肾血管性高血压、肾血管性高血压：主要由一侧或双侧肾动脉主干或分：主要由一侧或双侧肾动脉主干或分支狭窄，阻塞造成引起肾实质缺血，激活肾素支狭窄，阻塞造成引起肾实质缺血，激活肾素-血管紧张血管紧张素素-醛固酮系统醛固酮系统(RAS)(RAS)而产生的继发性高血压。常见的原而产生的继发性高血压。常见的原因有大动脉炎、纤维肌性发育不良和肾动脉粥样硬化等。因有大动脉炎、纤维肌性发育不良和肾动脉粥样硬化等。2 2、肾实质性高血压、肾实质性高血压：主要是由一侧或两侧肾实质病变如：主要是由一侧或两侧肾实质病变如：各种急慢性肾小球肾炎、糖尿病肾病、狼疮肾炎、慢性各种急慢性
3、肾小球肾炎、糖尿病肾病、狼疮肾炎、慢性肾盂肾炎、多囊肾等肾实质性疾病引起。肾盂肾炎、多囊肾等肾实质性疾病引起。肾性高血压概述肾性高血压概述1 1、容量依赖性机制、容量依赖性机制：主要由肾脏排泄钠、水的能力减退，：主要由肾脏排泄钠、水的能力减退，出现水钠潴留，导致血容量增加，血压增高出现水钠潴留，导致血容量增加，血压增高。2 2、肾素依赖性机制：、肾素依赖性机制：肾实质病变引起的肾缺血可刺激肾肾实质病变引起的肾缺血可刺激肾小球旁细胞分泌大量肾素，通过肾素小球旁细胞分泌大量肾素，通过肾素-血管紧张素血管紧张素-醛固醛固酮系统酮系统(RAS)(RAS)使血管收缩、水钠潴留，血压升高。使血管收缩、水钠
4、潴留，血压升高。肾性高血压发病机制肾性高血压发病机制1 1、肾血管性高血压的治疗、肾血管性高血压的治疗 以外科手术为主，包括肾切除、肾血管重建，自体肾以外科手术为主，包括肾切除、肾血管重建，自体肾脏移植，以及近年进展较快的经皮腔内肾动脉成形术脏移植，以及近年进展较快的经皮腔内肾动脉成形术(PTRA)(PTRA)、肾动脉支架成形术肾动脉支架成形术(金属内支架金属内支架)等介入治疗。等介入治疗。药物治疗并非肾血管性高血压的首选方法，仅对不适药物治疗并非肾血管性高血压的首选方法，仅对不适宜或拒绝接受上述治疗者，才采用降压药物治疗。宜或拒绝接受上述治疗者，才采用降压药物治疗。药物首选药物首选的是钙通道
5、阻滞药，如非洛地平、硝苯地平等，能有效降低的是钙通道阻滞药，如非洛地平、硝苯地平等，能有效降低血压，较少引起肾功能损害。血压，较少引起肾功能损害。其次其次是是受体拮抗药，如倍他受体拮抗药，如倍他乐克乐克。肾性高血压的治疗肾性高血压的治疗ACEIACEI和和AngAng受体拮抗剂禁用于治疗受体拮抗剂禁用于治疗血管性高血压。因为肾动脉狭窄、肾血管性高血压。因为肾动脉狭窄、肾缺血时，缺血时，AngAng产生增多，收缩肾小球产生增多，收缩肾小球出球小动脉，维持肾小球滤过率出球小动脉，维持肾小球滤过率(GFR)(GFR)。当使用当使用ACEIACEI或或AngAng受体拮抗药后，受体拮抗药后，抑制抑制A
6、ngAng的形成和作用，导致的形成和作用，导致GFRGFR下下降，加重病情降，加重病情2 2、肾实质性高血压的治疗肾实质性高血压的治疗 （1 1）非药物治疗：包括提倡健康的生活方式，消除）非药物治疗：包括提倡健康的生活方式，消除不利于心理和身体健康的行为和习惯，达到减少高血压及其不利于心理和身体健康的行为和习惯，达到减少高血压及其他心血管疾病发生的危险。调整生活习惯、戒烟、节制饮酒、他心血管疾病发生的危险。调整生活习惯、戒烟、节制饮酒、正确对待环境压力、保持正常心态。对于终末期肾衰竭接受正确对待环境压力、保持正常心态。对于终末期肾衰竭接受透析的患者，首先要调整水、盐的摄入量，达到理想干体重。透
7、析的患者，首先要调整水、盐的摄入量，达到理想干体重。注意低钠、低脂。低钠不仅可有效控制钠、水潴留，并可增注意低钠、低脂。低钠不仅可有效控制钠、水潴留，并可增加加ACEIACEI及钙离子通道阻滞剂及钙离子通道阻滞剂(CCB)(CCB)的降压效果。的降压效果。肾性高血压的治疗肾性高血压的治疗2 2、肾实质性高血压的治疗肾实质性高血压的治疗 （2 2）药物治疗：以阻断肾素）药物治疗：以阻断肾素-血管紧张素系统血管紧张素系统(RAS)(RAS)为首选方法。目前临床上使用的阻断为首选方法。目前临床上使用的阻断RASRAS药物有两大类：药物有两大类：ACEIACEI和和AngAng受体拮抗药。受体拮抗药。
8、肾性高血压的治疗肾性高血压的治疗降压的同时有肾脏保护作用；降压的同时有肾脏保护作用；降压的同时无损害肾脏的不良反应；降压的同时无损害肾脏的不良反应；药物的主要排泄途径不经肾脏。药物的主要排泄途径不经肾脏。用药原则用药原则：常首选常首选长效降压药长效降压药 常需常需多种降压药多种降压药配伍应用配伍应用如果不能将血压降达目标值，即不如果不能将血压降达目标值，即不能有效保护靶器官能有效保护靶器官基本信息基本信息女女性性，4848岁。患者于岁。患者于4 4个月前无诱因出现头个月前无诱因出现头痛，头晕痛，头晕，当地医院诊断高血压，当地医院诊断高血压辅助检查辅助检查血红蛋白血红蛋白84g/L84g/L，红
9、细胞，红细胞2.942.941012/L1012/L，肌酐，肌酐347.6umol/L347.6umol/L，血尿素氮，血尿素氮11.7mmol/L11.7mmol/L；尿常规：；尿常规：蛋白蛋白2+2+，潜血，潜血3+3+；电解质正常。双肾；电解质正常。双肾B B超：双超：双肾缩小，皮髓分界不清肾缩小，皮髓分界不清查体查体血压血压160/98mmHg160/98mmHg，脉搏脉搏8282次次/分分，贫血貌，贫血貌，心肺腹查体无异常。双下肢轻度水肿心肺腹查体无异常。双下肢轻度水肿既往史既往史6 6年前体检曾发现有年前体检曾发现有“蛋白尿蛋白尿”，未作特殊，未作特殊处理。给予中药治疗及处理。给予
10、中药治疗及ACEIACEI控制血压控制血压，半月，半月后复查肾功能，肌酐升至后复查肾功能，肌酐升至359.1umol/L359.1umol/L，逐，逐渐出现乏力，食欲不振等症状渐出现乏力，食欲不振等症状初始药物初始药物低蛋白饮食（低蛋白饮食（0.6g/d0.6g/d）1.1.福辛普利钠福辛普利钠 5mg/5mg/次，次，1/d 1/d 2.2.硝苯地平控释片硝苯地平控释片 30mg/30mg/次，次，2/d2/d 3.3.阿罗洛尔阿罗洛尔12.5mg/12.5mg/次，次，2/d2/d 4.4.呋塞米呋塞米20mg/20mg/次，次，2/d2/d 诊断诊断1.1.慢性肾脏病（慢性肾脏病（CKD
11、CKD）4 4期；期；2.2.肾性贫血肾性贫血3.3.肾性高血压肾性高血压ACEI/ARBACEI/ARB 适应症：轻度肾功能不全 机理：扩张出入球小动脉、缓解“三高”状态、降尿蛋白 排泄途径：肝、肾：福辛普利、贝那普利 肾：依那普利、赖诺普利 不良反应：高血钾、血管神经性水肿、咳嗽 终末期肾病(ESRD)患者：如高血钾，中性粒细胞减少，过敏反应，慢性咳嗽，肾功能损害等。ACEI与EPO并用有可能影响EPO疗效，建议加大EPO剂量高跨膜压、高滤过、高灌注高跨膜压、高滤过、高灌注监测：监测：用药初期需每两周检测用药初期需每两周检测1 1次肾功能和电解质，次肾功能和电解质，血清肌酐水平上升血清肌酐
12、水平上升30%30%，继续，继续 在在30%30%50%50%，减少剂量，减少剂量 如如50%50%，停药，停药 应用指标：血清肌酐水平应用指标：血清肌酐水平 265 265 molmol/L/L点评：该患者血肌酐高于点评：该患者血肌酐高于265umol/L 265umol/L，可加重，可加重肾脏缺血，使肌酐进一步升高，不建议使用肾脏缺血，使肌酐进一步升高，不建议使用CCBCCB 扩张外周阻力血管而降压扩张外周阻力血管而降压 目前推荐使用长效或缓释型制剂，其短效目前推荐使用长效或缓释型制剂，其短效制剂可引起血压较大波动以及糖、脂代谢制剂可引起血压较大波动以及糖、脂代谢紊乱、蛋白尿加重，已不推荐
13、使用紊乱、蛋白尿加重，已不推荐使用 硝苯地平：扩张入球动脉，增加出球动脉硝苯地平：扩张入球动脉，增加出球动脉阻力，增加肾小球内压力阻力，增加肾小球内压力 氨氯地平：同时作用于入球、出球动脉，氨氯地平：同时作用于入球、出球动脉，对肾小球内压力影响小对肾小球内压力影响小CCBCCB 机制：、受体阻断剂具有抑制交感及扩张肾小球微血管 联合CCB：既显示有效的降压作用，又能有效缓解肾功能的进一步减退和心血管并发症的发生。排泄：由肝脏代谢并从胆道排泄，进入体内的药物大约只有2%以原型随尿液排出体外，因此特别适用于老年人或有潜在肾功能损害的患者。、受体阻断剂受体阻断剂 排钾利尿剂包括以呋塞米为代表的高效袢
14、利尿剂和以氢氯噻嗪为代表的中效噻嗪类利尿剂减轻容量负荷，氢氯噻嗪不作为首选(血清肌酐178 354 umol/L)；注意电解质紊乱、血清胆固醇增高等各种代谢异常 吲哚帕胺，具有利尿和钙拮抗作用，尤适用轻中度吲哚帕胺，具有利尿和钙拮抗作用，尤适用轻中度高血压。作用持久，降压平稳，且不引起糖、脂质高血压。作用持久，降压平稳，且不引起糖、脂质和尿酸代谢的紊乱和尿酸代谢的紊乱 螺内酯抑制醛固酮作螺内酯抑制醛固酮作用利尿亦降压，又可减轻醛固酮对心血管系统的损害，因其有保钾作用，肾功能不全患者慎用利尿剂利尿剂ARB+ACEIARB+ACEI？更全更全面阻断面阻断RASRAS系统系统肾性高血压肾性高血压联合
15、治疗策略的选择联合治疗策略的选择RASI+RASI+利尿剂利尿剂CCB+RASICCB+RASI？降压的基础上，更关降压的基础上，更关注直接影响肾脏病变注直接影响肾脏病变的中心动脉功能的中心动脉功能优化联合治疗策略的探讨优化联合治疗策略的探讨CCB 与RASI联合使用 目前常用的联合方案 单药均具有良好的降压效果 对于合并蛋白尿、心血管疾病、糖尿病等高风险人群具有特别的益处2008年研究的启示-ONTARGET研究ONgoing Telmisartan Alone and in combination with Ramipril Global Endpoint Trial(替米沙坦替米沙坦+雷
16、米普利雷米普利 vs 替米沙坦替米沙坦/雷米普利雷米普利)Lancet 2008,372:547-53结 论对于高血压风险患者来讲，对于高血压风险患者来讲，替米沙坦与雷米普利单用对主要肾脏后果的影响相似替米沙坦与雷米普利单用对主要肾脏后果的影响相似;替米沙坦替米沙坦+雷米普利比单药更大程度降低蛋白尿，雷米普利比单药更大程度降低蛋白尿，但加重了主要肾脏后果但加重了主要肾脏后果Lancet 2008,372:547-53专家观点：2009年2月 Franz H.Messerli目前的临床研究结果和安全数据打碎了双重目前的临床研究结果和安全数据打碎了双重RAASRAAS阻阻断对高血压，肾脏保护，和心
17、衰治疗的光环断对高血压，肾脏保护，和心衰治疗的光环ACEI+ARBACEI+ARB不应该再被应用于临床实践，除非有相反不应该再被应用于临床实践，除非有相反的证据出现的证据出现高血压高血压=外周血管收缩外周血管收缩CCBCCB外周血管舒张引起血压下降外周血管舒张引起血压下降醛固酮水平增高醛固酮水平增高AngAng增高增高血压下降刺激血压下降刺激压力感受器激压力感受器激活活RAASRAAS和和SNSSNSACEI/ARBACEI/ARB外周血管阻力降低外周血管阻力降低=联合用药有效降低血压联合用药有效降低血压抑制外周血管平滑肌收缩抑制外周血管平滑肌收缩 CCB CCB 与与RASIRASI联合作用
18、互补联合作用互补CCB+ACEICCB+ACEI的优化降压方案是能增加心血管获益的程度的优化降压方案是能增加心血管获益的程度 ACCOMPLISHACCOMPLISH研究研究 ：CCBCCB和和ACEIACEI降压机制具有协同性和互补性降压机制具有协同性和互补性 慢性肾衰的血压升高 血容量增加（80%-90%）-容量依赖性-限水、钠盐的摄入，配 合利尿剂 RAAS 系统活性增加（5%-10%）-肾素依赖性-ACEI/ARB 本例患者血肌酐265umol/L，仍使用福辛普利，需密切监护患者血钾及肌酐值/ACEI与EPO并用有可能影响EPO疗效，监测血常规 监护促红素-血压升高 监测易引起血压升高的其他因素：钙磷代谢、甲状旁腺激素等门诊随访门诊随访1 1月后，未月后，未发现肾功能急剧恶发现肾功能急剧恶化或高血钾，血压化或高血钾，血压良好、肾功稳定良好、肾功稳定病例分析病例分析 CKD病人的高血压是常见但又棘手的问题 应该认真分析每一个患者高血压的原因，根据病人的具体情况（特别是伴发的心血管疾病），合理选择用药 通过治疗使CKD患者的血压达标，减缓肾脏病的进展，减少心血管事件的发生，降低死亡率 总结总结THANK YOU!THANK YOU!
