1、一例肾透明细胞癌的药学监护董瑶漪带教药师：张潇、付曼曼肾细胞癌肾细胞癌RCCRCC 是起源于肾实质泌尿小管上皮系统的恶性是起源于肾实质泌尿小管上皮系统的恶性肿瘤，占肾脏肿瘤的肿瘤，占肾脏肿瘤的80%-90%80%-90%，不包括肾间，不包括肾间质以及肾盂上皮系统的各种肿瘤。质以及肾盂上皮系统的各种肿瘤。绝大部分为透明细胞癌，占肾癌的绝大部分为透明细胞癌，占肾癌的90%90%。疾病病因疾病病因遗传遗传吸烟吸烟肥胖肥胖职业职业饮酒饮酒高摄入乳制品、低摄入水果蔬菜高摄入乳制品、低摄入水果蔬菜糖尿病、肾功不全透析糖尿病、肾功不全透析3 3年以上年以上临床表现临床表现 无痛性、间歇性或全程血尿无痛性、间
2、歇性或全程血尿 腰、腹部疼痛腰、腹部疼痛 腰部包块腰部包块 全身症状：发热，食欲和体重下降，贫血，全身症状：发热，食欲和体重下降，贫血，恶病质恶病质 转移症状：肺和骨骼转移发生率较高转移症状：肺和骨骼转移发生率较高三联征三联征 分泌甲状旁腺激素、分泌甲状旁腺激素、1,25-1,25-（OHOH）2 2D D3 3、前列腺、前列腺素引起高血钙素引起高血钙 分泌胰岛素和胰高血糖素导致血糖异常分泌胰岛素和胰高血糖素导致血糖异常 分泌促红细胞生成素导致红细胞增多分泌促红细胞生成素导致红细胞增多 分泌绒毛促性腺激素引起性征异常分泌绒毛促性腺激素引起性征异常 库欣综合征库欣综合征内分泌紊乱症状：内分泌紊乱
3、症状：肾癌组织可分泌多种激素物质，肾癌组织可分泌多种激素物质，一起相应症状。一起相应症状。u治疗肾透明细胞癌的药物治疗肾透明细胞癌的药物治疗免疫治疗：免疫治疗：中、高剂量干扰素中、高剂量干扰素、白介素、白介素2 2（可与（可与分子靶向药物联合）分子靶向药物联合）分子靶向治疗药物：分子靶向治疗药物：索拉非尼、舒尼替尼（一线）索拉非尼、舒尼替尼（一线）贝伐珠单抗、哺乳动物雷帕霉素靶蛋白（贝伐珠单抗、哺乳动物雷帕霉素靶蛋白（mTORmTOR）抑制剂抑制剂化学治疗普遍抗拒化学治疗普遍抗拒：MDRMDR基因表达过量的基因表达过量的P170P170糖蛋糖蛋白白手术手术发热、疲乏、头痛、肌痛发热、疲乏、头痛
4、、肌痛胃肠道反应胃肠道反应肝肾功损害肝肾功损害自定义页（可选）（设计好之后可以删掉这个文本框哦）病例分析病例分析患者，男，患者，男，6464岁，于岁，于20132013年年0707月月1515日，因日，因“发现左肾占位发现左肾占位3 3月余月余”入院。入院。病例特点：患者于病例特点：患者于20132013年年4 4月月1313日泡温泉时，不慎撞伤右日泡温泉时，不慎撞伤右侧腰部，出现腰痛，遂于本溪市中心医院查腹部侧腰部，出现腰痛，遂于本溪市中心医院查腹部CTCT提示：提示：左肾体部窦后性肿块突出，直径约左肾体部窦后性肿块突出，直径约6cm6cm，不均匀增强，肾，不均匀增强，肾盂、肾盏受侵。盂、肾
5、盏受侵。病理诊断：（肾穿刺组织）小圆细胞恶性肿瘤，结合免疫病理诊断：（肾穿刺组织）小圆细胞恶性肿瘤，结合免疫组化染色结果，支持透明细胞性肾细胞癌。组化染色结果，支持透明细胞性肾细胞癌。综合入院检查，诊断明确为综合入院检查，诊断明确为左肾透明细胞癌，肺转移，肝左肾透明细胞癌，肺转移，肝转移，胸壁转移。转移，胸壁转移。口服索拉非尼分子靶向药物口服索拉非尼分子靶向药物3 3个月联合皮下注射白介素个月联合皮下注射白介素2 2。自定义页（可选）（设计好之后可以删掉这个文本框哦）索拉非尼索拉非尼-首个获准上市的多靶点靶向治首个获准上市的多靶点靶向治疗药物疗药物索拉非尼的分子机制：索拉非尼的分子机制：约约5
6、0%-70%50%-70%的肾细胞癌患者有的肾细胞癌患者有VHLVHL抑癌基因异常抑癌基因异常，VHLVHL基因基因失活会导致缺氧诱导因子水平升高，从而进一步导致血管失活会导致缺氧诱导因子水平升高，从而进一步导致血管内内皮生长因子（皮生长因子（VEGFVEGF）、血小板生长因子（）、血小板生长因子（PDGFPDGF）、转化）、转化生长因子生长因子（TGFTGF）和表皮生长因子（）和表皮生长因子（EGFEGF）等促血管生等促血管生成和促有丝分裂的细胞因子高表达。成和促有丝分裂的细胞因子高表达。这些生长因子与相应的受体结合后可导致这些生长因子与相应的受体结合后可导致细胞内侧的受体细胞内侧的受体酪氨
7、酸激酶和下游信号转到系统磷酸化酪氨酸激酶和下游信号转到系统磷酸化，进而激活，进而激活PBK/AKT/mTORPBK/AKT/mTOR和和Raf/MEK/ERKRaf/MEK/ERK通路中的激酶，产生促血管通路中的激酶，产生促血管增生、细胞增殖和迁移。增生、细胞增殖和迁移。自定义页（可选）（设计好之后可以删掉这个文本框哦）1 1、阻断、阻断Raf/MEK/ERKRaf/MEK/ERK信号传导途径直接抑信号传导途径直接抑制肿瘤生长制肿瘤生长2 2、阻断、阻断VEGFRVEGFR和和PDGFRPDGFR而阻断肿瘤新生血管而阻断肿瘤新生血管生成生成自定义页（可选）（设计好之后可以删掉这个文本框哦）索拉
8、非尼的血浆蛋白结合率为索拉非尼的血浆蛋白结合率为99.5%,99.5%,本品主要本品主要通过通过肝脏代谢酶肝脏代谢酶CYP3A4CYP3A4进行氧化代谢进行氧化代谢卡马西平、地塞米松、苯巴比妥、苯妥英、卡马西平、地塞米松、苯巴比妥、苯妥英、利福平、圣利福平、圣 约翰草约翰草(贯叶金丝桃贯叶金丝桃)等为等为肝药酶肝药酶诱导剂诱导剂,可加可加快索拉非尼的代谢快索拉非尼的代谢,从而降低索拉从而降低索拉非尼的血药浓度非尼的血药浓度对肝药酶抑制剂酮康唑对索拉非尼的代谢对肝药酶抑制剂酮康唑对索拉非尼的代谢的影响进行了研究的影响进行了研究,发现通过抑制发现通过抑制CYP3A4CYP3A4代谢代谢途径并不会显
9、著增加索拉非尼的血药浓度途径并不会显著增加索拉非尼的血药浓度,认认为索拉非尼与酮康唑或其他为索拉非尼与酮康唑或其他CYP3A4CYP3A4酶抑制剂合酶抑制剂合用用,可能是安全的。可能是安全的。自定义页（可选）（设计好之后可以删掉这个文本框哦）用法用量用法用量推荐剂量：推荐剂量：400mg 2/400mg 2/日日 饭前饭前1 1小时或饭后小时或饭后2 2小时，若无小时，若无不良反应应持续用药。不良反应应持续用药。当出现不可耐受的不良反应时可减少给药剂量当出现不可耐受的不良反应时可减少给药剂量 200mg 200mg 2/2/日日 进一步减量进一步减量400mg 1/400mg 1/隔日。隔日。
10、自定义页（可选）（设计好之后可以删掉这个文本框哦）手足综合征、皮疹、脱发、腹泻手足综合征、皮疹、脱发、腹泻脂肪酶和淀粉酶升高脂肪酶和淀粉酶升高高血压高血压出血出血与华法林合用会升高与华法林合用会升高INRINR值值伤口愈合并发症伤口愈合并发症心肌缺血和心肌梗死心肌缺血和心肌梗死胃肠道穿孔胃肠道穿孔肝损肝损常见不良反应常见不良反应局部用药、局部用药、暂停用药、剂量调整暂停用药、剂量调整监测血压监测血压应用降压药物应用降压药物自定义页（可选）（设计好之后可以删掉这个文本框哦）患者因口服索拉非尼手足出现硬茧伴疼痛较重，为患者因口服索拉非尼手足出现硬茧伴疼痛较重，为度度手足反应。并且患者在服用索拉非尼
11、过程出现发热。遂手足反应。并且患者在服用索拉非尼过程出现发热。遂将索拉非尼药量降至将索拉非尼药量降至 0.2g 2/0.2g 2/日，口服日，口服2 2月余。月余。此次入院复查肺此次入院复查肺CTCT提示：提示：1.1.肺多发转移瘤，伴肺多发转移瘤，伴右侧胸腔右侧胸腔积液积液；2 2、胸壁转移；、胸壁转移；3 3、膀胱改变。、膀胱改变。于特诊科行胸部超声示：双侧胸腔积液，遂行右侧超声于特诊科行胸部超声示：双侧胸腔积液，遂行右侧超声引导下穿刺置管并引流引导下穿刺置管并引流600ml600ml，胸水为血性，并行胸水，胸水为血性，并行胸水常规及脱落细胞学检查。常规及脱落细胞学检查。抽液后患者胸闷、呼
12、吸困难症抽液后患者胸闷、呼吸困难症状减轻，未有其他不适症状状减轻，未有其他不适症状。恶性胸腔积液 肿瘤性胸腔积液，大多数病例可以在胸腔积液中找到恶性细胞，如果胸腔积液伴纵隔或胸膜表面转移性结节，无论在胸腔积液中能否找到恶性细胞，均可以诊断恶性胸腔积液。肺癌、乳腺癌和淋巴瘤 肿瘤直接和间接产生胸腔积液 呼吸困难、胸痛、咳嗽 全身治疗：化疗敏感的肿瘤 胸管引流 胸膜硬化剂：四环素、滑石粉 抗肿瘤药物：博来霉素、丝裂霉素 生物制剂：短小棒状杆菌、济南假单胞菌、白介素2 胸腔内注入白介素-2抑制胸水产生，同时应用地塞米松磷酸钠及利多卡因防止疼痛、胸膜粘连及包裹形成。肾细胞癌靶向药物的不良反应 生物制剂白介素-2的不良反应 恶性胸腔积液的药物治疗Thanks!
