1、南东南东7 7护理查房护理查房了解胃大部切除术的术式及术后并发症了解胃大部切除术的术式及术后并发症学习慢性病贫血相关知识学习慢性病贫血相关知识掌握胃大部切除术术后的观察及护理要点掌握胃大部切除术术后的观察及护理要点讨论不足查房目的查房目的病例介绍8床，戴文其，男性，床，戴文其，男性，64岁，因岁，因“乏力一周余乏力一周余”于于2013-09-04收住入院，收住入院，10月月29日出院。日出院。入院诊断入院诊断 初步诊断初步诊断 虚劳 气血亏虚 贫血待查 补充诊断补充诊断 慢性病贫血2013-09-06 十二指肠球部溃疡，性质待定2013-09-12 慢性胃炎2013-09-12 修正诊断修正诊
2、断:十二指肠幽门管溃疡 肝硬化 2013-09-25 既往史既往史:7年前有“重症胰腺炎”病史 手术史手术史：2013-09-25在全麻下行“胃大部切除+毕二式胃空肠吻合、肝组织活检术”，术中及溃疡位于十二指肠球部后外侧壁延伸至幽门管，在胆总管下方，与后方组织致密粘连，肝脏组织质地硬，呈结节样增生。术中诊断：十二指肠幽门管溃疡，肝硬化。出院情况出院情况:(治愈)：患者一般情况尚可，精神欠佳，食纳欠佳，能进食流质，量少，大便尚可，夜寐欠安。辅助检查：辅助检查：凝血功能：活凝血功能：活化部分凝血活化部分凝血活酶时间酶时间(APTT)53.50 秒秒免疫八项：免疫八项：C反应蛋白反应蛋白 18.70
3、 mg/L胸腹胸腹CT:胃壁稍增厚，胃壁稍增厚，建议进胃镜检查示：建议进胃镜检查示：“幽门管十二指肠球部溃幽门管十二指肠球部溃疡（疡（3.0*2.0cm巨大深巨大深凹溃疡凹溃疡)，性质待定（，性质待定（CA？）；慢性胃炎伴？）；慢性胃炎伴胆汁返流胆汁返流”。在感染和组织损伤时血浆浓度快速，急剧升高的主要的急性期蛋白。活化部份凝血活酶时间，是内源凝血系统较敏感和最为常用的筛选试验。慢性病贫血慢性病贫血（Anemia of chronic Disease,ACD）定义定义 慢性病贫血（慢性病贫血（Anemia of chronic Anemia of chronic d diseaseisease
4、，ACDACD）是指继发于）是指继发于慢性感染、炎症和恶性肿瘤慢性感染、炎症和恶性肿瘤的一的一组轻组轻-中度贫血，表现为中度贫血，表现为红细胞寿命缩短红细胞寿命缩短、铁代谢铁代谢障碍障碍、炎症性细胞因子增多炎症性细胞因子增多导致红细胞生成素减导致红细胞生成素减少，及骨髓对贫血的代偿性增生反应抑制。少，及骨髓对贫血的代偿性增生反应抑制。ACD ACD发病率仅次于缺铁性贫血，是住院患者中最多发病率仅次于缺铁性贫血，是住院患者中最多见的一类贫血。见的一类贫血。ACD的治疗的治疗 基础病的治疗最关键。基础病的治疗最关键。贫血严重有症状者，特别是老年患者，可在 其它治疗无效的基础上适当输血。ACDACD
5、与与IDAIDA（缺铁性贫血）的鉴别（缺铁性贫血）的鉴别 IDA ACD 基础疾病基础疾病 营养不良、慢性失血营养不良、慢性失血 慢性感染慢性感染、炎症、肿瘤、炎症、肿瘤 血清铁血清铁 减减 低低 减减 低低 总铁结合力总铁结合力 增增 高高 减减 低低 转铁蛋白饱和度转铁蛋白饱和度 减减 低低 正常或减低正常或减低 血清铁蛋白血清铁蛋白 减减 低低 增增 加加 骨髓可染铁骨髓可染铁 减低或正常减低或正常 巨核细胞巨核细胞内铁增加内铁增加 铁粒铁粒幼细胞减少幼细胞减少 血血 沉沉 正正 常常 加加 快快 CRP CRP 正正 常常 增增 高高 同等贫血程度同等贫血程度 增增 加加 相对不足相对
6、不足 的的EPOEPO水平水平 FEP FEP 明显增加明显增加 增增 加（出现迟）加（出现迟）STfR STfR 增增 加加 减减 低低胃大部切除术胃大部切除术切除切除胃窦部胃窦部，消除胃，消除胃泌素引起的胃酸分泌泌素引起的胃酸分泌切除切除胃体大部胃体大部，使分，使分泌胃酸和胃蛋白酶的腺泌胃酸和胃蛋白酶的腺体减少；体减少；切除切除溃疡本身溃疡本身；切除了切除了溃疡好发部位溃疡好发部位。从而使出血、穿孔、癌从而使出血、穿孔、癌变和慢性溃疡得到治疗。变和慢性溃疡得到治疗。手术方式手术方式 Billroth Billroth 式吻合术式吻合术 Billroth II Billroth II 式吻合
7、术式吻合术 迷走神经切断术迷走神经切断术 迷走神经干切断术迷走神经干切断术 选择性胃迷走神经切断术选择性胃迷走神经切断术 高选择性胃迷走神经切断术高选择性胃迷走神经切断术 本病例采取 毕氏毕氏II 式式(Billroth II )优点优点切除范围大切除范围大吻合口张力低吻合口张力低复发率低复发率低缺点缺点生理改变大生理改变大胃肠道功能紊乱胃肠道功能紊乱多用于十二指肠溃疡多用于十二指肠溃疡辅助资料eps10健康史健康史01eps1002eps1003术前评估术前评估7 7年前有年前有“重症胰腺炎重症胰腺炎”病史病史身 体 状 况身 体 状 况贫血貌，结膜苍白患者中度贫血贫血貌，结膜苍白患者中度贫
8、血社会心理状况社会心理状况和对疾病认知和对疾病认知对疾病认知缺如，紧张焦虑，依赖心理强对疾病认知缺如，紧张焦虑，依赖心理强术 后 康术 后 康复 情 况复 情 况020101术中状术中状况况01术后心理术后心理认知状况认知状况03术后精神术后精神状态状态04术后评估术后评估手术过程顺利手术过程顺利，麻醉满意，麻醉满意，术中出血不多术中出血不多 尚可尚可烦躁，无家属陪同，烦躁，无家属陪同，术后曾自行拔除胃术后曾自行拔除胃管一次管一次答不对题，反应迟答不对题，反应迟钝，计算能力下降钝，计算能力下降术前护理术前护理指导患者按揉劳指导患者按揉劳宫、神门诸穴舒宫、神门诸穴舒缓术前焦虑。缓术前焦虑。呼吸道
9、护理，有呼吸道护理，有效深呼吸、咳嗽效深呼吸、咳嗽心理护理与术前宣教心理护理与术前宣教补充血浆或全血补充血浆或全血（输红悬（输红悬3u3u）做好饮食指导（做好饮食指导（普食）。普食）。饮食护理备皮、备血、疼痛备皮、备血、疼痛宣教及心肺功能检宣教及心肺功能检查等。查等。肥皂肥皂水灌肠、口服杜密水灌肠、口服杜密克克耳穴埋籽耳穴埋籽术前常规护理术前常规护理点击添加标题术后护理术后护理 全麻常规护理全麻常规护理 病情观察：病情观察：专人陪护，注意体温、脉搏、呼吸、血压的专人陪护，注意体温、脉搏、呼吸、血压的变化变化 用药护理：用药护理：输液、应用抗菌素预防感染输液、应用抗菌素预防感染 体位护理体位护理
10、：清醒后，清醒后，取取3030斜坡位斜坡位；腹部上腹带腹部上腹带 饮食护理饮食护理 心理护理心理护理 临证施护（贫血、高热、便秘等）临证施护（贫血、高热、便秘等）专科护理专科护理 1.1.引流管的护理（胃肠减压的护理）引流管的护理（胃肠减压的护理）2.2.术后并发症的观察与护理术后并发症的观察与护理胃肠减压的护理胃肠减压的护理 保持胃肠减压通畅及有效的负压吸引 观察引流液的量、性质、颜色 告知患者保留胃管的重要性，不可随意拔管 做好基础护理，防止胃管扭曲、阻塞或者滑脱 定期温热生理盐水（10-20ml）冲洗胃管，保持通畅。定期检测生化指标，观察有 无水电解质及酸碱平衡紊乱A AC CD DF
11、F术后并发症术后并发症B BE E患者术后患者术后10天后多次出现腹泻现象，天后多次出现腹泻现象，一日内解稀便一日内解稀便10次以上次以上吻合口瘘的观察与护理吻合口瘘的观察与护理 多发生在多发生在术后术后5 57 7天天，如在术后，如在术后1 12 2天内发生，则表示术天内发生，则表示术中根本没有缝合好，一般来说，大多由缝合不当，吻合口中根本没有缝合好，一般来说，大多由缝合不当，吻合口张力过大，局部组织水肿或低蛋白血症等原因所致组织愈张力过大，局部组织水肿或低蛋白血症等原因所致组织愈合不良。胃肠吻合口合不良。胃肠吻合口破裂常引起严重的腹膜炎。破裂常引起严重的腹膜炎。如发生较晚，局部已形成脓肿逐
12、渐向外穿破而发生胃肠吻如发生较晚，局部已形成脓肿逐渐向外穿破而发生胃肠吻合外瘘。合外瘘。如因吻合口破裂所致腹膜炎，须立即手术进行修补，多能如因吻合口破裂所致腹膜炎，须立即手术进行修补，多能成功。但术后一定保持可靠的胃肠减压，加强输血、输液成功。但术后一定保持可靠的胃肠减压，加强输血、输液等支持疗法。如吻合口破裂发生较晚，已局部形成脓肿或等支持疗法。如吻合口破裂发生较晚，已局部形成脓肿或瘘，除了引流外，也要胃肠减压和支持疗法，一般在数周瘘，除了引流外，也要胃肠减压和支持疗法，一般在数周。吻合口瘘吻合口瘘常能自行愈合常能自行愈合。若经久不愈者，则应考虑再次胃。若经久不愈者，则应考虑再次胃切除术切除
13、术临床表现临床表现：发热、腹腔内腹膜炎，胸腔内胸痛、胸闷，呼：发热、腹腔内腹膜炎，胸腔内胸痛、胸闷，呼吸困难，引流液体浑浊，量多。如果进食后可见食物残渣吸困难，引流液体浑浊，量多。如果进食后可见食物残渣。少见，发生在术后少见，发生在术后5 57 7天天吻合瘘破裂吻合瘘破裂 严重需立即手术治疗严重需立即手术治疗 发生较晚，形成局部脓肿或外瘘，发生较晚，形成局部脓肿或外瘘，行引流、胃肠减压及营养支持疗法行引流、胃肠减压及营养支持疗法若吻合瘘经久不愈，应手术治疗若吻合瘘经久不愈，应手术治疗高热护理高热护理点击添加标题辅助资料辅助资料 用药护理用药护理 遵医嘱予患者吲哚美辛栓0.1g塞肛，遵医嘱予以抗
14、生素治疗 生活护理生活护理 做好基础护理，开窗通风，保持环境整洁，嘱患者多饮温开水 对症护理对症护理 遵医嘱予以酒精擦浴 冰袋降温 此为本病人的此为本病人的已实施的护理已实施的护理措施还有哪些措施还有哪些护理措施可以护理措施可以补充呢？补充呢？饮饮 食食 护护 理理胃切除手术后，病人在13d内肠功能可逐渐恢复，当肠道通气后，已有排气者会有饥饿感，应按流食原则流食原则先给少量饮水，每次不超过30ml。如无不良反应，就可进食少量清流质饮食，如米汤、稀藕粉、蜂蜜水、面汤、青菜汤、蛋花汤、水果汁等，每次饮用100ml左右，每日餐次为78次，饮食应保证新鲜，温度适宜。病人进食后无明显恶心呕吐后，可进食优
15、质蛋白、高维生素、易消化食物，如稀饭、燕蛋羹等，一般一天进食5-6次左右。病人进半流质饮食23周后，如无不良反应，可改为软食，再经2周左右后，可进食普通饮食。但不宜进食生冷酸辣等刺激性和油腻之品、忌烟酒。在胃切除术 后的恢复期，要注意慢慢地少量多餐，最终恢复到正常人的饮食。出院健康教育出院健康教育 通过今天的查房，针对我科这位患者，我觉的我们最主要的不足是中医护理措施给予的太少，和患者的交流欠缺，针对患者神志一般应予以更多耐心沟通等。情景剧欣赏跌倒应急预案跌倒应急预案英文版英文版点击添加标题Props:Torch,stethoscope(Narrate:Patient Mrs Wang had
16、 laparoscopic cholecystectomy 2 days before.And one night,she went to toilet companied by her daughter.The alarm of the ward one rang.Nurse Chen ran to the toilet.)Nurse:What happened?Daughter:My mother fell down when she stood up after toilet.Nurse:Mrs Wang,what seems to be bothering you?Mrs Wang:M
17、aybe my left foot is twisted.Nurse:How about other parts of your body?Mrs Wang:Oh,Ive got a pain in my hand a bit.Nurse:What else?Mrs Wang:No.Nurse:Can you stand up with my help?Mrs Wang:I think its OK.Nurse:All right.Please wait a minute.I will call a doctor to see you.And Miss Wang,if your mother
18、has some problem,please call me.Daughter:OK.(In the doctor office.)Nurse:Doctor Zhang,Bed 2 Mrs Wang fell down.Please go to see her.Doctor Zhang:OK.Lets go to see her together.(Now Doctor Zhang and Nurse Li are coming.)Doctor Zhang:Mrs Wang,where are you feel uncomfortable?Mrs Wang:My left foot and
19、hand are uncomfortable.Doctor Zhang:OK,Ill examine your body.(Examine pupil and heartbeat)Doctor Zhang:Do you swirl or feel suppression in the chest?Mrs Wang:No.(Examine wrist joint)Doctor Zhang:Do you feel pain?Mrs Wang:No.Doctor Zhang:Your hand scraped.(Examine knee-joint)Doctor Zhang:This joint.M
20、rs Wang:No pain.(Examine ankle joint)Mrs Wang:Oh,its pain.Doctor Zhang:Mrs Wang,your ankle sprained and I will give you reduction of joint dislocation.You will feel pain,but just a little while.Mrs Zhang：Never mind,I can stand.Doctor Zhang:OK.I have done.Please move your foot,do you feel pain now?Mr
21、s Zhang:No,Im OK.Daughter:Thank you,Doctor Zhang.Doctor Zhang:Everything with your mother is OK.Dont worry.Doctor Zhang:Nurse Li,Mrs Wangs hand had mild scratch,please deal with it.Nurse Li:I know.Doctor Zhang:And you must observe her situation closely.If Mrs Wang feel uncomfortable or has some problems,please call me immediately.Nurse Li:All right.
