1、胰腺炎的营养治疗胰腺炎的营养治疗主讲人：马剡芳首都医科大学附属北京地坛医院专家简介专家简介 主任医师，首都医科大学附属北京地坛医院急诊科主任兼医务处处长 首都医科大学急诊医学系委员 中华中医药学会学会急诊分会常务委员 中国女医师协会急诊专业委员会，副主任委员，党建指导员 中国医学救援协会急救分会常务理事等。马剡芳马剡芳主任医师主任医师学习目标学习目标123对一般营养对一般营养 治疗有初步的了解。治疗有初步的了解。掌握胰腺炎相关基础知识。掌握胰腺炎相关基础知识。结合一般营养与胰腺炎知识，掌握胰腺炎的营养治疗结合一般营养与胰腺炎知识，掌握胰腺炎的营养治疗。010203目目录录04营养不良与补充方法
2、胰腺炎的概述与特点肠内与肠外营养临床营养支持三阶段营养不良营养不良01 认识营养不良 如何计算液体需要量 如何计算能量 如何选择能量物质 补充维生素和微量元素住院病人营养状况评定住院病人营养状况评定体重体重等级等级正常值正常值轻度营养不良轻度营养不良中度营养不良中度营养不良重度营养不良重度营养不良理想体重的理想体重的9080-9060-7960标准标准轻度营养不良轻度营养不良中度中度重度重度40G/L白蛋白白蛋白TCL28-35G/L1200-2000/MM321-27G/L800-1200/MM320G/L12小时。美国CDC推荐指南第二阶段：肠外营养第二阶段：肠外营养+肠内营养肠内营养 在
3、血尿淀粉酶基本降至正常水平、肠麻痹解除后开始。PN逐渐减量，EN量逐日增加。由于EN更符合生理和有利维护肠粘膜屏障功能、减少肠源性感染，故只要病情应根据个体差异尽早实施。肠道提供占总能量供给的20 即可。应选择对胰腺分泌刺激最小的空肠途径给予重症胰腺炎的营养治疗方案重症胰腺炎的营养治疗方案 尽可能通过空肠给予早期连续肠内营养肠内营养出现并发症或热卡不够时可补充PN 肠内营养无法实施时（如长时间肠麻痹），应予PN，同时给予少量含脂肪少的肠内营养制剂，再根据肠道的耐受性持续输入空肠营养（1020ml/h）肠内营养是解决肠外营养合并的感染与肝脏功能损害的有效手段。能量推荐2535kcal/kg/d，
4、蛋白质氨基酸1.21.5g/kg/d，碳水化合物46g/kg/d，脂肪1g/kg/d。实施肠内营养有实施肠内营养有两两个条件个条件 肠道功能必须完全或部份恢复，应有适量的消化液以完成消化功能。过早开始EN，其作用显而易见，但也与风险并存。在重症胰腺炎病人，早期均存在着不同程度的肠道运动功能障碍。容易出现营养液的潴留与返流，可能会出现呕吐与腹泻等症状。在重症胰腺炎的早期慎重实施肠内营养，后期积极实施肠内营养。肠内营养对胰腺分泌的作用肠内营养对胰腺分泌的作用 经口进食对胰酶分泌的刺激最大，通过头相和胃相刺激会增加胰腺外分泌。食物直接灌注入小肠对胰酶分泌的刺激最小。输入部位必须在Treitz韧带以远
5、。可避免刺激胰腺分泌增加。食物的理化性质对胰腺外分泌的影响食物的理化性质对胰腺外分泌的影响 混合的固液体食物所引起的胰腺分泌要比相近热量的液体食物引起的分泌要长，主要受限于胃肠道排空的速度。餐后胰腺分泌最大量的部位位于十二指肠的屈氏韧带处，其中神经通路的激活（主要是迷走胆反射）以及调节性多肽（主要是胆囊收缩素）的释放发挥重要的调节作用。肠内营养制剂的使用肠内营养制剂的使用 营养配方可用短肽或氨基酸的要素膳如百普素（或百普力）随着消化功能的逐渐恢复，再选择整蛋白型的肠内营养制剂 营养液浓度应由稀到浓；配方膳的浓度不宜过高。以减少腹胀、腹泻等副作用 使用动力泵匀速滴注，速率由4060ml/h开始，
6、以后增至80ml/h，待35天后可达100125ml/h，再逐渐增加浓度，直至达到能耐受并满足营养素需要的浓度、速率及容积第三阶段：肠内营养第三阶段：肠内营养 随着胃肠道对EN承受能力的提高，EN逐渐替代PN，直至TEN 以少量匀速开始，定时抽吸胃肠管，了解有无肠内营养液的潴留，防止返流 若患者不能耐受肠内营养而出现腹胀、腹泻者，应返回TPN影响胰腺分泌的饮食构成因素影响胰腺分泌的饮食构成因素 高脂肪饮食刺激胰酶分泌 高碳水化合物饮食时胰酶的分泌是最少的，但仍高于禁食时的基础状态 食物中的蛋白质、氨基酸、脂肪可以促进CCK的释放，CCK可以引起胰岛素、胰脂肪酶产生的增加肠内营养的种类和选择肠内
7、营养的种类和选择 临床肠内营养支持的各种产品其营养成分主要包括平衡的各种蛋白质、氨基酸、糖类、脂肪类、维生素、矿物质、膳食纤维等 将肠内制剂分类，可分为1.非要素膳2.要素膳3.组件膳4.特殊疾病应用膳食恢复期的膳食营养恢复期的膳食营养 给予不含脂肪的纯碳水化合物流食。缓解后改为无脂肪（或极低脂肪）的半流食 脂肪的摄入量可从严格限制（20克/日）过渡到中度限制脂肪膳食（40克/日），病情好转能耐受时可轻度限制脂肪。也可用中链甘油三酯取代部分长链甘油三酯恢复期的膳食营养恢复期的膳食营养 烹调方法上多采用蒸、煮、烩、炖等用油少的烹调方法。应保持维生素供应充足 忌用引发胃液及胰液分泌的食物，如肉汤、
8、鸡汤、鱼汤、牛奶、蛋黄等 避免粗糙、干硬、胀气及刺激性食物或调味品。少量多餐，禁饮酒关于营养支持的争论关于营养支持的争论 对包含有谷氨酰氨、精氨酸、-3多不饱和脂肪酸的免疫营养配方在SAP患者的应用，其疗效尚有待进一步观察和研究 微生态制剂是当前的研究课题。肠内营养使用的时机肠内营养使用的时机 当患者由于各种原因导致无法或不愿正常进食，有营养不良或有营养不良风险的患者经口方式提供营养素不足时应给予肠内营养支持 营养评定方法：BMI（正常值18.5BMI25），主观全面评定（SGA），微型营养评估（MNA），营养不良风险筛查（NRS2002）NRS2002针对营养状况受损情况，疾病严重程度和年龄进行评分，NRS评分3为患者具有营养风险，需要制定个体化营养计划，给予营养支持肠内营养的禁忌症肠内营养的禁忌症 1.持续和难以控制的恶心、呕吐 2.真性麻痹性肠梗阻 3.严重腹腔内感染小结小结05小结小结 胰腺炎患者营养支持治疗很重要 轻症胰腺炎患者不必严格禁食 重症胰腺炎合并多脏器功能损伤患者需分阶段，肠内和肠外营养相结合，并注意肝肾功能恢复期内环境的调整。感谢聆听感谢聆听好医生医学教育中心
